老高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(版)

1、老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí) 2022 版、尸、 亠一. 前言二. 老年高血壓的定義三. 老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四. 老年高血壓的臨床特點(diǎn)五. 老年高血壓的治療1. 降壓治療目標(biāo)值2. 治療原那么3. 非藥物治療4. 藥物治療5. 合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇六. 高齡老年高血壓患者降壓治療七. 小結(jié)一、前言我國(guó)已步入老齡社會(huì)，新近公布的第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù) 60 歲及以上人口占 13.26%，65 歲及以上人口占 8.87%。隨著人口老齡 化的進(jìn)展， 我國(guó)老年人群高血壓的患病率將增加。 高血壓是導(dǎo)致心腦 血管疾病的主要危險(xiǎn)因素， 是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。 大量

2、流行病學(xué)及臨床證據(jù)說明，高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟 病、腦卒中、腎功能衰竭、 主動(dòng)脈與外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的危 險(xiǎn)，是老年人群致死和致殘的主要原因之一。在 Framingham 研究 中，65-94歲人群收縮壓180mmHg者比120mmHg的個(gè)體冠心病危險(xiǎn)高三倍。與 60 歲以下的高血壓患者比擬， 相似程度的血壓升高， 老年人發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)顯著升高。 與中青年患者相比， 老年 人高血壓的發(fā)病機(jī)制、 臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面均具有一定特殊性， 成 為高血壓的一種特殊類型。 因此， 應(yīng)重視老年高血壓的特殊性， 并根 據(jù)老年高血壓的個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行治療。過去認(rèn)為老年人收縮壓升高是與增齡

3、相伴的生理改變，對(duì)老年高 血壓的降壓治療較慎重。 近年來， 隨著大量臨床研究證據(jù)的積累， 人 們對(duì)老年高血壓的認(rèn)識(shí)不斷更新。 2003 年公布的美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、 評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告 (JNC-7) 、2022年日本 高血壓防治指南 JSH、 2022 年加拿大高血壓教育方案指南 CHEP 、2022年歐洲高血壓指南再評(píng)價(jià)， 以及 2022年中國(guó)高血壓 防治指南， 均對(duì)收縮性高血壓或老年高血壓的診治提出了建議。 鑒于 高血壓對(duì)于老年人危害更大，更應(yīng)積極防治。 為了進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)老年人高血壓的防治工作， 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦 血管病專業(yè)委員會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織

4、國(guó)內(nèi)相 關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，制定并公布了?老年高血壓診斷與治療 2022 中 國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn)?。該共識(shí)公布后引起廣泛關(guān)注，對(duì)于促進(jìn)我國(guó)老年 人高血壓的綜合管理起到了積極作用。 近兩年來， 一些新的臨床研究 結(jié)果有助于完善老年高血壓的防治策略。 因此，需要對(duì)?老年高血壓 診斷與治療 2022 中國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn)?進(jìn)行更新。希望新共識(shí)能夠進(jìn) 一步促進(jìn)我國(guó)老年高血壓的防治工作， 最大程度地降低高血壓對(duì)我國(guó) 老年人健康的危害。二、老年高血壓的定義1. 老年的定義2006年世界衛(wèi)生組織WHO丨全球人口健康報(bào)告中建議根據(jù)各 國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)背景確定老年人的年齡切點(diǎn)，即興旺國(guó)家如歐美國(guó)家以?65歲作為老年人的年齡

5、界限，而開展中國(guó)家那么為60歲。1982 年我國(guó)采用 60歲作為老年期年齡切點(diǎn)，此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今。2. 老年高血壓的定義根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南，年齡?60歲、血壓持續(xù) 或3次以上非同日坐位收縮壓 140mmHg和或舒張壓90mmHg 可定義為老年高血壓。假設(shè)收縮壓 140mmHg舒張壓v 90mmHg , 那么定義為老年單純收縮期高血壓ISH。3. 老年人血壓的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量血壓對(duì)于正確診斷老年高血壓至關(guān)重要，在臨床實(shí)踐 中需注意以下問題：1一般測(cè)量患者坐位血壓，測(cè)量血壓前患者需靜 坐至少5分鐘，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平；2與診室血壓測(cè)量相比，非診室血壓檢測(cè)特別是家

6、庭自測(cè)血壓有助于提高血壓 評(píng)估的準(zhǔn)確性；3首次應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上肢血壓；4監(jiān)測(cè)立位血壓，觀 察有無體位性低血壓。三、老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀Framingham心臟研究2顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，高血壓特別是 ISH丨的患病率增加。在年齡60歲的人群中，27%的人患有高血壓， 其中20%為2級(jí)高血壓未治療時(shí)收縮壓 160mmHg或舒張壓 100mmHg。在80歲左右的人群中，75%患有高血壓，其中 60% 為2級(jí)高血壓。在年齡?80歲的人群中，高血壓的患病率90%。2002 年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民 27 萬人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示， 我 國(guó)6歲人群高血壓的患病率為49% ,顯著高于中青年人群，平

7、均每 2 位老年人就有 1 人患高血壓。高血壓知曉率、治療率和控制率是反映高血壓流行趨勢(shì)與防治狀況的 重要指標(biāo)。 盡管許多臨床證據(jù)說明降壓治療可以使老年患者獲益， 但 在全球范圍內(nèi)老年高血壓治療率及控制率均較低。 Framingham 心臟 研究2 顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，接受降壓治療的高血壓患者血壓控制 率逐漸下降。在年齡60歲、60-79歲和?80歲的人群中，血壓控制 達(dá)標(biāo)率分別為男性： 38%、 36%和 38%，女性：38%、 28%和 23%。 在我國(guó)，僅 32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為 7.6%。四、老年高血壓的臨床特點(diǎn)1. 收縮壓增高為主老年人收縮壓水平隨年齡增長(zhǎng)升高

8、， 而舒張壓水平在 60歲后呈現(xiàn) 降低的趨勢(shì)。 在老年人群中， 收縮壓增高更常見， ISH 成為老年高血 壓最為常見的類型，占 60 歲以上老年高血壓的 65%5,70 歲以上老 年患者 90%以上為 ISH 。大量流行病學(xué)與臨床研究顯示，與舒張壓 相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切， 收縮壓水平是 心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。2. 脈壓增大 脈壓是反映動(dòng)脈彈性功能的指標(biāo)。老年人收縮壓水平隨年齡增長(zhǎng)升高，而舒張壓趨于降低，脈壓增大是老年高血壓的重要特點(diǎn)。脈壓40mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達(dá) 50-100mmHg。大量 研究說明， 脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子。

9、 Framingham 心 臟研究 6顯示，老年人脈壓是比收縮壓和舒張壓更重要的危險(xiǎn)因素。 中國(guó)收縮期高血壓研究 Syst-China 、歐洲收縮期高血壓研究Syst-Eur丨和歐洲工作組老年人高血壓試驗(yàn)EWPHE等老年高 血壓研究顯示， 60 歲以上老年人的基線脈壓水平與全因死亡、心血 管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。 我國(guó)腦血管病患者脈 壓水平與腦卒中再發(fā)的關(guān)系研究 7提示脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)密切 相關(guān)，脈壓越大，腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)越高。3. 血壓波動(dòng)大 隨著年齡增長(zhǎng)，老年人壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低， 使老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、 季節(jié) 和體位的

10、變化而出現(xiàn)明顯波動(dòng)， 局部高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血 壓。老年人血壓波動(dòng)幅度大， 進(jìn)一步增加了降壓治療的難度， 因此需 謹(jǐn)慎選擇降壓藥物。 此外，老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、 室性 心律失常、 冠狀動(dòng)脈以及顱內(nèi)動(dòng)脈病變等， 血壓急劇波動(dòng)時(shí)， 可顯著 增加發(fā)生不良心血管事件及靶器官損害的危險(xiǎn)。4. 容易發(fā)生體位性低血壓 體位性低血壓是指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的 3 分鐘內(nèi)，收縮壓下降?20mmHg或舒張壓下降 10mmHg同時(shí)伴有低灌注的病癥8。 JNC-7 指南那么將其定義為：由臥位轉(zhuǎn)換為直立位后收縮壓下降> 10mmHg且伴有頭暈或暈厥等腦循環(huán)灌注缺乏的表現(xiàn) 9。由于老年 人自主神

11、經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減退， 尤其當(dāng)高血壓伴有糖尿病、 低血容量， 或應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥物及精神類藥物時(shí)更容易發(fā)生體位性低血 壓。因此，在老年人高血壓的診斷與療效監(jiān)測(cè)過程中需要注意測(cè)量立 位血壓。5. 常見血壓晝夜節(jié)律異常 健康成年人的血壓水平表現(xiàn)為晝高夜低型，夜間血壓水平較日間 降低 10%-20% 即杓型血壓節(jié)律 。老年高血壓患者常伴有血壓晝 夜節(jié)律的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度 <10%非杓型或 >20% 超杓型、甚至表現(xiàn)為夜間血壓不降反較白天升高 反杓型，使心、 腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。 老年高血壓患者非杓型血壓 發(fā)生率可高達(dá) 60% 以上。與年輕患者相比，老年人靶器

12、官損害程度 與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。6. 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如冠心病、 腦血管病、 外周 血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。假設(shè)血 壓長(zhǎng)期控制不理想， 更易發(fā)生或加重靶器官損害， 顯著增加心血管死 亡率與全因死亡率。局部老年人的靶器官損害常缺乏明顯的臨床表 現(xiàn)，容易漏診， 應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估并制定合理的治療策略。 在老年患者 中腦血管病變較常見，應(yīng)注意篩查評(píng)估，假設(shè)患者存在> 70%的雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄， 過度降壓治療可能會(huì)增加缺血性 卒中的危險(xiǎn)。7. 診室高血壓 又稱為白大衣高血壓。與中青年患者相比，老年人診室

13、高血壓更 為多見， 易導(dǎo)致過度降壓治療。 因此，對(duì)于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān) 測(cè)血壓，鼓勵(lì)患者家庭自測(cè)血壓， 必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估是否存 在診室高血壓。7. 容易漏診的高血壓1繼發(fā)性高血壓在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓較常見，如由動(dòng)脈粥樣硬化 病變所致的腎血管性高血壓、 腎性高血壓、 嗜絡(luò)細(xì)胞瘤以及原發(fā)性醛 固酮增多癥。 如果老年人血壓在短時(shí)內(nèi)突然升高、 原有高血壓突然加 重、或應(yīng)用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制， 應(yīng)注意除外繼發(fā)性 高血壓。此外，呼吸睡眠暫停綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome ， OSAS) 可導(dǎo)致或加重老年人的高

14、血壓， 表現(xiàn)為 夜間睡眠及晨起血壓升高， 血壓晝夜節(jié)律改變。 老年人常因多種疾病 服用多種藥物治療， 還應(yīng)注意由某些藥物 如非甾體類抗炎藥等 引 起的高血壓。2隱匿性高血壓隱匿性高血壓 Masked Hypertension 是指患者在診室內(nèi)血壓正 常，動(dòng)態(tài)血壓或家中自測(cè)血壓升高的臨床現(xiàn)象， 其心血管疾病和卒中 的發(fā)病率和病死率與持續(xù)性高血壓患者相近。 其中，夜間高血壓容易 被漏診并導(dǎo)致靶器官損害。五、老年高血壓的治療1. 老年高血壓降壓治療的臨床證據(jù)老年人降壓的隨機(jī)對(duì)照大規(guī)模臨床試驗(yàn)主要包括：老年收縮期高 血壓研究、 瑞典老年高血壓研究、 歐洲收縮期高血壓試驗(yàn)、 中國(guó)收縮 期高血壓試驗(yàn)、老年

15、人認(rèn)知功能和預(yù)后研究、 高齡老年人高血壓試驗(yàn)、 以及日本老年高血壓患者最正確收縮壓研究等。在 Syst-China 研究 中，降壓治療使老年高血壓患者的死亡率降低 55% 。對(duì)老年高血壓 臨床試驗(yàn)的薈萃分析說明，降壓治療可使老年人卒中減少40% ，心血管事件減少 30% 。多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，老年患者無論是收 縮/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療可降低心腦血 管病的發(fā)生率及死亡率。降壓治療使老年人持久獲益，平均降低 10mmHg 的收縮壓和 4mmHg 的舒張壓使治療組卒中的危險(xiǎn)降低 30%、心血管事件和死亡率降低 13% ， 70 歲以上的老年男性、脈壓 增大或存在心血管系統(tǒng)

16、合并癥者獲益更多。在上述研究中只有 JATOS 研究將患者的收縮壓降低至 140 mmHg 以下，雖然將平均收 縮壓降至 138 mmHg ，但與對(duì)照組患者相比收縮壓降低至 147 mmHg ，較低的血壓水平并未能給患者帶來更多的臨床獲益。新近 發(fā)表的 INVEST 研究顯示老年人收縮壓 70 -79歲控制在 135 mm Hg、 > 8歲控制在140 mm Hg比<130 mm Hg死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng) 險(xiǎn)更低。2. 老年人降壓治療的目標(biāo)及 J 形曲線 治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血 管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 臨床試驗(yàn)證據(jù)說明， 對(duì)于血壓中重度升高的老年

17、患者積極合理的降壓治療可以顯著降低不良心血管事件發(fā)生率以 及全因死亡率，在心腦血管病高發(fā)的老年人群中降壓治療獲益更大。 目前，尚不清楚老年患者的血壓降至 140/90mmHg 以下是否有更大 獲益，老年患者血壓的最正確目標(biāo)值有待于更多臨床研究確定?；诂F(xiàn)有臨床證據(jù)以及我國(guó)高血壓指南的建議，本共識(shí)推薦將收 縮壓 <150/90mmHg 作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，假設(shè)患 者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至 140/90 mmHg 以下。對(duì)于收縮壓 水平介于 140149 mmHg 之間的老年患者，首先推薦患者積極改善 生活方式如減少食鹽攝入 ，可考慮使用降壓藥物治療，但在治療 過程中需

18、要密切監(jiān)測(cè)血壓變化以及有無心腦腎灌注缺乏的臨床表現(xiàn)。 假設(shè)患者血壓> 150/90 mmHg應(yīng)在指導(dǎo)患者改善生活方式的根底上 使用降壓藥物治療。 老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)， 不應(yīng)過分 關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義， 同時(shí)應(yīng)防止過快、 過度降低血壓。 強(qiáng) 調(diào)在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，本共識(shí)建 議采取個(gè)體化治療、 分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略： 首先將血壓降低至 <150/90 m m H g ，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到 <140/90 mmHg。 對(duì)于年齡 <80 歲且健康狀況良好、 能耐受降壓的老

19、年患者， 可在密切 觀察下將血壓進(jìn)一步降低到 130/80 mmHg。對(duì)于80歲及以上的高齡 患者，本共識(shí)建議將 <140/90 mmHg 作為血壓控制目標(biāo)。降壓治療的 J 形曲線現(xiàn)象近年來備受關(guān)注，血壓過高可增加心腦 腎等靶器官損害的危險(xiǎn)， 但過度降低血壓可影響各重要臟器的血流灌 注，同樣會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。 由于老年人血管彈性功能差、 植物 神經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱， 更易發(fā)生腦卒中及靶器官損害。 冠心病 患者舒張壓水平低于 6570 mm Hg 時(shí)可能會(huì)增加不良心臟事件的危 險(xiǎn)，而卒中與 J 形曲線的關(guān)系并不明顯。 由于我國(guó)老年人卒中發(fā)生率 遠(yuǎn)高于西方人群， 降壓達(dá)標(biāo)對(duì)老年高血壓

20、患者預(yù)防卒中尤為重要。 對(duì) 于伴有缺血性心臟病的老年 ISH 患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng) 防止過度降低舒張壓。 各類降壓藥物的降壓幅度與基線血壓水平密切 相關(guān)，基線血壓越高其降壓幅度越大。 應(yīng)用降壓藥物后收縮壓下降幅 度往往較大， 而舒張壓降低較少。 因此，不應(yīng)因?yàn)閾?dān)憂舒張壓過低而 放棄對(duì)老年人 ISH 的治療。3. 老年高血壓的治療策略 老年高血壓患者降壓治療時(shí)降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不 宜過快，治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥 狀、藥物不良反響， 對(duì)于高齡、 體質(zhì)較弱、多種疾病并存者尤應(yīng)如此。 老年高血壓患者常同時(shí)存在多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素和 /或靶器官 損

21、害，應(yīng)認(rèn)真選擇降壓藥物， 防止因藥物選擇不當(dāng)或矯枉過正對(duì)患者 產(chǎn)生不利影響。多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物 才能到達(dá)降壓目標(biāo)， 強(qiáng)調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、 逐步使 血壓達(dá)標(biāo)， 多數(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時(shí)需從小劑量開始， 逐漸增加 藥物種類及劑量。 根據(jù)老年患者的個(gè)體特征、 并存的臨床及合并用藥 情況選擇降壓藥物有助于獲得更好的降壓效果， 在降壓治療的同時(shí)還 應(yīng)積極評(píng)估并干預(yù)患者的其他心血管危險(xiǎn)因素。 在藥物治療初期以及調(diào)整治療方案過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)立位血壓， 防止因體位性低血壓或過 度降壓給患者帶來的傷害。 對(duì)于體位效應(yīng)明顯者應(yīng)根據(jù)其坐、 立位血 壓判斷血壓是否達(dá)標(biāo)。

22、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于了解血壓波動(dòng)情況， 條件 允許時(shí)可作為老年高血壓患者診斷及療效監(jiān)測(cè)的常規(guī)檢查工程。 家庭 自測(cè)血壓對(duì)于老年高血壓患者監(jiān)測(cè)血壓及療效評(píng)估有重要價(jià)值， 應(yīng)鼓 勵(lì)老年高血壓患者選擇使用適宜的袖帶式電子血壓計(jì)并掌握根本測(cè) 量方法，加強(qiáng)血壓的自我管理。4. 老年高血壓的非藥物治療 非藥物療法是降壓治療的根本措施，包括糾正不良生活方式和不 利于身心健康的行為和習(xí)慣。具體內(nèi)容如下：1減少鈉鹽的攝入 鈉鹽可增加高血壓發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，由于老年人群中鹽敏感性高血壓更為常見，限制食鹽攝入更為重要。建議每日攝鹽量應(yīng)少于6g,高血壓患者的攝鹽量應(yīng)更低，最好<5g/日。同時(shí)，也應(yīng)警惕過度嚴(yán)格限 鹽導(dǎo)致

23、低鈉對(duì)老年人的不利影響。2調(diào)整膳食結(jié)構(gòu) 鼓勵(lì)老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫 脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。3控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入 飲食中脂肪含量應(yīng)控制在總熱量的 25%以下，飽和脂肪酸的量應(yīng) <7%。4戒煙、防止吸二手煙吸煙及二手煙增加發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)、降低老年高血壓患者的血 管彈性、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展， 增加心腦血管事件發(fā)生率及 病死率。戒煙并防止吸入二手煙對(duì)老年人心腦血管病防治、 保持健康 狀態(tài)意義重大。5限制飲酒 老年人應(yīng)限制酒精攝入，不鼓勵(lì)老年人飲酒。飲酒者男性每日飲 用酒精量25g，女性每日飲用酒精量

24、15g。小至中等量飲酒不影響 甚至降低血壓，每日攝入酒精量30 g者，隨飲酒量增加血壓升高、 降壓藥物療效降低。計(jì)算公式：純酒精量g=飲酒量mlx酒精度數(shù)%x 0.86適當(dāng)減輕體重建議將體重指數(shù) BMI 控制在 25 kg/m2 以下。高血壓患者體 重指數(shù)降低可改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚。7 規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)有助于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能 力，有助于降低血壓。 老年高血壓患者可根據(jù)個(gè)人愛好和身體狀況選 擇適合并容易堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方式，如快步行走，一般每周 3-5 次，每次 30-60 分鐘。8減輕精神壓力，防止情緒波動(dòng)，保持精神愉快、心理平衡和生 活規(guī)律

25、?？记绊氈?老年人特別是高齡老年人過于嚴(yán)格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥，應(yīng)根據(jù)患者具體 情況選擇個(gè)體化的飲食治療方案。 過快、過度減輕體重可導(dǎo)致患者體 力不佳影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致抵抗力降低而易患其他系統(tǒng)疾病。因此，老年人應(yīng)鼓勵(lì)適度逐漸減輕體重而非短期內(nèi)過度降低體重。運(yùn)動(dòng)方式更應(yīng)因人而異，需結(jié)合患者體質(zhì)狀況及并存疾病等情況制定適宜 的運(yùn)動(dòng)方案。5. 老年高血壓的藥物治療合理選擇降壓藥物不僅有利于提高老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、 降低患者心血管疾病的發(fā)病率及病死率，預(yù)防靶器官損害腦卒中、 冠心病、心力衰竭和腎功能不全。治療老年高血壓的理想降壓藥物 應(yīng)符合以下條件

26、：平穩(wěn)、有效；平安性好，不良反響少；服用 簡(jiǎn)便，依從性好。5.1常用降壓藥物及其作用特點(diǎn)臨床常用的5類降壓藥物鈣通道阻滯劑CCB、利尿劑、血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI、血管緊張素受體阻滯劑ARB及憐 受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。老年人使用利尿劑和長(zhǎng)效鈣 拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血 壓患者的初始治療。假設(shè)患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和 /或心血管危險(xiǎn)因素，那么應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。鈣拮抗劑CCB由于第一代CCB 維拉帕米，地爾硫卓，硝苯地平降壓作用持續(xù) 時(shí)間短、不良反響較多，目前推薦長(zhǎng)效二氫吡啶類 CCB作為老年高 血壓患者降壓治療的根

27、本藥物。 此類藥物降壓療效好， 作用平穩(wěn)， 無 絕對(duì)禁忌證，與其他 4 類根本降壓藥物均可聯(lián)合使用。長(zhǎng)效 CCB 的 副作用較少， 主要不良反響包括外周水腫、 頭痛、面色潮紅、便秘等。CCB 類藥物具有以下特點(diǎn)： 1對(duì)代謝無不良影響，更適用于糖 尿病與代謝綜合征患者的降壓治療； 2降壓作用不受高鹽飲食影響， 尤其適用于鹽敏感性高血壓； 3對(duì)于低腎素活性或低交感活性的患 者療效好。此外， CCB 對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循 環(huán)存在明顯差異。 硝苯地平、 維拉帕米與地爾硫卓應(yīng)防止用于左室收 縮功能不全的老年高血壓患者 ，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài) 竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患

28、者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。5.1.2 利尿劑多個(gè)歐美人群的降壓治療臨床試驗(yàn)說明，利尿劑能夠減少心血管 事件并降低病死率。歐指南將其推薦用于老年高血壓患者的初始及聯(lián) 合治療。迄今為止，尚缺乏以我國(guó)人群為根底的大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn) 證據(jù)。過去有關(guān)噻嗪類利尿劑降壓獲益的多數(shù)研究使用的劑量較大 相當(dāng)于 50-100 mg/d 氫氯噻嗪，也有研究顯示小劑量利尿劑 氫氯 噻嗪 12.5-25.0 mg/d 可使患者獲益。鑒于此類藥物的不良反響呈劑 量依賴性，目前臨床上很少單獨(dú)使用大劑量利尿劑用于降壓治療。利尿劑應(yīng)作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時(shí)的根本藥物，可用于治療 老年單純收縮期高血壓， 尤其適用于合并心力衰

29、竭、 水腫的老年高血 壓患者。由于長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑增加電解質(zhì)紊亂、 糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn) 并可能影響腎臟血流灌注， 需監(jiān)測(cè)腎功能的變化及電解質(zhì)水平、 預(yù)防 發(fā)生低鉀血癥和高尿酸血癥。 老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量 開始，肌酐去除率 <30ml/ min/1.73 m2 的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉 塞米或呋塞米等。5.1.3 ACEI 與 ARBACEI 對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有 明確腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心絞痛、 左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。 ACEI 對(duì)糖脂代謝無不利影響，不增加心率、不影響心排血量，

30、副作 用較少；主要不良反響包括咳嗽、 皮疹，少局部患者可出現(xiàn)味覺異常、 腎功能惡化；偶見血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患者生命。ARB 類藥物的降壓及腎臟保護(hù)作用與 ACEI 相似，咳嗽等副作用 較少，血管神經(jīng)性水腫罕見， 尤其適用于不能耐受 ACEI 咳嗽等副作 用的患者。 老年患者常存在動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變， 需要使 用 ACEI 或 ARB 治療的老年患者，需除外雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄。在 用藥過程中需要密切監(jiān)測(cè)血鉀及血肌酐水平的變化。5.1.4 -受體阻滯劑雖然近年對(duì) 憐受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭(zhēng)議，如無禁 忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、 慢性心力衰竭老年患者首選

31、藥 物。憐受體阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻 滯、支氣管哮喘的患者， 長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。 老年人常存在心動(dòng)過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用伕受體阻滯劑及用量。5.1.5 -受體阻滯劑一般不作為老年高血壓患者的一線用藥。有病癥的前列腺增生的老年高血壓病患者可選用a受體阻滯劑。最主要的不良反響是體位性低血壓， 治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始、 睡前服用， 并監(jiān)測(cè)立位血壓以防 止發(fā)生體位性低血壓，根據(jù)患者對(duì)治療的反響逐漸增加劑量。5.2 降壓藥物聯(lián)合治療降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反 應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)具有提高患者用藥依從

32、性和本錢 / 效益比的優(yōu)點(diǎn)。 當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)， 應(yīng)采用多種藥 物聯(lián)合治療。 通常，老年高血壓患者常需服用 2 種以上的降壓藥物才 能使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物， 以到達(dá)協(xié)同增效、減少不良反響的目的。確定聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的其他 心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。 近年的臨床研究說明， 以長(zhǎng)效 二氫吡啶類 CCB 為根底的聯(lián)合降壓治療副作用小、 療效好， CCB 與 ACEI 或 ARB 聯(lián)合使用有更多臨床獲益；利尿劑和 -受體阻滯劑長(zhǎng) 期大劑量聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可加重糖脂代謝異常，非二氫吡啶類 CCB 與 - 受體阻滯劑聯(lián)合使

33、用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。6. 合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇 老年心血管高危人群如冠心病、糖尿病、腎臟疾病、腦卒中患者等降壓治療的最正確目標(biāo)值尚不明確。 多數(shù)高血壓指南建議將糖 尿病患者血壓控制在 130/80 mmHg 以下，此目標(biāo)值確實(shí)定缺乏大規(guī) 模臨床試驗(yàn)獲益證據(jù)。 INVEST 研究和 ACCORD 降壓試驗(yàn)結(jié)果說明， 嚴(yán)格控制血壓不能進(jìn)一步降低糖尿病患者主要不良心血管事件的發(fā) 生率。但是，包括 ACCORD 降壓試驗(yàn)在內(nèi)的多個(gè)臨床試驗(yàn)顯示積極 控制血壓顯著降低卒中的發(fā)生率。 對(duì)于老年高血壓合并腎功能不全患 者，迄今尚無相關(guān)的降壓目標(biāo)值研究。老年高血壓患者常并發(fā)冠

34、心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能 不全、糖尿病等，選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)充分考慮到這些特殊情況并確定 個(gè)體化的治療方案。合并不同疾病的老年高血壓患者降壓目標(biāo)值與藥 物選擇如表 1 所示。表 1. 老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇 老年高血壓合并疾病種類 推薦用藥 腦卒中 1急性缺血性腦卒中發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般 先處理焦慮、 疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。 假設(shè)血壓持續(xù)升高> 200/110mmHg可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓24小時(shí)降壓幅度 <15% ，并嚴(yán)密觀察血壓變化。2準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在 180/100 mmHg 以下。3急性腦出血SBP&

35、gt; 180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90 mmHg。4) 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24 小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。5缺血性腦卒中和 TIA 患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo) 為140/90 mmHg 。6雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄 70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn) 慎，收縮壓一般不應(yīng) 150mmHg 。冠心病血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg。如無禁忌癥，首選 憐受體阻 滯劑，對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用 CCB 。慢性心力衰竭血壓控制目標(biāo)為 130/80mmHg ， 80 歲以上高齡老年 患者140/90 mmHg。

36、假設(shè)無禁忌證，首選 ACEI、憐受體阻滯劑、 利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。 ACEI 不能耐受時(shí)可用 ARB 替代。假 設(shè)血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。糖尿病血壓控制目標(biāo)為 140/90mmHg ，假設(shè)能耐受可進(jìn)一步降 低。首選 ACEI 或 ARB ，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長(zhǎng) 效 CCB 。腎功能不全血壓控制目標(biāo)為 130/80mmHg ， 80 歲以上高齡老年患 者140/90 mmHg 。假設(shè)無禁忌證首選 ACEI 或 ARB ，可降低蛋白尿， 改善腎功能， 延緩腎功能不全進(jìn)展， 減少終末期腎病。 嚴(yán)重腎功能不 全時(shí)選用袢利尿劑。六、高齡老年高血壓患者的降壓治療

37、一臨床研究證據(jù)HYVET HYpertension in the Very Elderly Trial ，高齡老年高血 壓試驗(yàn)研究 25是迄今唯一針對(duì) 80 歲以上高齡老年高血壓患者的 大規(guī)模臨床試驗(yàn)，為高齡老年高血壓患者的降壓治療提供了重要證據(jù)。該研究采用隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)，共入選3845 例高齡80105歲,平均 83.6 歲老年高血壓患者，其中有我國(guó)高齡老年患 者1526人，平均隨訪1.8年(15年)。坐位收縮壓160-199mmHg, 和/或坐位舒張壓 90-109mmHg ，隨機(jī)分為降壓藥物治療組緩釋吲 哚帕胺1.5mg或加用培哚普利2-4mg與撫慰劑組。其主要終點(diǎn)為致 死性

38、或非致死性卒中事件發(fā)生率， 次要終點(diǎn)為總死亡率、 心血管死亡 率、心臟性死亡率、卒中死亡率以及骨折發(fā)生率。隨訪 1.8年的結(jié)果 顯示，治療組平均血壓144/78 mmHg、撫慰劑組平均血壓 161/84mmHg ，降壓治療組血壓較撫慰劑組平均低 15.0mmHg/6.1 mmHg 。與撫慰劑組相比，活性藥物治療組總死亡率降低21%(p=0 . 0 1 9) ，卒中發(fā)生率降低 30%(p=0 . 0 5 5) ，致死性卒中減少 39% (p=0.046),心力衰竭減少 64% (pvO.OO1)，嚴(yán)重不良心血管事件減少 34% (p<0.001)。 HYVET 研究的結(jié)果提示，經(jīng)過選擇的 80歲以上老 年人群將血壓控制在 150/80mmHg 以內(nèi)，可從降壓治療中獲益。進(jìn) 一步降低血壓是否可