冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防課件

1、冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防1心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防2成就：在冠心病領(lǐng)域成就：在冠心病領(lǐng)域, ,血運(yùn)重建血運(yùn)重建, ,循癥醫(yī)學(xué)循癥醫(yī)學(xué), ,藥物治療藥物治療 ACS ACS 危險(xiǎn)程度明顯降低危險(xiǎn)程度明顯降低! ! 住院時(shí)間明顯縮短住院時(shí)間明顯縮短! ! 生存質(zhì)量明顯提高生存質(zhì)量明顯提高! !擔(dān)憂：發(fā)病率，病死率，致殘率仍居高不下?lián)鷳n：發(fā)病率，病死率，致殘率仍居高不下 預(yù)防醫(yī)學(xué)和康復(fù)治療預(yù)防醫(yī)學(xué)和康復(fù)治療院外患者服藥？時(shí)間？重返崗位？運(yùn)動(dòng)鍛煉？院外患者服藥？時(shí)間？重返崗位？運(yùn)動(dòng)鍛煉？支架后系列問(wèn)題？情感障礙？性生活？支架后系列問(wèn)題？情感障礙？性生活？能否開(kāi)車(chē)？可否旅游？能否

2、開(kāi)車(chē)？可否旅游？.冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防3定義定義:心臟康復(fù)是使心血管病患者獲得最佳心臟康復(fù)是使心血管病患者獲得最佳 的體力的體力,精神及社會(huì)狀況的活動(dòng)總合精神及社會(huì)狀況的活動(dòng)總合, 以期通過(guò)自身的努力重新恢復(fù)社會(huì)位置以期通過(guò)自身的努力重新恢復(fù)社會(huì)位置, 并能自主生活并能自主生活 預(yù)防醫(yī)學(xué)及流行病學(xué)定義預(yù)防醫(yī)學(xué)及流行病學(xué)定義 一級(jí)預(yù)防：尚未發(fā)生冠心病的人群，早期干預(yù)危險(xiǎn)因素一級(jí)預(yù)防：尚未發(fā)生冠心病的人群，早期干預(yù)危險(xiǎn)因素 預(yù)防疾病的發(fā)生，以降低發(fā)病率預(yù)防疾病的發(fā)生，以降低發(fā)病率 二級(jí)預(yù)防：已患冠心病者，嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，防止復(fù)發(fā)二級(jí)預(yù)防：已患冠心病者，嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，防止復(fù)發(fā) 以降低病死

3、率和致殘率以降低病死率和致殘率針對(duì)冠心病患者針對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防4 2007 AACVPR/ACC/AHA 心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南 J.Am.Coll.Cardiol( 2007 50期期 )Cerculation( 2007 116期期 )第第期期（第一階段）：院內(nèi)康復(fù)（第一階段）：院內(nèi)康復(fù)第第期期（第二階段）：院外早期康復(fù)，（第二階段）：院外早期康復(fù)，ACS后早期后早期3-6月至月至1年年第第期期（第三階段）：院外長(zhǎng)期康復(fù)，心血管事件（第三階段）：院外長(zhǎng)期康復(fù)，心血管事件1年以后年以后分期分期適用對(duì)象適用對(duì)象1.AMI/ACS 2.行行CABG術(shù)患

4、者術(shù)患者 3.行行PCI術(shù)患者術(shù)患者4.穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 5.心臟瓣膜修復(fù)術(shù)或置換術(shù)心臟瓣膜修復(fù)術(shù)或置換術(shù) 6.心臟移植心臟移植冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防5院內(nèi)康復(fù)階段院內(nèi)康復(fù)階段目標(biāo)：最大程度降低死亡率！最大限度提高生存質(zhì)量！目標(biāo)：最大程度降低死亡率！最大限度提高生存質(zhì)量！ACS患者短期和長(zhǎng)期存活率取決于三個(gè)因素患者短期和長(zhǎng)期存活率取決于三個(gè)因素靜息時(shí)左室功能狀態(tài)靜息時(shí)左室功能狀態(tài)缺血狀態(tài)的殘存心肌數(shù)量缺血狀態(tài)的殘存心肌數(shù)量發(fā)生嚴(yán)重室性心律失?？赡苄园l(fā)生嚴(yán)重室性心律失?？赡苄栽u(píng)價(jià)評(píng)價(jià) ACS 危險(xiǎn)程度或分級(jí)危險(xiǎn)程度或分級(jí)初始判斷：女性、年齡大于初始判斷：女性、年齡大于70歲、糖尿病史

5、、歲、糖尿病史、 梗死后心絞痛梗死后心絞痛 、心肌梗死史、心肌梗死史住院評(píng)價(jià)：住院評(píng)價(jià)：ST段下移程度，心律失常形式和程度，并發(fā)癥段下移程度，心律失常形式和程度，并發(fā)癥 血流動(dòng)力學(xué)的改變，心理障礙，血流動(dòng)力學(xué)的改變，心理障礙， LVEF 值等值等冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防6教育咨詢及心理應(yīng)激評(píng)價(jià)教育咨詢及心理應(yīng)激評(píng)價(jià)院內(nèi)康復(fù)階段院內(nèi)康復(fù)階段為延續(xù)出院后的預(yù)防康復(fù)，住院早期即可實(shí)施康復(fù)宣教和治療為延續(xù)出院后的預(yù)防康復(fù)，住院早期即可實(shí)施康復(fù)宣教和治療早期活動(dòng)早期活動(dòng)：多數(shù)病人：多數(shù)病人24-48小時(shí)即可在他人幫助下作相應(yīng)活動(dòng)小時(shí)即可在他人幫助下作相應(yīng)活動(dòng) 如洗漱或自身護(hù)理如洗漱或自身護(hù)理恢復(fù)性體力

6、活動(dòng)恢復(fù)性體力活動(dòng)：無(wú)并發(fā)癥者，應(yīng)鼓勵(lì)漸進(jìn)性有限置性活動(dòng)：無(wú)并發(fā)癥者，應(yīng)鼓勵(lì)漸進(jìn)性有限置性活動(dòng) 3天后可床下排便，淋浴天后可床下排便，淋浴 盡可能長(zhǎng)時(shí)間處于垂直體位盡可能長(zhǎng)時(shí)間處于垂直體位 根據(jù)靜息心率根據(jù)靜息心率+20bpm及及RPE決定負(fù)荷量決定負(fù)荷量自覺(jué)勞累程度表自覺(jué)勞累程度表RPE自覺(jué)勞累程度自覺(jué)勞累程度評(píng)分評(píng)分非常輕松非常輕松6，7很輕松很輕松8，9輕松輕松10，11有些困難有些困難12，13困難困難14，15很困難很困難16，17非常困難非常困難18，19，20冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防7院外早期康復(fù)和二級(jí)預(yù)防階段院外早期康復(fù)和二級(jí)預(yù)防階段血運(yùn)重建血運(yùn)重建/藥物治療藥物治療住院時(shí)間

7、縮短住院時(shí)間縮短/院內(nèi)康復(fù)縮短院內(nèi)康復(fù)縮短院外早期康復(fù)和二級(jí)預(yù)防階段尤為重要！重點(diǎn)階段！院外早期康復(fù)和二級(jí)預(yù)防階段尤為重要！重點(diǎn)階段！研究表明：提高活動(dòng)耐量研究表明：提高活動(dòng)耐量 延緩冠脈疾病進(jìn)展延緩冠脈疾病進(jìn)展 改善心肌血流灌注改善心肌血流灌注 減少心血管事件降低死亡率提高生存質(zhì)量減少心血管事件降低死亡率提高生存質(zhì)量主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 評(píng)估與危險(xiǎn)分層評(píng)估與危險(xiǎn)分層 2 運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)處方 3 二級(jí)預(yù)防與健康教育二級(jí)預(yù)防與健康教育 4 心理心理 、社會(huì)支持社會(huì)支持冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防8院外早期康復(fù)和二級(jí)預(yù)防階段院外早期康復(fù)和二級(jí)預(yù)防階段一一 、 評(píng)估與危險(xiǎn)分層評(píng)估與危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)指標(biāo)危險(xiǎn)指

8、標(biāo)病史病史體檢體檢ECGExTEchoECTPETholterCAG心肌缺血心肌缺血+左室功能左室功能+心律失常心律失常風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)+費(fèi)費(fèi) 用用低低低低低低低低低低中中高高低低高高低?；颊叩臀；颊?無(wú)監(jiān)護(hù)條件下可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練無(wú)監(jiān)護(hù)條件下可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練中高危者中高危者:需延遲運(yùn)動(dòng)或醫(yī)師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行需延遲運(yùn)動(dòng)或醫(yī)師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行 CAD病人喪失體力活動(dòng)能力程度與多種因素相關(guān)病人喪失體力活動(dòng)能力程度與多種因素相關(guān)1 發(fā)生心臟事件前的體力活動(dòng)能力發(fā)生心臟事件前的體力活動(dòng)能力 2 臥床休息和治療用藥臥床休息和治療用藥3 血管內(nèi)容量不足血管內(nèi)容量不足 4 左室功能減退左室功能減退 5 殘留心肌缺血?dú)埩粜募∪毖?6

9、 病人年齡病人年齡 7 自主神經(jīng)功能自主神經(jīng)功能 8 骨骼肌作功能力骨骼肌作功能力9 周?chē)芗膊≈車(chē)芗膊?10 糖尿病等慢性疾病影響糖尿病等慢性疾病影響 11心理及情感障礙等心理及情感障礙等冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防9院外早期康復(fù)和二級(jí)預(yù)防階段院外早期康復(fù)和二級(jí)預(yù)防階段二、二、 運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)處方 prescriptive exercise 出院患者可根據(jù)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定運(yùn)動(dòng)量出院患者可根據(jù)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定運(yùn)動(dòng)量 并延續(xù)住院早期活動(dòng)內(nèi)容循序漸進(jìn)并延續(xù)住院早期活動(dòng)內(nèi)容循序漸進(jìn) 運(yùn)動(dòng)形式運(yùn)動(dòng)形式: 有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng) 無(wú)氧運(yùn)動(dòng)無(wú)氧運(yùn)動(dòng)慢跑慢跑 游泳游泳 騎車(chē)騎車(chē)步行步行 有氧健身有氧健身靜力訓(xùn)練

10、靜力訓(xùn)練 舉重舉重 短跑短跑建議：建議：Frequency頻度頻度 每周每周5次以上，以有氧運(yùn)動(dòng)為主次以上，以有氧運(yùn)動(dòng)為主 Intensity 強(qiáng)度強(qiáng)度 適應(yīng)性漸進(jìn)性，參考心率和適應(yīng)性漸進(jìn)性，參考心率和RPE Time 時(shí)間時(shí)間 15-60分鐘，有氧運(yùn)動(dòng)分鐘，有氧運(yùn)動(dòng)15分鐘以上分鐘以上冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防10院外早期康復(fù)和二級(jí)預(yù)防階段院外早期康復(fù)和二級(jí)預(yù)防階段二、二、 運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)處方 (prescriptive exercise) 注意注意 運(yùn)動(dòng)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分宣教運(yùn)動(dòng)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分宣教告知運(yùn)動(dòng)對(duì)康復(fù)有益性，運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)性告知運(yùn)動(dòng)對(duì)康復(fù)有益性，運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)性1 運(yùn)動(dòng)時(shí)自覺(jué)胸

11、痛，呼吸困難，眩暈運(yùn)動(dòng)時(shí)自覺(jué)胸痛，呼吸困難，眩暈2 運(yùn)動(dòng)時(shí)心率超過(guò)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率超過(guò)130次次/分，分， 或心率波動(dòng)大于或心率波動(dòng)大于30次次/分分3 運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓大于運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓大于200/110mmHg 收縮壓升高收縮壓升高 30mmHg或下降或下降10mmHg4 運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防11三三 、二級(jí)預(yù)防與健康教育、二級(jí)預(yù)防與健康教育 基礎(chǔ)健康教育基礎(chǔ)健康教育: 飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 放棄不良生活習(xí)慣放棄不良生活習(xí)慣1、吸煙、吸煙 吸煙是發(fā)生心絞痛和心肌梗死的確定因素吸煙是發(fā)生心絞痛和心肌梗死的確定因素 梗死后繼續(xù)吸煙者再梗

12、和死亡的危險(xiǎn)提高一倍梗死后繼續(xù)吸煙者再梗和死亡的危險(xiǎn)提高一倍 其病理生理基礎(chǔ)尚未確定其病理生理基礎(chǔ)尚未確定:血小板聚集血小板聚集,血管痙攣等血管痙攣等 特點(diǎn)特點(diǎn): 急性期易接受勸告急性期易接受勸告,戒煙比例高戒煙比例高 措施措施: 從生理和心理兩方面著手從生理和心理兩方面著手冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防12三三 、二級(jí)預(yù)防與健康教育、二級(jí)預(yù)防與健康教育 基礎(chǔ)健康教育基礎(chǔ)健康教育: 飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 放棄不良生活習(xí)慣放棄不良生活習(xí)慣2、飲酒、飲酒 飲酒與心血管疾病的相關(guān)性飲酒與心血管疾病的相關(guān)性,指南未作出肯定結(jié)論指南未作出肯定結(jié)論 研究顯示研究顯示:適量飲酒可能有益適量飲酒可能有益

13、過(guò)量或酗酒有害健康過(guò)量或酗酒有害健康冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防13三三 、二級(jí)預(yù)防與健康教育、二級(jí)預(yù)防與健康教育 基礎(chǔ)健康教育基礎(chǔ)健康教育: 飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 放棄不良生活習(xí)慣放棄不良生活習(xí)慣3、控制體重、控制體重 科學(xué)減肥科學(xué)減肥:運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng),調(diào)整飲食習(xí)慣調(diào)整飲食習(xí)慣,節(jié)食等節(jié)食等 不提倡惡意方式不提倡惡意方式:藥物減肥或饑餓療法藥物減肥或饑餓療法 高血壓糖尿病等多種疾病亦可獲益于體重控制高血壓糖尿病等多種疾病亦可獲益于體重控制冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防14三三 、二級(jí)預(yù)防與健康教育、二級(jí)預(yù)防與健康教育 基礎(chǔ)健康教育基礎(chǔ)健康教育: 飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 放棄不良生活習(xí)慣放棄

14、不良生活習(xí)慣4、控制血壓、控制血壓 目標(biāo)值目標(biāo)值: 140/90mmHg 如并發(fā)糖尿病或腎病如并發(fā)糖尿病或腎病130/80mmHg 措施措施: 首選首選受體阻滯劑受體阻滯劑/ACEI, 必要時(shí)加用利尿劑必要時(shí)加用利尿劑 心梗后血壓偏低者心梗后血壓偏低者,適當(dāng)調(diào)整擴(kuò)血管藥物適當(dāng)調(diào)整擴(kuò)血管藥物,以防血壓過(guò)低以防血壓過(guò)低, 組織灌注不足組織灌注不足冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防15三三 、二級(jí)預(yù)防與健康教育、二級(jí)預(yù)防與健康教育 基礎(chǔ)健康教育基礎(chǔ)健康教育: 飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 放棄不良生活習(xí)慣放棄不良生活習(xí)慣5、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)節(jié)血脂 降低膽固醇濃度降低膽固醇濃度,尤其尤其LDL膽固醇濃度膽固醇濃度

15、,仍是目前一級(jí)仍是目前一級(jí) 和二級(jí)和二級(jí)CAD預(yù)防治療的重點(diǎn)預(yù)防治療的重點(diǎn) 高甘油三脂血癥高甘油三脂血癥,應(yīng)注意胰腺損害應(yīng)注意胰腺損害,新的研究報(bào)告顯示新的研究報(bào)告顯示 其與冠心病聯(lián)系可能更為密切其與冠心病聯(lián)系可能更為密切 對(duì)于高危病人對(duì)于高危病人,LDL-C應(yīng)降至應(yīng)降至100mg/d(或或80mg/d) 對(duì)低中危者分別降至對(duì)低中危者分別降至160mg/d和和130mg/d 每每3個(gè)月檢測(cè)血酯及肝腎功，個(gè)月檢測(cè)血酯及肝腎功，1年后年后6個(gè)月一次個(gè)月一次 安全使用他汀類(lèi)藥安全使用他汀類(lèi)藥冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防16三三 、二級(jí)預(yù)防與健康教育、二級(jí)預(yù)防與健康教育 基礎(chǔ)健康教育基礎(chǔ)健康教育: 飲食

16、與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 放棄不良生活習(xí)慣放棄不良生活習(xí)慣6、糖尿病控制、糖尿病控制 糖尿病對(duì)冠心病的影響和危害巨大而深遠(yuǎn)糖尿病對(duì)冠心病的影響和危害巨大而深遠(yuǎn) 血糖代謝的極度波動(dòng)既可是血糖代謝的極度波動(dòng)既可是“初始罪犯初始罪犯”又可又可“從屬?gòu)膶僮锓缸锓浮?嚴(yán)格控制血糖，盡量減緩并發(fā)癥發(fā)生嚴(yán)格控制血糖，盡量減緩并發(fā)癥發(fā)生 措施：強(qiáng)力糾正其他危險(xiǎn)因素措施：強(qiáng)力糾正其他危險(xiǎn)因素+藥物控制藥物控制冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防17三三 、二級(jí)預(yù)防與健康教育、二級(jí)預(yù)防與健康教育 基礎(chǔ)健康教育基礎(chǔ)健康教育: 飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 放棄不良生活習(xí)慣放棄不良生活習(xí)慣7、抗血小板及抗凝治療、抗血小板及抗凝

17、治療 除非有禁忌癥，無(wú)限制長(zhǎng)期服用阿司匹林除非有禁忌癥，無(wú)限制長(zhǎng)期服用阿司匹林 冠脈搭橋者冠脈搭橋者48小時(shí)后開(kāi)始服用，并長(zhǎng)期維持小時(shí)后開(kāi)始服用，并長(zhǎng)期維持 支架術(shù)后除阿司匹林，均應(yīng)用氯吡格雷，至少支架術(shù)后除阿司匹林，均應(yīng)用氯吡格雷，至少1年年 房顫患者盡可能應(yīng)用華法令，并監(jiān)測(cè)房顫患者盡可能應(yīng)用華法令，并監(jiān)測(cè)INR（2.0-3.0） 多聯(lián)用藥時(shí)注意出血風(fēng)險(xiǎn)多聯(lián)用藥時(shí)注意出血風(fēng)險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防18四、心理四、心理 、社會(huì)支持、社會(huì)支持心理因素心理因素 ACS中約中約15%合并有明顯的心理性應(yīng)激或抑郁合并有明顯的心理性應(yīng)激或抑郁 院內(nèi)早期的發(fā)生通常短暫，容易糾正和治療院內(nèi)早期的發(fā)生通常短暫，容易糾正和治療 重度者其身心健康嚴(yán)重受損，病死率高，專(zhuān)科救治重度者其身心健康嚴(yán)重受損，病死率高，專(zhuān)科救治 配偶的理解和付出的努力極其重要配偶的理解和付出的努力極其重要 調(diào)節(jié)方式：勸說(shuō)解釋調(diào)節(jié)方式：勸說(shuō)解釋 提供信息提供信息 替代性經(jīng)驗(yàn)替代性經(jīng)驗(yàn) 激勵(lì)性方法激勵(lì)性方法冠狀動(dòng)脈疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防19四、心理四、心理 、社會(huì)支持、社會(huì)支持職業(yè)康復(fù)職業(yè)康復(fù) 病情和醫(yī)生的交代病情和醫(yī)生的交代是影響恢復(fù)工作重要因素是影響恢復(fù)工作重要因素 醫(yī)生應(yīng)提供科學(xué)及建設(shè)性意見(jiàn)和建議醫(yī)生應(yīng)提供科學(xué)及建設(shè)性意見(jiàn)和建議