腦出血及其并發(fā)癥的內(nèi)科治療

1、腦出血及其并發(fā)癥的內(nèi)科治療2006-02-08 08:23:32 北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張微微腦出血最常見病因是高血壓動脈硬化。腦出血的危險性往往隨病人血壓上升和病程增長（包括年齡的增長）而增加。一般認為,單純的血壓升高或者單純的腦血管病變都不足以引起血管破裂。高血壓動脈硬化性腦出血系指在高血壓和腦動脈病變的基礎(chǔ)上,血壓進一步驟升所致的腦出血。腦出血臨床表現(xiàn)和病理過程取決于出血部位和出血量多少。多數(shù)病人動態(tài)下突然發(fā)病, 起病急驟, 常伴頭痛、嘔吐, 這是因顱內(nèi)壓驟然升高所致。病情在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)達到高峰, 嚴重者出現(xiàn)意識喪失, 存在生命危險。因此, 內(nèi)科治療的關(guān)鍵在于減輕顱內(nèi)壓、腦水腫及控

2、制血壓，同時正確處理窒息、消化道出血、肺部感染以及心臟癥狀等并發(fā)癥。本文討論了腦出血的急性期治療，著重于并發(fā)癥的處理措施。腦出血急性期指發(fā)病的34周。搶救腦出血的三大原則是管理血壓、管理腦壓、處理合并癥?；颊呓^對臥床，避免情緒緊張，保持安靜，注意頭部抬高1520度?；杳曰颊呷“雮?cè)臥位，頭部偏向一側(cè)，給予間斷吸氧，保持呼吸道通暢，隨時觀察生命體征，并預防發(fā)生嘔吐后誤吸等，嚴格按昏迷患者處理常規(guī)進行處置。 1 管理血壓腦出血的病變部位多在腦實質(zhì)內(nèi)的穿支小動脈（豆紋、豆丘）。由于長期的高血壓使腦內(nèi)小動脈擴張，形成微動脈瘤或小動脈管壁的纖維樣壞死，所以當血壓急驟升高時易引起小動脈破裂而出血。長期高血壓

3、致小動脈內(nèi)膜受損、脂質(zhì)沉積、平滑肌層變性壞死，在壓力和血流急驟變化時，一處小動脈出血可引起嚴重的血管反應(yīng)出現(xiàn)周圍多處出血融合，形成血腫或出血的散在分布。應(yīng)將血壓控制在180/100mmHg以下，不應(yīng)太低,否則會造成供血不足后腦損傷等不可挽回的后果。最常見的出血部位是內(nèi)囊, 患者表現(xiàn)昏迷、嗜睡或清醒，除血壓明顯升高外，出現(xiàn)典型的三偏癥狀（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。出血量大并破入腦室者昏迷加深，出現(xiàn)腦水腫、腦疝，病情危重，預后極差。2 管理腦壓腦水腫是腦出血的主要并發(fā)癥，也是致命因素之一。脫水治療一般不少于15天。對于出血量大于5070ml、年齡70歲以下的患者，手術(shù)清除血腫或局部鉆孔抽吸治療也

4、是積極可行的措施。立體定向引流一般在3天后注射尿激酶。3 處理并發(fā)癥腦出血后由于植物神經(jīng)中樞受損，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂，可導致肺部感染、消化道出血和水電解質(zhì)紊亂等多種臨床并發(fā)癥，加之患者多數(shù)有高血壓及糖尿病、冠心病等慢性病史，從而極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。我們在臨床上經(jīng)常遇到的腦出血并發(fā)癥及其處理原則如下：3.1發(fā)熱腦出血患者可出現(xiàn)發(fā)熱，主要有以下四種情況：（1）感染性發(fā)熱：主要由肺部感染引起。伴有意識障礙、吞咽困難、言語障礙以及異常咳嗽的患者，嘔吐或口腔分泌物堵塞氣管可發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎。此外，肺部感染還可源于機械輔助呼吸措施不當導致的醫(yī)源性感染，使用腎上腺皮質(zhì)激素導致的二

5、重感染以及長時間住院引發(fā)的交叉感染等。防治呼吸道感染的主要措施如下：患者白天盡可能抬高床頭30度，進食時則為90度。鼓勵患者經(jīng)?？人耘c深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識障礙者應(yīng)取側(cè)臥位并將口角放低，或取仰臥位，以利咽部分泌物的排出。對昏迷嘔吐患者，嘔吐后應(yīng)將口腔內(nèi)異物用床邊吸引器吸干凈，以防吸入氣管。為防止鼻飼飲食返流，鼻飼速度不應(yīng)過快，并須注意溫度適宜，鼻飼前先充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30度持續(xù)2小時，短時間內(nèi)盡量不吸痰，以防引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液返流時，可適當減少每日鼻飼量，嚴重者暫勿進食。拔管時要注入少量氣體，以免管頭食物在抽出時落入氣管。加強呼吸道護理，意識障礙不能進食者必須加強口腔護

6、理，每23小時翻身拍背一次。更應(yīng)重視吸痰問題，并發(fā)肺炎患者痰多如果不能徹底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到滿意控制。嚴重的肺部感染造成體溫高、痰黏稠不易咳出，并且意識障礙在短時間內(nèi)不能恢復，經(jīng)藥物治療無效或有窒息者，可考慮氣管切開，以利排痰、氣管內(nèi)給藥和減少經(jīng)咽部吸痰所造成的黏膜損傷。積極治療腦出血，控制腦水腫，爭取早期恢復意識，以利肺部感染早期控制。如已有肺部感染，則必須應(yīng)用大量廣譜抗生素治療。腦出血并發(fā)呼吸道感染多為醫(yī)院內(nèi)病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見（50%60%），如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等，葡萄球菌約占10%，肺炎球菌較少見(5%)。對革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗用藥為：

7、氨基糖苷類+半合成青霉素(廣譜)或頭孢菌素類;依克沙+羧氨芐青霉素；丁胺卡那霉素+頭孢菌素類抗生素。腦出血后泌尿道感染的發(fā)病率僅次于呼吸道感染，感染細菌多為寄居于皮膚黏膜的革蘭陰性桿菌。長期留置導尿（1周以上）者應(yīng)注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。為減少泌尿道感染應(yīng)盡量避免導尿，如確需導尿時應(yīng)嚴格消毒，并采用消毒封閉引流系統(tǒng)。無癥狀的菌尿癥一般不必治療，以免引起耐藥菌寄殖。有癥狀者可依據(jù)分離的病原菌和藥敏試驗選用抗生素，多數(shù)菌尿癥在導尿管拔除或加用抗生素后消除。一般泌尿道感染可選用氨基糖苷類+氨芐青霉素或第三代頭孢類菌素+氨芐青霉素。（2）中樞熱：系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致，常見于嚴重的

8、腦出血破入腦室、原發(fā)性腦室出血、腦干出血或重型腦干梗塞。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，體溫多在39以上，患者無汗，軀干皮溫高而肢端發(fā)涼，不伴寒戰(zhàn)，沒有與體溫改變相應(yīng)的心率改變，用解熱藥無效。退熱的處理以物理降溫為主，包括酒精擦浴、溫水擦浴、冰墊冰帽降溫和冰水灌腸等。體質(zhì)虛弱的老年患者，使用解熱藥需慎重，防止虛脫。條件許可又有適應(yīng)證時，可選用亞低溫療法。有報道，中樞性高熱與腦內(nèi)多巴胺受體功能失調(diào)有關(guān)，故使用該受體的激動劑溴隱亭可能有效。（3）脫水熱：系由于脫水過度，水分補充不足，導致血液濃縮，顱內(nèi)體溫調(diào)節(jié)中樞受累而引起的發(fā)熱。此外，脫水過度還可導致患者因體液不足致排痰困難，也增加了脫水熱的發(fā)生。對于治療

9、過程中患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚干燥、尿量減少而紅細胞壓積增大，應(yīng)考慮到脫水熱的可能。處理方法首先應(yīng)調(diào)整脫水劑量，其次也可進行物理降溫。（4）吸收熱：主要見于出血性腦卒中，以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，系血液吸收過程中，紅細胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱，常見于發(fā)病后的第12周內(nèi)，以低至中度熱居多，不伴有感染中毒征象和下丘腦受損癥狀，處理可采用物理降溫。3.2呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥腦出血后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥除呼吸道感染外，還有神經(jīng)源性肺水腫（NPE）。NPE是由于下丘腦受損而引起大量的交感神經(jīng)物質(zhì)釋放，周圍血管收縮導致血壓升高，血液從高阻力的周圍循環(huán)轉(zhuǎn)移到阻力低下的肺循環(huán)，結(jié)果使肺動脈內(nèi)液體靜壓升高而損害

10、毛細血管，液體滲出到肺泡內(nèi)。近年的研究表明，NPE主要是由于血氧過低引起。NPE發(fā)生率與腦出血的病情密切相關(guān)，出血量大、病情重者NPE發(fā)生率高。NPE多呈暴發(fā)性發(fā)病，如不及時治療多數(shù)在24小時內(nèi)死亡，應(yīng)及早給予高濃度吸氧。近年推薦應(yīng)用的硝苯地平1020mg舌下含化，可迅速降低周圍和肺動脈壓力，對NPE有良好效果。多巴酚丁胺治療可提高心肌收縮力，同時也能加快心臟的血流，往往是NPE治療的首選藥物。3.3 消化系統(tǒng)并發(fā)癥主要是上消化道出血，它是腦出血嚴重并發(fā)癥之一，特別多見于腦干出血，常與腦卒中的嚴重程度相關(guān)，即病情越嚴重，消化道出血發(fā)生率越高。合并消化道出血的患者預后較差，病死率可達半數(shù)以上。引

11、起消化道出血的病變包括潰瘍、黏膜出血性糜爛、出血性胃炎、慢性潰瘍急性發(fā)作等。消化道出血的發(fā)生時間以腦出血后第12周居多。上消化道出血防治的重點是保護胃黏膜，降低和中和胃酸，使胃pH控制在4以上和積極治療腦出血。具體措施如下：（1） 糾正供氧不足：改善機體的氧供，首先要保證呼吸道的通暢與肺的交換功能。在危重的腦出血患者應(yīng)注意氧的供給。（2）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：上消化道出血雖是胃局部的表現(xiàn)，但它是全身反應(yīng)中的一部分，內(nèi)穩(wěn)態(tài)對它有著直接或間接的影響。應(yīng)維持合適、有效的血容量，但水過多將引起心、肺的損害。動脈的pH值也將引起胃黏膜pH值的改變，酸血癥能增加胃黏膜的酸度。因此，維持水、電解質(zhì)與酸堿

12、平衡紊亂也是上消化道出血的預防措施之一。（3） 及早給予營養(yǎng)支持: 胃黏膜需要能量以再生、分泌黏液保護黏膜。腸內(nèi)營養(yǎng)具有促進胃腸道恢復、刺激內(nèi)臟與肝循環(huán)、改善黏膜血流、預防黏膜內(nèi)酸中毒與滲透障礙等作用。腦出血病人，可及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，在2448小時內(nèi)應(yīng)用配方飲食，從25ml/h逐漸增至100ml/h，并增加谷胱甘肽、維生素E與胡蘿卜素等抗氧化劑，飲食纖維可改善結(jié)腸黏膜的營養(yǎng)以預防腸源性感染，每日的需要量應(yīng)在10g以上。在不能口服時，腸外營養(yǎng)中增加谷氨酰胺也將有利于胃黏膜的生長，并為胃黏膜提供必需的能量。（4） 止血劑：可使用安絡(luò)血、立止血等藥，也可用冰水100200ml加去甲腎上腺素48mg胃

13、內(nèi)灌注。（5） 手術(shù)：上述止血措施無效時，應(yīng)及早行內(nèi)窺鏡檢查，試行鏡下止血，或外科手術(shù)治療。此外，需嚴密觀察病情，了解嘔吐物和大便情況，注意神志變化和肢體皮溫色澤；監(jiān)測血壓和脈搏，定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血球壓積等；做好胃管的護理，每次注藥或進食前應(yīng)回抽胃液肉眼觀察，必要時行潛血檢查。 （未完待續(xù)）測 試：1. 搶救腦出血的原則是：A. 管理血壓；B. 管理腦壓；C. 處理合并癥；D. 以上都是。2. 腦出血并發(fā)呼吸道感染多為醫(yī)院內(nèi)病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見，對革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗用藥錯誤的是：A. 氨基糖苷類+半合成青霉素（廣譜）或頭孢菌素類；B. 依克沙+羧氨芐青霉素；C.

14、氨基糖苷類+氨芐青霉素；D. 丁胺卡那霉素+頭孢菌素類抗生素。3. 對腦出血患者發(fā)熱的描述錯誤的是：A. 感染性發(fā)熱主要由肺部感染引起；B. 中樞熱系丘腦上部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致；C. 脫水熱是由于脫水過度，水分補充不足，導致血液濃縮，顱內(nèi)體溫調(diào)節(jié)中樞受累而引起；D. 吸收熱主要見于出血性腦卒中，以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，系血液吸收過程中，紅細胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱。4. NPE為腦出血后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)用硝苯地平舌下含化對NPE有良好效果。近年來推薦的使用劑量為：A. 510 mg；B. 1015 mg；C. 1020 mg；D. 1520 mg。5. 腦出血的消化系統(tǒng)并發(fā)癥主要

15、是：A. 上消化道出血；B. 下消化道出血；C. 上消化道出血和下消化道出血；D. 以上均正確。3.4心血管并發(fā)癥（1）心律失常：包括心房顫動、室性或室上性心動過速、室性早搏、心室顫動等。腦出血患者的室性異位心律占24%60%。心律失常發(fā)生后將影響心臟功能，降低心排出量，損害腦灌注。由于心律失常所引起的猝死約占腦出血相關(guān)死亡的5%，因此，對所有住院的腦出血患者應(yīng)給予連續(xù)心電監(jiān)護。治療主要是抗心律失常，如合并有瓣膜疾病或室壁瘤，可考慮手術(shù)換瓣或切除室壁瘤。腦出血并發(fā)的心律失常多為一過性，隨著血腫的吸收和抗心律失常治療，可于短期內(nèi)消失。（2）高血壓: 腦出血患者80%以上有高血壓病史，入院時有血壓

16、升高者達84%。血壓升高與一過性兒茶酚胺增高有關(guān)，但10天以內(nèi)血壓會自動下降。維持腦灌注壓的平均動脈壓水平在60150mmHg，未經(jīng)治療的高血壓患者自動調(diào)節(jié)的下限明顯高于正常人。腦出血發(fā)生后，腦血流的自動調(diào)節(jié)能力明顯受損，使其對血壓波動較敏感，降壓過度或不及都會對腦組織產(chǎn)生不良影響，甚至加重腦出血，故降壓治療指征應(yīng)嚴格掌握。腦出血患者的血壓升高屬于反應(yīng)性，原則上應(yīng)不予降壓。有腦水腫的患者應(yīng)避免用血管擴張劑如鈣拮抗劑、硝普鈉等降壓，以免加重腦水腫。3.5神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（1）癲癇：癲癇是腦出血常見的并發(fā)癥，出血性卒中的癲癇發(fā)生率高于缺血性卒中。癲癇可加重神經(jīng)功能障礙和增加死亡率，應(yīng)盡早控制。首次發(fā)

17、作者應(yīng)給予治療1個月。頻繁抽搐或時間較久者，應(yīng)按癲癇長期服藥治療，并注意尋找引起癲癇的病灶，必要時行手術(shù)治療。頂葉出血者早期抽搐發(fā)生率高，在發(fā)病前幾天應(yīng)預防性應(yīng)用抗癲癇治療。有人提出，對單次發(fā)作者暫不給藥治療，如發(fā)作頻繁或處于持續(xù)狀態(tài)者，才給予抗癲癇治療。大部分患者只需一種藥物，可選擇苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸鈉等，必要時可聯(lián)合用藥。（2）血管性癡呆：血管性癡呆是腦出血的嚴重并發(fā)癥，能使患者喪失工作能力和生活能力，尚無特效的治療方法，因此預防腦出血的發(fā)生十分關(guān)鍵。目前對血管性癡呆的治療多采用綜合性方法，臨床上常用兼有腦血管擴張、腦代謝活化、改善腦血流和有抗精神作用的腦循環(huán)改善劑如肉桂嗪、己酮可

18、可堿等進行治療。上述藥物可與抗自由基藥物維生素E和維生素C、增加血氧藥物都可喜及增智藥物二氫麥角堿等聯(lián)合應(yīng)用。此外，心理治療、加強護理及康復訓練是必不可少的。（3）頭痛：腦出血患者頭痛多由高血壓和顱內(nèi)高壓引起，可以適當降壓并積極處理顱內(nèi)高壓。3.6內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥（1）高滲性昏迷: 不論是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，嚴重患者可出現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高，這是由于腦損害導致血皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和生長激素等明顯升高，它們的釋放量與腦卒中損壞程度直接相關(guān)。這些調(diào)節(jié)激素含量的升高，誘發(fā)了糖的異生，降低了糖原的利用。對于原有糖耐量降低或已有糖尿病的患者，其血糖進一步升高。當血糖33.3mmolL，血漿滲透壓35

19、0mmolL時，即可出現(xiàn)高滲性昏迷。早期患者表現(xiàn)為情感淡漠、反應(yīng)遲鈍，漸進嗜睡，最后進入昏迷狀態(tài)，尿酮體可陽性。血糖和血漿滲透壓與意識障礙程度呈正相關(guān)。血糖越高，腦卒中的死亡機會越大。高滲性昏迷的防治包括：適當補液，避免入量過多或過少，遵循“量出為入”的原則，定期監(jiān)測血漿滲透壓。應(yīng)檢測血糖，不能用檢測尿糖代替，這是由于：尿糖檢查無法發(fā)現(xiàn)低血糖；患者年齡大，腎臟可能有損害，腎糖不能準確反應(yīng)血糖水平；尿糖用（+）表示，缺乏具體數(shù)值而不夠準確。選用普通胰島素控制血糖，不用中效、長效胰島素，不用口服降糖藥?？扇颓捌は伦⑸?，亦可按1116的比例將胰島素加入葡萄糖溶液中靜點，或以靜脈泵持續(xù)泵入。胰島素的

20、量根據(jù)血糖水平而定，應(yīng)將血糖控制在6.729.0mmol/L，防止發(fā)生低血糖反應(yīng)。（2）抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADHS): SIADHS是腦卒中的另一個重要的內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥，近年來日益受到重視，大約有10的腦卒中患者可發(fā)生，尤易見于下丘腦損害的患者。SIADHS可以原發(fā)，也可繼發(fā)于腦卒中以外的其他疾病，如腫瘤、肝硬化等。SIADHS的突出特征是低鈉血癥伴低血漿滲透壓，即血鈉<120 mmolL，滲透壓<275mmolL。對于大多數(shù)患者，SIADHS是一種良性的水電解質(zhì)紊亂，輕癥情況下，患者可無不適應(yīng)反應(yīng)，只有嚴重時才會引起惡心、嘔吐、肌無力、肌痙攣、譫妄、癲癇乃至死亡。S

21、IADHS需與其他原因引起的低鈉血癥，如高血糖、高脂血癥引起的假性低鈉血癥等鑒別。SIADHS的治療主要是使用高滲鹽水和速尿。（3）應(yīng)用七葉皂苷鈉進行腦保護可減少內(nèi)分泌并發(fā)癥：腦出血后應(yīng)用甘露醇、激素等治療雖能明顯控制水腫，但反跳現(xiàn)象及激素引起的內(nèi)分泌并發(fā)癥是一個很難解決的問題。經(jīng)多年臨床驗證七葉皂苷鈉（麥通納撓每煽朔鮮霾蛔悖薪蝦玫哪員；饔謾*七葉皂苷鈉是從祖國傳統(tǒng)中藥娑羅果的成熟果實中提取的三萜皂苷的鈉鹽，具有類糖皮質(zhì)激素抗?jié)B出，消腫脹，對抗炎性介質(zhì)的作用，它能恢復毛細血管的正常通透性，改善微循環(huán)，廣泛用于各種原因引起的腦水腫。應(yīng)用MRI觀察七葉皂苷鈉治療大鼠腦出血后腦水腫，發(fā)現(xiàn)腦水腫的吸收

22、比對照組明顯加快；作者對七葉皂苷鈉在大鼠腦出血作用的實驗研究發(fā)現(xiàn)，用藥組腦含水量各時相點均顯著低于對照組（P0.05），尤以3天時差異明顯。此外將七葉皂苷鈉與糖皮質(zhì)激素對血糖和胰島素的影響進行對比發(fā)現(xiàn)，七葉皂苷鈉在促進糖皮質(zhì)激素大量分泌的同時對血糖水平影響并不大，因此我們可以利用其類激素的保護作用而不必擔心出現(xiàn)激素對內(nèi)分泌系統(tǒng)的副作用。3.7泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（1）急性腎功能衰竭：腦出血患者多合并有慢性高血壓病史。長期高血壓的作用，不僅使腦血管功能發(fā)生障礙，而且也可引起腎臟小動脈硬化，使其功能在一定程度上逐漸受損。在腦卒中急性期，如果頻繁使用脫水劑，可以造成血容量不足，易使腎臟進一步缺血以及腎血管

23、收縮而導致腎臟功能障礙。尚有一些抗感染藥物具有腎毒性，應(yīng)用時可直接損害腎功能。這些因素的共同作用，容易導致急性腎功能衰竭。有時急性腎功能損害是一過性的，隨著血容量的補足和腎毒性藥物的撤換，腎功能可逐漸恢復正常；但若處理不及時，急性腎損害則難以逆轉(zhuǎn)，可引起一系列病理生理紊亂，如水鈉潴留誘發(fā)急性心功能衰竭、嚴重高鉀血癥和代謝性酸中毒等，使臨床治療更加棘手，直接危及生命。急性腎功能衰竭的防治重點是強調(diào)預防為主，首先防止脫水過度，注意補足血容量；其次是慎用或禁用對腎臟有毒性的藥物。此外還需加強營養(yǎng)供給，及時糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。少尿期患者尿量減少，可試用利尿合劑，嚴格控制液體入量。多尿期應(yīng)特別注

24、意水及電解質(zhì)平衡，適當增加蛋白質(zhì)攝入量，積極防治感染。當一般處理不能控制病情時，則需進行各種透析療法。血液透析是治療急性腎功能衰竭最有效的手段，凡有透析指征的患者需依據(jù)病情定期進行透析，直到腎功能恢復。（2）尿失禁：腦出血患者常出現(xiàn)尿失禁，臨床上分為高張力性膀胱尿失禁、低張力性膀胱尿失禁、正常張力性膀胱尿失禁。對尿失禁者可行短期、間隔導尿。間歇或長期尿潴留有引起輸尿管積水或腎盂積水的危險，可留置導尿，但時間不應(yīng)超過2周。持續(xù)導尿尿道感染的機會增大，間歇導尿泌尿道感染的可能性減少，但由于刺激尿道，間歇導尿間隔時間應(yīng)不少于6小時。3.8電解質(zhì)紊亂腦出血患者常易合并電解質(zhì)紊亂，其原因包括：不恰當?shù)难a

25、液或禁食；脫水劑及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用；病變本身累及下丘腦，使抗利尿激素(ADH)等分泌異常。臨床上需依據(jù)不同的情況，進行及時地處理，否則電解質(zhì)紊亂可使心、腦、腎等器官功能受損，病情進一步加重，嚴重者可造成死亡。除了前述的SIADHS引起的低鈉血癥，臨床常見的幾種電解質(zhì)紊亂及其處理如下：（1）高鈉血癥: 多與水分攝入不足或失水過多有關(guān)，常見于腦卒中合并腎功能不全、高熱及氣管切開術(shù)后的患者。早期出現(xiàn)口渴尿少，常面色潮紅，易發(fā)生脫水熱，嚴重的表現(xiàn)為幻覺、躁狂、譫妄等。處理上可予5葡萄糖或溫開水口服，有酸中毒可酌情補堿。（2）低鉀血癥: 因脫水劑的使用導致鉀排出過多或者大量胰島素及葡萄糖靜滴，使血清

26、鉀進一步降低。臨床上可出現(xiàn)心律失常、腸麻痹、全身性肌無力、嗜睡直至昏迷。處理主要是及時補鉀，對于禁食患者除補充每日生理需要量外，還需額外補足因應(yīng)用脫水劑所丟失的鉀。一般地，每使用甘露醇250ml，需補鉀1g。（3）高鉀血癥: 主要見于腎功能不全伴少尿的腦卒中患者，臨床上最突出的表現(xiàn)是對心肌的毒性作用，輕則心率緩慢，重至心臟驟停。處理上可予限鉀飲食，合并使用胰島素和葡萄糖，利用鈣劑拮抗，必要時行透析療法。3.9長期臥床和癱瘓的并發(fā)癥（1）深靜脈血栓形成: 深靜脈血栓形成是腦卒中常見的周圍血管并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達60，最常見于癱瘓的下肢，且在腦卒中的第1周內(nèi)即可發(fā)生。大多數(shù)深靜脈血栓形成者無明顯癥狀，病史和體格檢查缺乏特異性。靜脈造影證實，有典型臨床體征的深靜脈血栓形成尚不足半數(shù)。臨床診斷需依靠非損傷性的檢查手段，常采用多普勒超聲波檢測，結(jié)果陽性即可確診，但有