再談糖尿病的診治課件

1、口服降糖藥物的應(yīng)口服降糖藥物的應(yīng)用用胰島素抵抗胰島素抵抗肝糖產(chǎn)生肝糖產(chǎn)生胰島素分泌胰島素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000糖尿病糖尿病微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥 2 2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變種病理生理異常的演變糖尿病發(fā)生糖尿病發(fā)生NGT非磺酰脲類磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損a糖苷酶抑制劑 腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取 肌肉脂肪二甲雙胍噻唑烷二酮類二甲雙胍噻唑烷二酮類口服藥的選擇原則口服藥的選擇原則磺酰脲類藥物磺酰脲類藥物磺酰脲類藥物受體磺酰脲

2、類藥物受體那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化去極化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2葡萄糖葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶葡萄糖激酶G-6-PG-6-P代謝代謝信號信號ATPATPADPADPK K+ +ATPATP去極化去極化鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流胰島素分泌胰島素分泌分泌顆粒分泌顆粒鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流化學(xué)成份化學(xué)成份 格列本脲格列本脲 格列齊特格列齊特 格列吡嗪格列吡嗪 格列吡嗪格列吡嗪 控釋片控釋片 格列喹酮格列喹酮 達(dá)峰時間達(dá)峰時間 3 3- - 4 4

3、 3 3- - 4 4 1 1- - 2 2 6 6- - 1212 2 2- - 3 3 半半 衰衰 期期 6 6- - 1212 6 6- - 1212 2 2- - 4 4 2 2- - 4 4 3 3 維持時間維持時間 1616- - 2424 1010- - 2020 8 8- - 1212 8 8- - 1212 清除途徑清除途徑 50%50% 尿尿 50%50% 糞便糞便 6060- - 70%70% 尿尿 20%20% 糞便糞便 90%90% 尿尿 10%10% 糞便糞便 9090% % 尿尿 1010% % 糞便糞便 5%5% 尿尿 95%95% 糞便糞便 代謝物代謝物 代謝

4、物有降代謝物有降糖作用糖作用 代謝物抑制代謝物抑制 血小板聚集血小板聚集 降血脂降血脂 代謝物抑制代謝物抑制 血小板聚集血小板聚集 降血脂降血脂 去極化去極化 CaCa+K K+ +K K+ +關(guān)閉關(guān)閉 ATPATPADPADP瑞格列奈結(jié)合位點瑞格列奈結(jié)合位點CaCa+磺脲類降糖藥物結(jié)合位點磺脲類降糖藥物結(jié)合位點 磺脲類降糖藥物磺脲類降糖藥物Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47服藥后時間服藥后時間( (分鐘分鐘) )0 06060120120瑞瑞格格列列奈奈濃濃度度 ( (g/lg/l) )2525202015

5、1510105 50 0180180240240起效時間：起效時間：0 03030分鐘分鐘達(dá)峰時間：達(dá)峰時間：1 1小時小時半衰期：半衰期：1 1小時小時1 1小時后，體內(nèi)藥物殘留量為小時后，體內(nèi)藥物殘留量為50%50%92% 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，經(jīng)糞膽途徑排出，小于小于8 8經(jīng)腎臟排出經(jīng)腎臟排出100250200150090 min6030I諾和龍與安慰劑相比對胰島素的刺激諾和龍與安慰劑相比對胰島素的刺激%0.5 mg1.0 mg2.0 mg4.0 mgPLACEBO餐時口服諾和龍餐時口服諾和龍Owens et al, 1999 Diabetes; 48 (suppl. 1) 推薦起始劑

6、量推薦起始劑量( (單獨或聯(lián)用單獨或聯(lián)用) )，餐前即刻服用，餐前即刻服用0.5 mg a.c. 新患者或新患者或HbA1c8%最大劑量最大劑量: : 4mg/mg/次次, ,16mg/mg/日日1.0 mg a.c.or以往曾使用口服降糖藥以往曾使用口服降糖藥或或HbA1c 8%2.0 mg a.c.Goldberg; 1998 Diabetes Care; 21l 瑞格列奈瑞格列奈 降低餐后血糖降低餐后血糖5.7mmol/5.7mmol/l 瑞格列奈瑞格列奈 降低空腹血糖降低空腹血糖4.1mmol/l4.1mmol/ll 瑞格列奈瑞格列奈 降低降低 HbA1c 1.8%HbA1c 1.8%

7、-2.5-2.5-2-2-1.5-1.5-1-1-0.5-0.50 0HbA1c (%)HbA1c (%) 二甲雙胍二甲雙胍 瑞格列奈瑞格列奈 格列吡嗪格列吡嗪 a a 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 曲格列酮曲格列酮 Prescribing Information data from American Food and Drug Administration (FDA)Prescribing Information data from American Food and Drug Administration (FDA)Meta analysis based on 4 one yearMeta a

8、nalysis based on 4 one yearcomparative, double blind studiescomparative, double blind studies0 0* * 瑞格列奈瑞格列奈 vs. vs. 磺磺 脲脲 類類 : p 0.03: p 0.030.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.54 4瑞瑞 格格 列列 奈奈 格格 列列 苯苯 脲脲 格格 列列 齊齊 特特 格格 列列 吡吡 嗪嗪 磺磺 脲類脲類 聯(lián)聯(lián) 合用合用 藥藥 * *發(fā)發(fā)生生低低血血糖糖的的比比率率(%(%) )瑞格列奈與磺脲類藥物瑞格列奈與磺脲類藥物發(fā)生低血糖相對危險

9、性的比較發(fā)生低血糖相對危險性的比較雙胍類藥物作用機制雙胍類藥物作用機制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝臟肝臟American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3 Diabetes.3rdrd et.Alexandria,VA: American Diabe

10、tes Association:1994 et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994TZDTZD的常用劑量的常用劑量 藥物藥物常用劑量常用劑量羅格列酮羅格列酮 4-8 mg (1-24-8 mg (1-2次次/ /天天) )吡格列酮吡格列酮 151545mg(1-245mg(1-2次次/ /天天） Rosiglitazone package insertRosiglitazone package insert經(jīng)腎臟排泄占經(jīng)腎臟排泄占6464經(jīng)糞膽途徑排泄經(jīng)糞膽途徑排泄2323治療時需監(jiān)測肝功能治療時需監(jiān)測肝功能阿卡波糖阿卡波糖伏格列

11、波糖伏格列波糖雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -雙胍類雙胍類噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類l病史和查體病史和查體l小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時）、小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時）、尿糖、尿尿糖、尿 酮體、電解質(zhì)、血氣分析等酮體、電解質(zhì)、血氣分析等l中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外還需檢查肝腎功中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等能、心電圖，胸片等 l根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價4 4胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用l根據(jù)補液量、補液速度和血糖水平調(diào)整胰島素根據(jù)補液量、補液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度濃度