兒科加強(qiáng)醫(yī)療病房全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能不全綜合征的臨床分析

1、    兒科加強(qiáng)醫(yī)療病房全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能不全綜合征的臨床分析湯定華張宇鳴張國(guó)琴黃綺薇張育才戎群芳 【摘要】目的應(yīng)用新概念全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能不全綜合征(MODS)認(rèn)識(shí)多器官功能衰竭(MOF)。方法回顧性總結(jié)分析1995年1月1997年12月我院兒科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房收治的危重患兒， 根據(jù)Hayden修訂的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)和全國(guó)小兒急診學(xué)組擬定的MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分析。結(jié)果全組304例患兒，符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)252例，占82.9%.原發(fā)病有感染性疾病和非感染性疾病。在SIRS和MODS病程發(fā)展過程中部分患兒出現(xiàn)一過性肝、腎、

2、胃腸道和腦等器官功能受損的表現(xiàn)，最終進(jìn)展為MODS共65例， 占25.8%。MODS的病死率為43.1%(28/65)。發(fā)生MODS的高危因素為入院危重評(píng)分< 75分，明顯高代謝反應(yīng)和合并C反應(yīng)蛋白，而與年齡無(wú)明顯關(guān)系。結(jié)論SIRS和MODS是小兒加強(qiáng)醫(yī)療病房中常見病癥，病死率較高。SIRS和急診學(xué)組制定的MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單實(shí)用，但應(yīng)根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)倡議將MOF更名為MODS。SIRS和MODS進(jìn)展至器官功能衰竭前存在器官功能受損的表現(xiàn)，應(yīng)予高度重視并早期干預(yù)。 【關(guān)鍵詞】膿毒癥綜合征多器官功能衰竭兒童加強(qiáng)醫(yī)療病房，兒科 Clinical analysis of syste

3、mic inflammatory response syndrome and multiple organ dysfunction syndrome in PICUTang Dinghua ,Zhang Yuming, Zhang Guoqin, et al. Shanghai Children"s Hospital, Shanghai 200040 【Abstract】ObjectiveTo recognize multiple organ failure (MOF) with new concept of systemic inflammatory response syndro

4、me and multiple organ dysfunction syndrome (SIRS/MODS).MethodsAccording to the criteria of SIRS by Hayden and MOF by Chinese Pediatric Emergency Association, 304 cases in PICU were studied from Jan, 1995 to Dec, 1997.ResultsTwo hundred and fifty-two cases (82.9%) were diagnosed as SIRS. The underlyi

5、ng diseases were infectious or noninfectious diseases. During the course of SIRS, some patients had organs impairment and 25.8%(65/252) of SIRS patients developed MODS. The mortality rate of MODS was 43.1%. The risk factors of MODS included the score, proposed by a critical scoring system proposed b

6、y Chinese Pediatric Emergency Association, below 75, obvious hypermetabolic reaction and CPR.The development of MODS was not related to the age of cases.ConclusionSIRS/MODS is common in PICU and its mortality is high. The diagnostic criteria of SIRS and MOF are simple and practical. But the authors

7、recommend the term of MOF should be changed to MODS. Organs impairment often exists before MODS develops and thus early intervention should be taken in such cases. 【Key words】Sepsis syndromeIntensive core units, pediatricMultiple organ failureChild 全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，S

8、IRS)和多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是危重病患兒搶救中常見而且復(fù)雜的病癥，可導(dǎo)致進(jìn)行性器官功能衰竭，其高的病死率是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中重要的研究課題。 本研究回顧性總結(jié)分析了本院兒科加強(qiáng)醫(yī)療病房(PICU)1995年1月1997年12月期間危重患兒SIRS和MODS患病率及其轉(zhuǎn)歸情況。 資料和方法 一、對(duì)象 1995年1月1997年12月本院PICU中的住院患兒共304例。 二、SIRS和MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)13 1.SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn) ：(1) 體溫>38或< 36；(2)心率&g

9、t;正常年齡組2 s；(3)呼吸>正常年齡組2 s；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，< 4×109/L，或桿狀核細(xì)胞>0.10。 2.MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)急救學(xué)組1995年5月擬定的多器官功能衰竭(MOF)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 三、危重病評(píng)分 全組患兒以入院時(shí)臨床資料按全國(guó)小兒急診學(xué)組擬定的危重患兒評(píng)分法判定患兒疾病的危重程度3。 四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將SIRS患兒分為MODS和非MODS組，對(duì)MODS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)。 結(jié)果 304例危重患兒，符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)者共252例，占82.9%，其中男16

10、4例，女88例。原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病106例，嚴(yán)重?cái)⊙Y37例，中樞感染32例，心血管系統(tǒng)疾病22例，胃腸道疾病18例，傳染病7例，腫瘤6例，癲癇持續(xù)狀態(tài)5例，外科疾病5例，其他14例。這些患兒中需要機(jī)械通氣65例次，發(fā)生休克28例次，C反應(yīng)蛋白12例次。 在SIRS病例中符合2項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)者102例，3項(xiàng)85例，4項(xiàng)65例。臨床表現(xiàn)主要為體溫升高176例次，體溫下降23例次，心率增快208例次，呼吸增快168例次，白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常144例次(其中128例次為增高)。 本組252例SIRS患兒中發(fā)生MODS 65例，占25.8%。在SIRS和MODS的病程進(jìn)展中，首先出現(xiàn)功能不全的器官為肺功能不全

11、，有40例，占61.5%，其中發(fā)展為成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)者有4例。在65例MODS病例中存在腎功能異常者39例，最終發(fā)展為腎功能不全11例。24例存在意識(shí)改變，其中診斷為腦功能不全22例。29例存在不同程度的應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，符合胃腸道功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)21例。肝功能異常22例，而進(jìn)展為肝功能不全4例。 本組SIRS患兒器官功能不全發(fā)生的頻度依次為肺，心血管，腦，胃腸道，腎，血液和肝臟，其相關(guān)病死率的高低依次為肝，腦，血液，腎，心血管，肺和胃腸道(表1)。本組MODS的病死率為43.1%。表2顯示SIRS病例中不全的器官數(shù)目與其相關(guān)病死率的關(guān)系。功能不全的器官越多，病死率越高。

12、表3顯示MODS的危險(xiǎn)因素，MODS組患兒的危重評(píng)分明顯低于非MODS組（P< 0.001）。年齡對(duì)MODS的發(fā)生無(wú)明顯影響。SIRS的4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合的項(xiàng)目越多，發(fā)生MODS的可能性越大(P< 0.05)。存在CPR者發(fā)生MODS明顯增高（P< 0.001）。 表1 SIRS病例中器官功能不全發(fā)生頻度和相關(guān)病死率 功能不全器官 例次 死亡例數(shù) 病死率(%) 肺 95 22 23.2 心血管 68 23 33.8 腦 22 16 72.3 胃腸道 21 4 19.1 腎 11 5 45.5 血液 7 4 71.4 肝 4 3 75.0 表2SIRS病例中功能不全器官數(shù)與相關(guān)病死

13、率 功能不全 器官個(gè)數(shù) 例數(shù) 死亡例數(shù) 病死率(%) 1 61 1 1.6 2 41 9 22.0 3 13 9 69.2 4 9 8 88.9 5 2 2 100.0 表3MODS和非MODS病例的危險(xiǎn)因素比較(±s) 危險(xiǎn)因素 病例數(shù) MODS (n=65) 非MODS (n=187) t(2)值 P值 危重評(píng)分 252 72±10 84±78 11.3 < 0.001 年齡(歲) < 1 144 38 104 3 44 8 36 7 38 10 28 1.93 >0.05 >7 28 9 19 SIRS 2項(xiàng) 102 20 82 3項(xiàng)

14、 85 22 63 5.14 < 0.05 4項(xiàng) 65 23 42 CPR 12 10 2 18.75 < 0.001 討論 MOF這一名詞于70年代提出，沿用至今，是指機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等損害后，同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能衰竭。隨著對(duì)MOF本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，近年來一些學(xué)者認(rèn)為，MOF實(shí)質(zhì)上包含了器官功能尚存在和已喪失兩種狀態(tài)，但衰竭一詞含義僅反映病癥的終結(jié)，而MODS更能表達(dá)器官功能的動(dòng)態(tài)、連續(xù)和進(jìn)展性的變化，以及器官間相互影響的關(guān)系4，5。1991年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP和SCCM）倡議，將MOF更名為MODS，目的是糾正以往過于強(qiáng)調(diào)器官

15、功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)，而著重于認(rèn)識(shí)器官功能衰竭的發(fā)展過程，以及衰竭的早期診斷和治療。ACCP和SCCM4又提出SIRS這一新的綜合征，并定出臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(成人)。SIRS是指機(jī)體對(duì)嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷和缺血等所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。如在嚴(yán)重感染時(shí)細(xì)菌的毒素激活吞噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞毒素，最早釋放的介質(zhì)如腫瘤壞死因子(TNF)、IL1等激活粒細(xì)胞使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板粘附，進(jìn)一步釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等形成的瀑布樣連鎖反應(yīng)，引起組織細(xì)胞損害，導(dǎo)致MODS?？傊甋IRS或MODS是機(jī)體在嚴(yán)重的損傷后，由失控的炎癥反應(yīng)所致的"介質(zhì)病"， 具有自我破壞的特征，整個(gè)過程一旦啟動(dòng)

16、，則出現(xiàn)一系列病理改變，可導(dǎo)致器官功能衰竭，最終引起死亡。 根據(jù)Hayden1提出的小兒SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。回顧性總結(jié)了我院PICU收治的304例危重病例。SIRS占很高的百分率，占全組82.9%(252/304)。在252例SIRS的患兒中，發(fā)展為多器官功能不全者占25.8%(65/252)，發(fā)生單器官功能不全占24.2(61/252)。SIRS和MODS的原發(fā)病多種多樣，有感染性疾病，亦有非感染性疾病，在65例MODS中有腦、腎、胃腸道和肝等功能受損，而且MODS患兒在整個(gè)病程中還可能有其他器官功能的受損表現(xiàn)，例如肝腎功能異常，胃腸道應(yīng)激性潰瘍或出血，以及不同程度的意識(shí)障礙。表明SIRS和

17、MODS臨床演變無(wú)明顯界限，一過性器官功能的異常可能是MODS的早期征象，應(yīng)引起臨床上高度重視。 有關(guān)成人的文獻(xiàn)報(bào)道肺往往是SIRS和MODS過程中最早累及和起關(guān)鍵作用的器官，急性肺損傷(ALI)和ARDS的發(fā)生可導(dǎo)致頑固性低氧血癥，進(jìn)一步序貫地引起或加速其他器官功能的衰竭5，6。近年來有人認(rèn)為，胃腸道可能是SIRS和MODS的病原庫(kù)，是為炎癥反應(yīng)提供能量的源泉5。由于嚴(yán)重感染，低氧血癥以及大量使用廣譜抗生素，長(zhǎng)期禁食，胃腸道應(yīng)激性潰瘍出血等因素使腸道屏障改變，腸免疫功能抑制，腸內(nèi)細(xì)菌移位，使細(xì)菌毒素和炎癥介質(zhì)不斷進(jìn)入血液和淋巴造成第二次打擊，啟動(dòng)和加速M(fèi)ODS的發(fā)展。本組MODS患兒中最早出

18、現(xiàn)肺功能不全者占61.5%， 存在胃腸道功能不全占MODS的三分之一(21/65)，因此進(jìn)一步對(duì)ALI和ARDS，以及胃腸道功能不全的病理生理的研究，有助于加深對(duì)SIRS和MODS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。 SIRS或MODS的預(yù)后取決于損傷的嚴(yán)重性和功能不全受累的器官數(shù)。本組MODS病死率為43.1%，病死率隨累及器官的數(shù)目增多而升高。4個(gè)或以上器官功能衰竭者病死率分別為88.9和100，和全國(guó)14省市兒科ICU現(xiàn)狀調(diào)查中有關(guān)MOF調(diào)查分析情況相比較，后者M(jìn)OF的病死率10.7%62.7%，各ICU間差距大，其原因可能和當(dāng)時(shí)無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)7。從本組患兒發(fā)生MODS的危險(xiǎn)因素分析中看到入院時(shí)危重評(píng)分

19、< 75分，病程中存在CPR，以及SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)具有的項(xiàng)目越多，發(fā)生MODS的可能越大。表明病情危重，機(jī)體明顯高代謝反應(yīng)，再灌注損害，均易促使MODS的發(fā)生和發(fā)展，而年齡無(wú)明顯影響。SIRS和MODS治療原則應(yīng)是提高氧輸送，改變氧輸送與氧消耗之間的病理性供需依賴關(guān)系，改善組織缺氧；控制原發(fā)病包括對(duì)感染的控制；實(shí)施代謝營(yíng)養(yǎng)支持，采用腸外營(yíng)養(yǎng)，早期給予腸道膳食；同時(shí)需防治醫(yī)源性疾病。 綜上所述，SIRS和MODS是PICU中常見病癥，病死率較高。SIRS 和急診學(xué)組制定的MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單實(shí)用，但是應(yīng)根據(jù)ACCP和SCCM的建議將MOF更名為MODS。SIRS或MODS進(jìn)展至器官功能衰竭前存在器官功能受損的表現(xiàn)，應(yīng)予高度重視 并早期干預(yù)。 作者單位：200040 上海市兒童醫(yī)院 參考文獻(xiàn) 1Hayden WR. Sepsis terminology in pediatrics. J Pediatr, 1994,124:657-658. 2Martinot A, Leclerc F, Cremer S, et al. Sepsis in neonates and children: definitions, epidemiology, and outcome. Pediatr Emergency Care, 1997, 13:277-