中心靜脈導管護理

中心靜脈導管護理第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日目錄一、PICC相關知識介紹二、PICC的維護三、常見問題的處理四、PICC維護流程第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日前

言

PICC置管以其成功率高、較傳統(tǒng)中心靜脈置管術并發(fā)癥的發(fā)生率低、且操作簡單、留置時間長等優(yōu)點而逐漸被臨床應用。然而，置管成功只是萬里長征邁出的第一步，導管能否充分發(fā)揮其效用，則主要依靠護士以及患者共同精心的維護。因此，護士在病人教育及PICC的維護中起著極為的重要作用。第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日概念PICC：指經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導管，通常由肘前臂的大靜脈置入，導管的尖端到達上腔靜脈的中下1/3處。常用的三種PICC：前端開口式PICC三向瓣膜式PICC耐高壓注射式PICC第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日PICC適應癥缺乏血管通道的傾向五天以上的靜脈治療刺激性藥物，如化療高滲性或粘稠性液體，如TPN需反復輸血或血制品，或反復采血輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日PICC禁忌癥插管途徑有感染源缺乏外周靜脈通道

--不能確認靜脈既往史--在預定插管部位有放射治療史，靜脈血栓形成史，外傷史，或血管外科手術史,乳腺癌根治術后患側，上腔靜脈壓迫綜合癥嚴重出血性疾病順應性差

—相對禁忌癥第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日

血管

長度 管徑

------------------------------

上腔靜脈 7cm 20mm

無名靜脈 2.5cm 19mm

鎖骨下靜脈 6cm 19mm

腋靜脈 13cm 16mm

貴要靜脈 24cm 8mm

頭靜脈 38cm 6mm

肘正中靜脈 6cm 6mm與置入PICC有關的重要血管第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈 8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800ml/min無名靜脈 19mm 800ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500ml/min第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日目標-PICC零感染正確的手部衛(wèi)生嚴格的無菌技術專業(yè)的護理人員第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日A-C-L導管維護三步曲A-C-L三步曲（導管功能評估、沖管、封管）是導管程序化維護最佳實踐標準。其目的是減少輸液相關并發(fā)癥、降低導管相關血流感染、維持導管功能狀態(tài)。第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日二、PICC導管的維護（一）健康宣教（二）更換敷料（三）更換肝素帽（四）沖洗導管（五）更換破損接頭（六）拔管（七）維護注意事項第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日（一）宣教的方式板報宣傳手冊集體宣教個別宣教維護前溝通第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精清潔皮膚三次，直徑達20cm碘伏消毒三次待干貼好新的貼膜（無張力）（二）更換敷料第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日更換敷料的目的和頻率目的：預防感染頻率：穿刺后宜用棉質貼膜并加壓包扎，

24小時后更換；透明貼膜每周一次；有潮濕或污染隨時更換；夏季出汗多，宜棉質貼膜，隔日更換。（二）更換敷料第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日觀察局部情況皮膚：紅、腫、滲出物、水泡等患者主訴：痛、癢等導管：脫出、折疊、破裂等（二）更換敷料第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日局部清潔消毒的方法周圍皮膚用酒精清潔，但不要用酒精消毒導管。清除皮膚和導管上所有分泌物和膠布痕跡；用碘伏以導管置入點為中心，螺旋式向外消毒三遍；范圍：徑20cm；自然晾干皮膚。（二）更換敷料第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日消毒過程要嚴格無菌操作不要將膠布直接貼到導管體上，必要時可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點處涂少量的消炎軟膏注意（二）更換敷料第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日

擺放C、U、L形扣上白色固定翼貼以無菌膠布無菌膠布固定連接器翼形

部分貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強固定再以膠布橫向貼覆固定肝

素帽導管固定程序（二）更換敷料第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日目的：把由于過度使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后㈢更換肝素帽第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日使用無菌技術打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面（建議用酒精棉片用力摩擦15秒）連接新的肝素帽以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導管牢固固定肝素帽和連接處㈢更換肝素帽第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日警示使用10ml以上注射器建議使用20ml注射器（四）沖洗導管為什么選擇10ml以上注射器注射器壓力單位：PSI1PSI=50mmHg-1ml注射器180-3ml注射器120-5ml注射器90-10ml注射器60第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日（四）沖洗導管目的：保持導管通暢要求：治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水把注射器與頭皮針連結插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針（四）沖洗導管第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日維護時刻輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當剩余最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認導管通暢后再輸液。（四）沖洗導管第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日維護時刻一定要手動沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管?。∪绻委熤校褐救?、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體等前組速度快+后組速度慢的中間隔（四）沖洗導管第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日維護要點脈沖沖管正壓封管確保導管的通暢封管的正確步驟：SAS（SASH）S生理鹽水A藥物S生理鹽水（四）沖洗導管第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日脈沖與直沖比較PICC導管脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內容物沖洗干凈PICC導管直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管（四）沖洗導管第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日專業(yè)人士用物：消毒盤，無菌紗布，敷貼，手套。胳膊下置一止血帶病人平臥或坐位，臂部伸直手臂低于心臟拆除敷貼，局部消毒，戴手套拔管時手不要按壓穿刺點每次2-3cm撤導管，切勿過快過猛檢查導管完整性封閉式敷料覆蓋，3天后方可泡澡（六）拔管第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日（七）維護注意事項禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥。禁止將膠布直接貼于導管上。禁止將體外導管部分人為地移入體內。禁止連接器重復使用。不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑（耐高壓式除外）。不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日一定要手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管。如果經(jīng)由此導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動沖管后再接其他液體。經(jīng)常觀察導管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應及時查明原因妥善處理。經(jīng)常觀察穿剌點有無紅腫、硬結、滲出物，應及時作局部處理。（七）維護注意事項第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日1、滲血和/或出血穿刺點加壓止血有出血傾向病人術后第一個24小時采取壓力敷裹四、常見問題的處理第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日熱敷20分鐘，每天3-4次臂部輕微活動2、紅腫和/或血腫四、常見問題的處理第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日3、機械性靜脈炎機械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：–沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛機械刺激性靜脈炎形成的原因：–置管因素、置管部位、導管型號的選擇、肢體活動、維護不當、心理因素、導管異位、年齡和性別因素、體質因素。四、常見問題的處理第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日機械性靜脈炎的預防穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處，做好心理護理，降低應激反應的強烈程度穿刺中保持與病人的良好交流接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導管充分地浸泡在生理鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運動四、常見問題的處理第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日機械性靜脈炎處理：在腫脹的部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分鐘，連續(xù)2-3天提高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：如意金黃散，喜療妥，靜脈炎軟膏等四、常見問題的處理第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日4、感染/敗血癥抗生素撤出導管（如需要），并做血培養(yǎng)預防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作5、凝塊形成/纖維蛋白鞘尿激酶：5000u/ml1ml保留15分鐘負壓技術四、常見問題的處理第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日堵塞原因：血凝、藥物沉積堵塞程度：不完全表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期

——及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管脈沖沖管無法緩解

——

5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留

20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管

完全

——

負壓方式再通四、常見問題的處理6、堵塞導管的再通第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）脲激酶20ml空注射器四、常見問題的處理6、堵塞導管的再通第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日去除肝素帽，換上預沖好的三通三通一直臂接導管，另一直臂接配好的脲激酶溶液（5000u/ml），側臂接空注射器（20ml）。先使導管與側臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速將三通打成兩直臂通，導管內的負壓會使脲激酶溶液進入導管內約0.5ml。負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）四、常見問題的處理6、堵塞導管的再通第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日保留20分鐘負壓方式使完全堵塞的導管再通（三）四、常見問題的處理6、堵塞導管的再通第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日準備好20ml生理鹽水20分鐘后將側臂空注射器轉移到直臂處，回抽注射器活塞，將導管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置迅速換上抽好生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導管注意1：可以用40ml以上的生理鹽水沖冼，以達更好效果注意2：如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導管通暢，可以重復幾個循環(huán)負壓方式使完全堵塞的導管再通6、堵塞導管的再通四、常見問題的處理第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日常見問題的處理：導管拔除困難原因1、血管痙攣或血管收縮2、靜脈炎3、血栓形成4、感染5、導管異位,打結

第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日淺靜脈留置針的維護第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日靜脈選擇------原則

一般來說，能扎上肢不扎下肢；能扎健側不扎患側靜脈粗直、彈性好，避開關節(jié)和靜脈瓣，避開受傷的肢體第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日透明敷料使用的要點：3M敷貼以穿刺點為中心作密閉式固定（無張力粘帖）,必須遮蓋白色隔離塞一要點：

1、無張力垂放

2、敷料中央對準穿刺點

3、貼膜區(qū)域無菌干燥二、操作三步曲：1、捏導管突起2、撫平整塊敷料3、邊撕邊框邊按壓第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日“U”型固定

U型固定，標明穿刺時間第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日注意肝素帽位置第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日正確封管1、封管液配制：即生理鹽水100ml加肝素鈉0.16ml（10u∕ml)正壓封管：針尖留在肝素帽內少許，脈沖式推注封管液剩0.5~1ml時，一邊推注，一邊拔針頭（推注速度大于拔針速度）2、封管液的量及封管時間：肝素鈉溶液3～5ml，抗凝作用可持續(xù)12h以上。不宜使用肝素鈉的某些患者，兩次輸液時間較近的患者可選用生理鹽水作為封管液。(6—8小時）第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日

3、正確封管

沖管液的最小量是延長管和附加裝置容量的2倍；第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日已封管留置針的啟用必須先抽回血，見到回血后才可接上液體。步驟：常規(guī)消毒肝素帽，用NS10ml沖管（先抽回血），當遇阻力時，應給予拔管，不能強行沖擊，避免將血凝塊推入血管內發(fā)生堵塞。沖管通暢后，將連接輸液裝置