輻射安全和防護(hù)狀況年度評估報告表

1、輻射安全和防護(hù)狀況年度評估報告表（試行）填報單位 （蓋章） 填報人 聯(lián)系電話 填報日期 填表說明一、 本表適用于由蘇州工業(yè)園區(qū)環(huán)境保護(hù)主管部門發(fā)放輻射安全許可證的輻射單位填寫，此表一式二份，報告表填寫單位自留一份，遞交園區(qū)國土環(huán)保局一份。二、 報告表提交材料要求適用A4紙打印或復(fù)印，并加蓋單位公章（公章要求原件）。三、 表格中涉及的項目必須填寫完整，對填寫不全的表格不予受理。四、 本表上報時間為每年1月1日至1月31日。法定代表人聲明根據(jù)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)管理辦法（環(huán)保部第18號令）及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定“生產(chǎn)、銷售、使用放射性同位素與射線裝置的單位，應(yīng)當(dāng)對本單位的放射性同位素與射

2、線裝置的安全和防護(hù)狀況進(jìn)行年度評估，并于每年1月31日前向發(fā)證機(jī)關(guān)提交上一年度的評估報告。”要求本單位法人代表熟悉以上法規(guī)相關(guān)要求，并對報告表填寫內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。法定代表人簽字： 日期 ：法定代表人聲明一、 基本情況單位名稱地址法人代表身份證（護(hù)照）號聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真郵箱號輻射安全許可證許可證號有效期許可種類和范圍核技術(shù)應(yīng)用項目內(nèi)容明細(xì)登記表（本表填不下，請加附頁）（一）放射源序號核素名稱出廠日期出廠活度（貝可）編碼使用或閑置安全負(fù)責(zé)人（二）非密封放射性物質(zhì)序號核素名稱出廠活度/批·次（貝可）日等效最大操作量（貝可）用途實際年用量使用或閑置安全負(fù)責(zé)人（三）射線裝置序號裝置名稱規(guī)格

3、型號射線種類主要技術(shù)指標(biāo)類別使用或閑置安全負(fù)責(zé)人二、輻射安全和防護(hù)設(shè)施的運行與維護(hù)情況（警示燈，警示標(biāo)志，門機(jī)聯(lián)鎖，屏蔽防護(hù)，放射源暫存庫，警示線，監(jiān)控設(shè)施等防護(hù)設(shè)施的情況簡介）三、輻射安全管理制度序號需建立的管理制度是/否建立是/否落實1操作規(guī)程2崗位職責(zé)3輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度4設(shè)備檢修維護(hù)制度5放射性同位素使用登記制度6人員培訓(xùn)計劃7監(jiān)測方案8輻射事故應(yīng)急預(yù)案四、輻射工作人員安全培訓(xùn)管理情況（包括本年度從事過輻射工作崗位的所有工作人員，包括調(diào)離輻射崗位或已經(jīng)辭職的）序號姓 名性別學(xué)歷及專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時間本年度從事輻射工作崗位時間(月)個人劑量監(jiān)測（是/否）健康檢查（是/否）建立了個人劑量檔案（是/否）建立了個人健康檔案（是/否）五、本年度核技術(shù)應(yīng)用項目的辦理情況（未涉及的項目填“無”）辦理環(huán)保手續(xù)辦理時間申報內(nèi)容環(huán)評許可（包括變更，延續(xù)，補辦，注銷）驗收轉(zhuǎn)讓進(jìn)口放射源送貯轉(zhuǎn)移六、場所輻射環(huán)境監(jiān)測及個人劑量監(jiān)測輻射環(huán)境日常監(jiān)測輻射環(huán)境年度監(jiān)測個人劑量檢測監(jiān)測單位監(jiān)測時間監(jiān)測結(jié)果（結(jié)果異常請附頁說明）是/否建立監(jiān)測檔案七、輻射事故及應(yīng)急響應(yīng)情況編制事故應(yīng)急方（預(yù)）案是 否建立事故領(lǐng)導(dǎo)小組是 否事故應(yīng)急負(fù)責(zé)人應(yīng)急聯(lián)絡(luò)電話本年度輻射事故應(yīng)急情況簡介：八、存在的安全隱患及其整改情況（含現(xiàn)場執(zhí)法檢查及企業(yè)自查中發(fā)現(xiàn)的問題）；九、有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的落實情況（是否落