非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征

1、非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療臨床路徑 一、非ST段抬高型急性冠脈綜合征介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象.第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或非ST段抬高型心肌梗死（ICD-10：I21.4）；行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油

2、可迅速緩解，可持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)并反復(fù)發(fā)作。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平，如心肌損傷標(biāo)記物升高(心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位)，則診斷為非ST段抬高型心肌梗死。4.臨床類型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在級(jí)以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)CCS I-

3、IV至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到級(jí)）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20min以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈＃?）非ST段抬高型心肌梗死：休息或輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作的缺血性胸痛，持續(xù)時(shí)間通常超過(guò)15min，可反復(fù)發(fā)作。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)

4、，2007年）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。 1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危3組。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2h內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（TNT 或T

5、NI）；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高危患者可于入院后1248h內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對(duì)于左主干病變、3支血管病變SYNTAX積分高危，且伴有左室功能不全或糖尿病者可作為首選。4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療：對(duì)于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住

6、院日為710天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或急性非ST段抬高型心肌梗死疾病編碼（ICD-10：I21.4）。2.除外急性ST段抬高型心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）03天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部影像學(xué)檢查、

7、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）24h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（3）心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。2.抗凝藥物：低分子肝素、普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1）受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者24h內(nèi)常規(guī)口服。（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。（3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無(wú)禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑

8、。4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌證，應(yīng)在24h內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第07天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

9、 5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸部X線片、血?dú)夥治龅取＃ň牛┬g(shù)后住院恢復(fù)35天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急

10、診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、非ST段抬高型急性冠脈綜合征介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或非ST段抬高型心肌梗死（ICD-10：I21.4）；行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日710天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）主要診療

11、活動(dòng) 完成病史采集與體格檢查 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 開(kāi)始常規(guī)治療（參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療） 心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會(huì)診 迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)證和禁忌證 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 重癥監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 吸氧臨時(shí)醫(yī)囑： 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸部影像學(xué)檢查 血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定 血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能

12、、電解質(zhì)、凝血功能 感染性疾病篩查 建立靜脈通道 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 記24h出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧臨時(shí)醫(yī)囑： 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?靜脈滴注硝酸甘油主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間到達(dá)急診科（060分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動(dòng)對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高危患者： 向患者及家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)” 行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療 術(shù)前服用足量的

13、抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷） 術(shù)前水化（腎功能不全者） 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運(yùn)重建 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療 監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況；觀察有無(wú)心電圖變化；檢查有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估，制訂下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 冠心病常規(guī)藥物治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層，評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)在入院后1248h內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

14、 重癥冠心病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 記24h出入量臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮 術(shù)前鎮(zhèn)靜 足量使用抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 重癥冠心病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 吸氧 低鹽低脂飲食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 保持大便通暢 受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI如無(wú)禁忌證（低血壓、肺淤血或LVEF0.40、高血壓或糖尿?。┱撸瑧?yīng)在24h內(nèi)口服。不能耐受者可選用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時(shí)

15、醫(yī)囑： 心電圖 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物 床旁胸部X線片 床旁超聲心動(dòng)圖 主要護(hù)理工作 重癥冠心病護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要診療工作 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況 觀察有無(wú)心電圖變化 監(jiān)測(cè)有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂診療方案 完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)冠心病常規(guī)藥物治療 對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺

16、血藥物治療 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能 完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU 對(duì)于低危患者在觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家224h其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察2448h后出院。 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 重癥冠心病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床（必要時(shí)） 低鹽低脂飲食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 保持大便通暢 受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天 調(diào)脂治療：他汀類

17、藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 重癥冠心病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床（必要時(shí)） 低鹽低脂飲食 保持大便通暢 受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作 配合急救和診療 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房 配合醫(yī)療工作 生活與心理護(hù)理 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng) 如果患者不能轉(zhuǎn)

18、出CCU：記錄原因病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第46天（普通病房第13天）住院第79天（普通病房第46天）住院第810天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估 確定下一步治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成“轉(zhuǎn)科記錄” 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括PCI、CABG 完成擇期PCI 心功能再評(píng)價(jià) 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 確定患者是否可以出院 康復(fù)和宣教如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診