缺血性腦卒中篩查規(guī)范

1、缺血性腦卒中篩查及防控指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)第一局部： 缺血性腦卒中篩查標(biāo)準(zhǔn)一、缺血性腦卒中篩查要求一缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素 高血壓或者正在服用降壓藥物 高膽固醇血癥或者正在服用降血脂藥物 糖尿病心房纖維性顫抖或有其它的心臟疾病 呼吸睡眠暫停直系親屬中有過卒中或心臟病史 父親、母親、兄弟姐妹、 兒女 吸煙大量飲酒缺乏體育運(yùn)動(dòng)，每周不能堅(jiān)持做3次每次至少2030分鐘 膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多肥胖年齡超過5 0歲男性 牙齦經(jīng)常出血、腫痛，牙齦萎縮、牙齒松動(dòng)、脫落 缺血性眼病史 突發(fā)性耳聾具有以上危險(xiǎn)因素中的23項(xiàng)以上，建議接受腦卒中篩查。二篩查內(nèi)容包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頸動(dòng)脈

2、超 聲檢查及經(jīng)顱多普勒檢查TCD等，具體見 附件1病例報(bào)告表CRF。三篩查流程頸動(dòng)脈篩查路徑：轉(zhuǎn)下頁(yè)頸部血管聽診、頸部血管超聲填寫頸動(dòng)脈篩查記錄單-附件2、血生化全套、神經(jīng)系統(tǒng)查體。缺血性卒中/TIA患者：加做TCD填寫TCD記錄表-附件3完善CRF表錄入數(shù)據(jù)庫(kù)考前須知：根據(jù)病情需要增加必要檢查如：超聲心動(dòng)、MR、MRA CTA DS博頸部血管聽診考前須知：1. 選用鐘型聽診器；2. 準(zhǔn)確的體表標(biāo)志；3. 注意雜音的最強(qiáng)部位和雜音性質(zhì)；4. 適當(dāng)加壓注意雜音變化。二、超聲篩查一頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查1、目的：頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對(duì)頸部血管病變的 部位、范圍、嚴(yán)

3、重程度以及顱外動(dòng)脈血流異常情況作客觀評(píng)估。1評(píng)估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息，血管走行是否正 常，管腔有無(wú)擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。2評(píng)估各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的變化。如有無(wú)內(nèi) - 中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評(píng) 估及動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)。3評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、剩余狹窄及治 療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變等信息。4超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力 學(xué)改變的隨訪評(píng)估。5評(píng)價(jià)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。6評(píng)價(jià)頸部血管的先天性發(fā)育不良。2、適應(yīng)證1正常人群或腦血管病高危人群高血壓、糖尿病、高脂血癥等的 篩查；2

4、對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作TIA、可逆性神經(jīng)功能缺陷RIND、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)病癥的病人進(jìn)行評(píng)價(jià)；3對(duì)無(wú)病癥性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評(píng)價(jià)；4對(duì)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪；5對(duì)實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨 訪；6對(duì)不能接受腦血管造影DSA的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方法；7對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、疑心或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨 訪。3、禁忌證和局限性頸動(dòng)脈超聲檢查通常無(wú)禁忌證 , 但出現(xiàn)以下情況時(shí)存在一定的局限性 :1重癥腦血管??；2不合作患者及不能耐受檢查者；3頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測(cè)。4、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采

5、用512MH線陣探頭。局部患者頸動(dòng)脈分 叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時(shí)可用25MH凸陣探頭或58MH小凸陣探頭或23.5MHZ扇形相控陣探頭。術(shù)中超聲采 用510M H或更高頻率的線陣探頭。5、檢查前準(zhǔn)備頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查前一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備。檢查前 應(yīng)詢問病史，如患者有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病癥、腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)臨床 病癥、頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。6、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)1頸動(dòng)脈超聲檢查步驟：正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲 檢查： 采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無(wú)名動(dòng)脈分 叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始，連續(xù)觀

6、察頸總動(dòng)脈近、中、 遠(yuǎn)段、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段、頸外動(dòng) 脈主干及分支。 觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測(cè)量?jī)?nèi)一中膜厚度IMT。 縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方 11.5cm范圍內(nèi)測(cè)量頸 總動(dòng)脈遠(yuǎn)段分叉下方、頸總動(dòng)脈球部分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段分叉上方直徑、動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度IMT;觀察有無(wú)動(dòng)脈硬 化斑塊。 采用彩色多普勒血流顯像CDFI觀察上述動(dòng)脈血流充盈狀態(tài)。 采用脈沖多普勒超聲測(cè)量頸總動(dòng)脈近段、遠(yuǎn)段、頸動(dòng)脈球 部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段、遠(yuǎn)段、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈流速比值，分 析血流

7、頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈表1表1頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈內(nèi)徑較粗較細(xì)解剖特征無(wú)分支多個(gè)分支檢測(cè)位置后外側(cè)前內(nèi)側(cè)頻譜形態(tài)低阻力型高阻力型顳淺動(dòng)脈叩擊試驗(yàn)無(wú)變化傳導(dǎo)震顫性血流波形2椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟 椎動(dòng)脈的檢測(cè)應(yīng)包括頸段V1段、椎間段V2段、枕段V3段, 觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像，測(cè)量V1段特別是開口處、V2段C2 C6血管直徑。 以CDF或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從 V1V3全程血流充盈狀態(tài) 及走形。 以脈沖多普勒超聲檢測(cè)VI、V2、V3血流頻譜及測(cè)量VI、V2的峰值及 舒張末期流速。3鎖骨下動(dòng)脈的超聲檢查步驟 以灰階顯像從無(wú)名動(dòng)脈上行或從頸總動(dòng)脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，

8、測(cè)量相關(guān)血管內(nèi)徑。 以CDF觀察鎖骨下動(dòng)脈血流充盈情況。 以脈沖多普勒超聲檢測(cè)鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜，測(cè)量收縮期峰值及 舒張末期血流速度，血管狹窄時(shí)要注意鑒別狹窄的位置與椎動(dòng)脈開 口位置的關(guān)系。4頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) IMT及斑塊的界定 頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度?1.0mn為內(nèi)膜增厚，局限 性內(nèi)-中膜厚度?1.5mn定義為斑塊。 斑塊的評(píng)價(jià)根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回 聲斑塊；不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：規(guī)那么型：如扁平斑塊，基底較寬，外表 纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)那么；不規(guī)那么型：如潰瘍斑塊，外表不 光滑，局部血流充盈缺損，形成“火山口

9、征。目前國(guó)際采用的頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是 2003美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的 標(biāo)準(zhǔn)表2。表2頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV (cm/s)EDV( cm/sPSVCa/PSVcca正常或v 50%v 125v 40v 2.050%69%> 125, v 230> 40, v 100>2.0, v 4.070%99%> 230> 100> 4.0閉塞無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)5常見頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞檢測(cè)確定動(dòng)脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性；采用灰 階超聲測(cè)量病變血管剩余及原始管徑及面積。測(cè)量狹窄近段、狹窄段、狹 窄遠(yuǎn)段通常

10、距狹窄段34cm處最低血流速度為取值結(jié)果的峰值、舒張末期血流速度，計(jì)算狹窄段/狹窄近段或遠(yuǎn)段比值。同側(cè)頸外動(dòng)脈峰值、 舒張末期血流速度與管徑的測(cè)量。鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。 椎動(dòng)脈狹窄和閉塞狹窄程度分類：椎動(dòng)脈狹窄目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)：表3椎動(dòng)脈起始段狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV (cm/s)EDV( cm/s)PSV起始段/PSV椎間隙段正?；騐 50%V 170V 34V 2.550%- 69%> 170, V 200> 34, V 60> 2.5, V 4.170% 99%> 200> 60> 4.1閉塞無(wú)血流信號(hào)無(wú)血

11、流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)閉塞分類：A、全程閉塞B、節(jié)段閉塞C、顱內(nèi)段閉塞 鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞狹窄與竊血程度分類：A:狹窄小于50%局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹 窄率接近50%寸，患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期加速度時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，收縮峰 出現(xiàn)小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血I級(jí)竊血。B:狹窄50%69%狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動(dòng)脈 表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流 信號(hào)，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為局部型竊血H級(jí)竊血。 健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高。C:狹窄70%-99% 一般情況下狹窄程度V 90%寸，狹窄段血流速度明 顯升高，頻譜改變?；紓?cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)典型的振蕩

12、型血流頻譜， 同樣 可以確定為局部型竊血。當(dāng)狹窄?90%寸，患側(cè)椎動(dòng)脈以逆轉(zhuǎn)的正 向血流信號(hào)為主，舒張期負(fù)向血流信號(hào)微弱，接近完全型竊血。D:鎖骨下動(dòng)脈閉塞或狹窄90%開口處血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號(hào)或血流信號(hào)消失， 開口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)?；紓?cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，為完全型竊血皿級(jí)竊血。7、操作考前須知注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。多普勒超聲檢測(cè)血流速度時(shí)一定要注意聲束與血流之間的角度W60。注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對(duì)于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變， 可采用能量多普勒超聲檢測(cè)微弱血流信號(hào)。8、

13、報(bào)告根本內(nèi)容和要求 應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三局部，前兩者為必須內(nèi)容。以頸動(dòng)脈粥樣硬化為例具體闡述如下：超聲描述： 常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小、范圍、數(shù)量如內(nèi) -中膜厚 度、斑塊等、病變程度有無(wú)狹窄；狹窄程度；有無(wú)閉塞及側(cè)支循環(huán)情 況及相關(guān)信息。超聲診斷：包括定位、定性、定量狹窄程度、診斷結(jié)論。二經(jīng)顱多普勒超聲TCD常規(guī)篩查1、目的： 通過檢測(cè)深度、血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)、血流音頻評(píng)估 腦血管功能及病變；通過血流方向的變化判斷顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開放。2、適應(yīng)證 動(dòng)脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內(nèi)壓增高、腦死亡、腦血流微栓子監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測(cè)、冠狀動(dòng)脈

14、搭橋術(shù)中監(jiān)測(cè)。3、禁忌證和局限性TCD常規(guī)檢測(cè)通常無(wú)禁忌證。但是在經(jīng)眼眶探測(cè)時(shí)必須減低探頭發(fā)射 功率采用功率5%- 10%，當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，檢查存在一定的局限 性：患者意識(shí)不清晰，不配合；檢測(cè)聲窗穿透不良，影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性。4、儀器設(shè)備超聲儀：TC瞼查采用的超聲儀應(yīng)配備1.6 MHz或2 MHZ永沖波探頭， 具有多普勒頻譜分析功能。檢查床：普通診查床。5、檢查前準(zhǔn)備TC檢查前一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備，但要告知受檢者上午檢查者應(yīng)注 意正常進(jìn)餐，適量飲水，以減少血液黏度升高導(dǎo)致的腦血流速度的減低， 影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。超聲檢查前應(yīng)簡(jiǎn)略詢問相關(guān)病史及危險(xiǎn)因素。 相關(guān)信息：既往是否接受過同類檢查及結(jié)

15、果。高血壓、糖尿病、高脂 血癥、吸煙或戒煙等病史或相關(guān)危險(xiǎn)因素的時(shí)間及用藥類型。腦缺血病 變的相關(guān)病癥及體征。與腦血管病變相關(guān)的其他影像學(xué)檢查結(jié)果，如 CT CTA MR、MRA DSA等影像圖片資料。是否進(jìn)行過腦動(dòng)脈介入治療和相 關(guān)用藥及治療后時(shí)間、影像資料。儀器的調(diào)整：調(diào)整好檢測(cè)的角度儀器預(yù)設(shè)置多普勒角度W30。、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號(hào)噪音比、濾波的大小、音頻信號(hào)的強(qiáng)度、 血流速度的量程等。6、檢查技術(shù) 1檢測(cè)部位及檢測(cè)動(dòng)脈 顳窗： 分前、中、后三個(gè)聲窗，通常后窗是檢測(cè)大腦半球動(dòng)脈的 最正確選擇，易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測(cè)角度的調(diào)整。通過顳窗分 別檢測(cè)大腦中動(dòng)脈MCA、

16、前動(dòng)脈ACA、后動(dòng)脈PCA和頸內(nèi)動(dòng)脈末 段TICA，并可通過壓迫頸總動(dòng)脈判斷前交通動(dòng)脈 AcoA和后交通動(dòng)脈 PcoA。 眼窗：探頭置于閉合的眼瞼上，聲波發(fā)射功率降至 5%- 10%通過 眼窗可以檢測(cè)眼動(dòng)脈OA、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部CS各段：海綿竇段C4段、 膝段C3段和床突上段C2。在顳窗透聲不良時(shí)可通過眼窗檢測(cè)對(duì)側(cè) ACA MC和 TICA。 枕窗：探頭置于枕骨粗隆下方發(fā)際上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大 孔，通過枕窗檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈VA、小腦后下動(dòng)脈PICA和基底動(dòng)脈BA。 2動(dòng)脈檢測(cè)鑒別MCA經(jīng)顳窗檢測(cè)，取樣容積深度為3065 mm主干位于4060 mm 血流方向朝向探頭，正向頻譜。壓迫同

17、側(cè) CCA血流速度明顯減低但血流信 號(hào)不消失。對(duì)于MC的檢測(cè)，要求在主干信號(hào)的根底上逐漸減低深度，連續(xù) 探測(cè)到3040mr的 MC遠(yuǎn)端M2支水平，要注意血流信號(hào)的連續(xù)性。 TICA： 沿MC主干連續(xù)加深檢測(cè)深度在6070m范圍，調(diào)整聲束角度使負(fù)向 血流信號(hào)ACA接近消失；獲得單純的正向血流頻譜為 TICA。壓迫同側(cè)的CCA 時(shí)TICA血流消失并出現(xiàn)短暫尖小的負(fù)向血流信號(hào)即可確定 TICA。當(dāng)進(jìn)一步 向下調(diào)整探查角度時(shí)，可以獲得頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的血流頻譜，經(jīng)同側(cè)CCAE迫試驗(yàn)與同側(cè)的PC/相鑒別。ACA在TICA水平深度在6075 m的負(fù)向血流頻譜即為ACA深度在75 85mm可以檢測(cè)到對(duì)側(cè)半球的

18、ACA正向血流頻譜。當(dāng)AcoA發(fā)育正常時(shí)，同 側(cè)CCAE迫試驗(yàn)，ACA1流頻譜從負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向，對(duì)側(cè) ACA1流速度明顯升當(dāng)顳窗透聲不良時(shí)，可經(jīng)眼窗檢測(cè)，聲束向內(nèi)上方傾斜，與正中矢狀 面的夾角為15°30°，深度為6075 mm通過CCA壓迫試驗(yàn)鑒別。眼窗 探測(cè)到對(duì)側(cè)ACA為正向血流頻譜，MC為負(fù)向血流頻譜。PCA經(jīng)顳窗檢測(cè)深度為5570 mm以MCA/AC為參考血流信號(hào)，將探 頭向枕部、下頜方向調(diào)整，當(dāng)MCA/AC血流信號(hào)消失，隨后出現(xiàn)的相對(duì)低流 速、音頻低于同側(cè)半球其他腦動(dòng)脈的正向血流頻譜為PCA勺交通前段P1段，探頭方向進(jìn)一步向后外側(cè)調(diào)整，可檢測(cè)到負(fù)向血流頻譜，PCA

19、c通后段P2段。當(dāng)PCZ血流來(lái)自BA PCoZ發(fā)育正常時(shí)，壓迫同側(cè)CCA可使P1、 P2段血流速度增加。假設(shè)PCZ血供來(lái)自ICA，無(wú)P1段血流信號(hào)，僅獲得負(fù)向的 P2段血流頻譜，壓迫同側(cè)CCA寸，P2段血流下降。OA經(jīng)眼窗探頭發(fā)射功率5%10%聲束根本與眼球軸線垂直或稍向內(nèi) 傾斜10°15°，檢測(cè)深度為4050 mm血流頻譜為正向，PI值大于1.10。 壓迫同側(cè)CCA寸，OA血流速度減低或消失。CS經(jīng)眼窗探測(cè)。首先獲得OA血流信號(hào)后，增加取樣容積深度為 55 75 mm聲束向內(nèi)下或內(nèi)上，海綿竇段C4段血流為正向，膝部為雙向血 流頻譜C3段，床突上段C2段為負(fù)向血流頻譜。VA

20、、PICA和BA取坐位或側(cè)臥位均可。探頭放置在枕骨大孔中央或旁 枕骨大孔，選擇深度為5590 mm通過調(diào)整檢測(cè)角度，分別獲得左右側(cè)椎 動(dòng)脈負(fù)向血流頻譜及小腦后下動(dòng)脈正向血流頻譜。檢查者應(yīng)以不間斷的椎 動(dòng)脈血流信號(hào)為基準(zhǔn)，逐漸增加檢測(cè)深度，在90120 mn可以獲得負(fù)向、相對(duì)VA升高的基底動(dòng)脈血流頻譜。3正常腦動(dòng)脈功能的評(píng)價(jià)TCD寸腦動(dòng)脈功能檢測(cè)評(píng)價(jià)主要通過以下幾方面完成。 取樣深度： 雙側(cè)半球同名動(dòng)脈檢測(cè)取樣深度根本對(duì)稱。 血流速度：通常血流速度的計(jì)量單位是cm/s，包括峰值流速peakvelocity 或systolic velocity, Vp或Vs、平均血流速度meanvelocity,

21、 Vm、舒張末期流速end of diastolic velocity, Vd。血流速度參考標(biāo)準(zhǔn)見表 1 、表 2。 血流方向： 朝向探頭血流為正向，頻譜位于基線上方；血流背離探 頭為負(fù)向，頻譜位于基線下方。當(dāng)多普勒取樣容積位于血管的分支處或血 管走向彎曲時(shí)，可以檢測(cè)到雙向血流頻譜。 血管搏動(dòng)指數(shù)PI和血管阻力指數(shù)RI: PI和RI是評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態(tài)上下的指標(biāo)，PI=Vp- Vd/Vm RI= VpVd/Vp。常規(guī)TC瞼測(cè)結(jié)果分析以PI指數(shù)更為準(zhǔn)確，正常顱內(nèi)動(dòng)脈的 PI值 為 0.65 1.10。 頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：壓迫頸動(dòng)脈的位置應(yīng)在鎖骨上窩水平頸總動(dòng)脈的 近段，不要

22、在甲狀軟骨水平，防止壓迫頸動(dòng)脈球部，引起不良反響。通過 頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)鑒別所檢查的動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)功能狀態(tài)。 血流頻譜形態(tài)分析：TCDE常血流頻譜周邊顯示為明亮色彩如紅 色或粉黃色，中間接近基線水平為相對(duì)低流速狀態(tài)，顯示為藍(lán)綠色或相 對(duì)周邊色減低形成“頻窗特征。正常 TC頻譜特征為收縮期S1峰心臟收 縮后形成收縮峰、S2峰血液進(jìn)入大動(dòng)脈后出現(xiàn)的血管搏動(dòng)波及心臟舒 張?jiān)缙谛纬傻牟ǚ宸鯃D1,表4、5。表4顱內(nèi)動(dòng)脈TC檢測(cè)正常值A(chǔ)aslid 1982 顱內(nèi)動(dòng)脈血流速正常值cm/s國(guó)內(nèi)參照標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)動(dòng)脈聲窗深度mm血流方向平均血流速度MVMCA顳窗30 60正向55 ± 12 cm/sA

23、CA顳窗60 85負(fù)向50 ± 11 cm/sPCA顳窗60 70正向、負(fù)向40 ± 10 cm/sTICA顳窗55 65正向39 ± 09 cm/sCS眼窗60 80正向、雙向、負(fù)向45 ± 15 cm/sOA眼窗40 60正向20 ± 10 cm/sVA枕窗60 80負(fù)向38 ± 10 cm/sBA枕窗80 110負(fù)向41 ± 10 cm/s年齡歲30 3940 4950 5960 69血管VsVdVsVdVsVdVsVdMCA97 ±1344 ±796 ±1244%91 ±124

24、0 ±790 ±1438±6ACA84 ±1538 ±984 ±1439±879 ±1536也78 ±1535=10PCA58 ±1228±755 ±1027±651 ±1226 ±551 ±1223±6TICA101 *448 ±999 ±1246±890±1540掃87 ±1437±6VA54 £26亠553-626-651另23-650 二921十5B

25、A64均29±663駕28±760±826±1057 ±924±34考前須知 注意患者頭部位置，根據(jù)患者的頭圍大小調(diào)整檢測(cè)深度、 聲束方向 檢測(cè)動(dòng)脈血流信號(hào)的連續(xù)性是觀察血流動(dòng)力學(xué)正常與否的重要因素。 注意顱內(nèi)動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系。 注意動(dòng)脈血流頻譜方向的改變。 比擬雙側(cè)半球顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流速度和血管搏動(dòng)指數(shù)的對(duì)稱性。 正確利用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，分析鑒別TC臉測(cè)結(jié)果。5不同生理因素對(duì)腦血流速度的影響。見表 6表6常見生理因素對(duì)腦血流速度的影響生理影響因素血流動(dòng)力學(xué)變化年齡隨年齡增長(zhǎng)血流速度逐漸減低腦脊液壓力顱內(nèi)壓升高血流速度減低中心靜脈壓

26、升咼血流速度減低動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加PaCO血管擴(kuò)張血流速度升高心輸出量增加血流速度相對(duì)減低以維持正常CBF血液黏度升高血流速度減低貧血血流速度升高血管擴(kuò)張藥物血流速度升高血管收縮藥物血流速度減低CBF:腦血流量7、檢查報(bào)告TC瞼查報(bào)告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三局部，后兩者為必 須內(nèi)容。1超聲描述： 首先對(duì)所有被檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)PI進(jìn)行 兩兩比擬是否對(duì)稱；假設(shè)存在不對(duì)稱性改變，應(yīng)指出何者為異常；并列出異常動(dòng)脈的Vs/Vd。 血流頻譜形態(tài)、血流音頻的描述。 血流方向的評(píng)價(jià)。 實(shí)施CC壓迫試驗(yàn)結(jié)果分析，提出側(cè)支循環(huán)建立與檢測(cè)依據(jù)。2超聲診斷：檢查結(jié)論應(yīng)包括解剖結(jié)構(gòu)名稱

27、如大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等 和血流動(dòng)力學(xué)異常診斷，如血管狹窄和閉塞、血管痙攣繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下 腔出血后多見、顱內(nèi)壓升高等。&臨床常見病變的TC瞼測(cè)及診斷標(biāo)準(zhǔn)1顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 血流速度的變化：典型血管狹窄的特點(diǎn)是節(jié)段性血流速度異常，狹 窄段流速升高，狹窄近端流速正常或相對(duì)減低，狹窄遠(yuǎn)端流速減低狹窄 > 50%。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄狹窄50% > 40歲年齡組血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn) 參見表7。表7 40歲以上患者顱內(nèi)血管狹窄50%勺流速參考值cm/s臨界值診斷值血管VsVmVsVmMCA14016080 100> 160> 100ACA10012060 80> 120>

28、; 80PCA80 10050 70> 100> 70CS10012060 80> 120> 80VA BA80 10050 70> 100> 70 狹窄程度的判斷：根據(jù)血流速度，并結(jié)合狹窄后血流速度、頻譜和 音頻的改變進(jìn)行分析判斷。 血流頻譜特征：隨狹窄程度的增加，頻譜基線上下出現(xiàn)湍流及弧形 或索條狀對(duì)稱分布的血管雜音所特有的高強(qiáng)度血流信號(hào)形成的特征性頻譜。 血流音頻改變：隨狹窄程度增加，音頻出現(xiàn)低調(diào)或高調(diào)粗糙雜音以 及樂音性或機(jī)械樣血流雜音形成的音頻特征。2顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞 MCA閉塞MCA®塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。MC主干急性閉塞：沿MC主

29、干至遠(yuǎn)端M2段分支均無(wú)血流信號(hào)，同側(cè)ACA PCA TICA血流速度正常。MC主干慢性閉塞：主干至遠(yuǎn)端分支水平檢測(cè)范圍內(nèi)可以檢測(cè)到低流速、低搏動(dòng)指數(shù)的血流頻譜，隨檢測(cè)深度變化血流信號(hào)不連續(xù)。病變同側(cè)ACA和或PCA血流速度代償性增快。 VA閉塞一側(cè)VA血流頻譜測(cè)不到，一側(cè)VA血流速度明顯升高代償，BA流速 與健側(cè)VA流速一致。 3顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄以頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄?70%病變程度為標(biāo)準(zhǔn)所檢測(cè)到的典型血流動(dòng)力學(xué)特 征： 病變側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度異常升高，高于健側(cè)同名動(dòng)脈流速1.5倍以上，患側(cè)MCATICA、CS流速減低，健側(cè)ACA流速相對(duì)升高AcoA開 放，患側(cè)PCA流速升高PcoA開放。 患

30、側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈可探測(cè)到湍流頻譜，雙側(cè)顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流頻 譜形態(tài)不同，患側(cè)MCA ACA TICA峰融合、峰鈍。 患側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈的血流音頻高調(diào)粗糙，可聞及湍流形成的紊亂 血流音頻或血管雜音。 患側(cè)MCA TICA、ACA PCA OA勺PI值明顯低于健側(cè)。 側(cè)ACA血流方向由負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向前交通支開放?；紓?cè)OA血流方向由正向逆轉(zhuǎn)為負(fù)向頸內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放，伴血流速度相對(duì) 減低或升高與側(cè)支循環(huán)血流量相關(guān)。 查患側(cè)MC時(shí)，壓迫健側(cè)CCA患側(cè)MC流速明顯減低前交通動(dòng)脈 開放征。檢查患側(cè)PCA壓迫健側(cè)CCA寸，患側(cè)PCA相對(duì)升高，證實(shí)患側(cè)后 交通動(dòng)脈開放。4顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞與頸內(nèi)動(dòng)

31、脈重度狹窄?70%的區(qū)別，在于前者顱外段 頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)消失，而顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄根本 一致。 5鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征 雙側(cè)椎動(dòng)脈流速不對(duì)稱，患側(cè)椎動(dòng)脈流速低于健側(cè)。 雙側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜不對(duì)稱?；紓?cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)收縮期切跡隱匿型 竊血，1級(jí)；患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向局部逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振 蕩型改變局部型竊血，"級(jí)；患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻 譜呈單向“脈沖型改變完全型竊血，皿級(jí) 健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高代償，基底動(dòng)脈血流速度與健側(cè) 椎動(dòng)脈流速上下一致。 患側(cè)上肢動(dòng)脈流速減低，失去周圍動(dòng)脈血流頻譜特征，呈相對(duì)低搏 動(dòng)性血流特征。 患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈流速異常升高狹窄特

32、征或近段血流信號(hào)探測(cè)不 到，遠(yuǎn)段流速減低伴低搏動(dòng)性改變鎖骨下動(dòng)脈閉塞。 隱匿型鎖骨下動(dòng)脈竊血患者經(jīng)束臂試驗(yàn)患側(cè)上肢袖帶加壓試驗(yàn)前 后，椎動(dòng)脈血流方向出現(xiàn)局部逆轉(zhuǎn)改變可證實(shí)竊血改變，稱束臂試驗(yàn)陽(yáng) 性。6頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞側(cè)枝循環(huán)開放的診斷標(biāo)準(zhǔn) 前交通動(dòng)脈AcoA開放：患側(cè)大腦前動(dòng)脈血流反向，健側(cè)大腦前 動(dòng)脈流速代償性增高，壓迫健側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度下降； 后交通動(dòng)脈PcoA開放：患側(cè)大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈血流速 度均增快，提示可能有后交通動(dòng)脈開放； 頸內(nèi)-外動(dòng)脈側(cè)枝OA開放：同側(cè)眼動(dòng)脈血流方向反向，頻譜顱 內(nèi)動(dòng)脈化。 7鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞時(shí)竊血程度和路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)鎖

33、骨下動(dòng)脈狹窄同側(cè)VA血流頻譜和方向的改變，鎖骨下動(dòng)脈竊血 程度可劃分為： I級(jí)竊血VA攵縮期有切跡； II級(jí)竊血VA雙向血流即收縮期逆轉(zhuǎn)舒張期正常； III 級(jí)竊血或完全型竊血椎動(dòng)脈血流完全逆轉(zhuǎn)。改變不明顯時(shí)可 行束臂試驗(yàn)。第二局部：缺血性腦卒中的干預(yù)原那么一、缺血性卒中 /TIA 的行為干預(yù)措施生活指導(dǎo)一戒煙1、戒煙咨詢： 包括自我教育閱讀、視聽有關(guān)宣傳資料及個(gè)別和 集體心理咨詢。但最為有效的方法是保健人員與吸煙者之間一對(duì)一的，或 由多個(gè)保健人員組成的集體咨詢。一般而言，咨詢次數(shù)越多，時(shí)間越長(zhǎng)， 成功率越高，一般 4 7次最為有效。2、藥物戒煙：目前主要采用尼古丁替代治療。 給藥途徑包括經(jīng)口

34、 口 香糖式、經(jīng)皮粘貼及經(jīng)鼻氣霧三種。推薦藥物治療與行為咨詢 相結(jié)合。二控制體重1、勸說(shuō)超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動(dòng)等措 施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險(xiǎn)。2、體重指數(shù)BMI目標(biāo)在18.5 - 24.0 kg/m2。腰圍男性v 90cm 女 性v 80cm BM計(jì)算方法：體重kg /身高2 m2。三合理飲食 提倡多吃蔬菜、水果，適量進(jìn)食谷類、牛奶、豆類和肉類等，使能量的攝入和消耗到達(dá)平衡。限制紅肉的攝入量，減少飽和脂肪10%/d總熱量和膽固醇300mg/d的攝入量；限制食鹽攝入量6g/d 。四體育鍛煉 增加規(guī)律、適度的體育運(yùn)動(dòng)是健康生活方式的一個(gè)重要組成局部。成年人每周至少

35、進(jìn)行 3次適度的體育鍛煉活動(dòng)，平均每天活動(dòng)的時(shí)間不少于 30 分鐘如快走、慢跑或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等。五健康教育目的：1、讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害，引起足夠的重視，主動(dòng)采取積 極的預(yù)防措施；2、宣傳腦血管病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防；3、了解腦卒中的主要病癥，以及應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)。內(nèi)容：1 、了解自己的血壓 有高血壓病史的人應(yīng)該經(jīng)常測(cè)量血壓，以便了解自己的血壓變化、服藥的效果，以及是否需要調(diào)整藥物或劑量等。無(wú)高血壓病史的中年人和小于35歲但有高血壓家族史者，也應(yīng)該半年至一年測(cè)量血壓一次。一旦確診 為高血壓后，即應(yīng)開始非藥物生活調(diào)理或藥物治療，并要持之以恒。2、定期體檢40歲以上的

36、人定期體檢是非常必要的保健措施。一般每年檢查一次為 宜。可了解自己的心臟功能有無(wú)異常，特別是有無(wú)房顫或缺血性改變。同 時(shí)也應(yīng)檢測(cè)血糖包括餐后血糖或糖耐量檢測(cè)和血脂水平，發(fā)現(xiàn)異常后 即應(yīng)積極治療。3、改變不健康的生活方式 不健康的生活方式包括：體力活動(dòng)過少、休息時(shí)間不規(guī)律、膳食營(yíng)養(yǎng) 成份攝入不合理、吸煙和大量飲酒等等。要教育人們注意采用健康的生活 方式，多參加一些體育鍛煉活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。多吃一些含纖維素較高 的食物如：蔬菜、水果、谷、薯、豆類食物等，少吃鹽和高脂飲食。吸煙 肯定對(duì)健康有害，更容易引起腦血管病，應(yīng)下決心徹底戒除，否那么不但害 己，而且影響他人的健康。飲酒要適度，不能過量。4、了

37、解以下的腦卒中預(yù)警病癥1突發(fā)的一側(cè)面部或肢體的麻木或無(wú)力；2突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側(cè)；3失語(yǔ)，說(shuō)話或理解語(yǔ)言困難；4突發(fā)嚴(yán)重的原因不明的頭痛；5不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一 個(gè)病癥的時(shí)候；以上病癥的持續(xù)時(shí)間可能短到幾秒鐘。但不管時(shí)間長(zhǎng)短，只要發(fā)生以 上病癥，就應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。二、缺血性卒中 /TIA 的抗栓治療抗血小板1、非心源性栓塞的缺血性卒中 /TIA 患者腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性 和病因不明性，為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血 小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。2、缺血性卒中 /TIA 后，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療。3、如果沒有禁忌證，應(yīng)

38、該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物。4、氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林50325 mg/d、緩釋雙嘧達(dá)莫200 mg與阿司匹林25 mg復(fù)方制劑2次/d 均可作為首選的抗血 小板藥物。5、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治 療。6、動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、 糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷75mg/d。7、伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無(wú)Q波 Ml或冠脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷和 阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d+阿司匹林 75150mg/d，治療應(yīng)持續(xù)912個(gè)月。8不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治療?？鼓委?、

39、 對(duì)于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用 抗凝藥華法林，并調(diào)整劑量目標(biāo)INR是2.5，INR范圍2.0-3.0 。2. 對(duì)于無(wú)法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林 75-100mg/d+氯吡格 雷 75mg/d。附:注：*腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者，首次給予氯吡格雷 300mg此后氯吡格雷 75mg/d聯(lián)合阿司匹林75150mg/d治療，治療30d后，改為單用氯吡 格雷75mg/d 912個(gè)月。經(jīng)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，決定下一步抗血小板藥物的選擇考前須知:1、用藥前檢查血小板及凝血功能。2、服用阿司匹林出現(xiàn)過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用氯吡 格雷 75mg/d。3、有中高度出血

40、并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者， 建議使用低劑量阿司匹林， 50-100 mgd。4、輕度皮膚粘膜及活動(dòng)性消化道出血，出血停止一周后根據(jù)臨床情況 調(diào)整用藥。三、缺血性卒中 /TIA 的降壓治療 對(duì)患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標(biāo)為： 高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng) <140/90mmH；g 心衰或腎功能不全者， 血壓應(yīng)<130/85 mmHg糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高?；颊撸獕簯?yīng)<130/80mmHg推薦干預(yù)方法：在所有的收縮壓?130mmH或舒張壓?80mmH的病人中，應(yīng)采用改變生 活方式治療，如控制體重，增加體力活動(dòng)，限量飲酒，限鹽，強(qiáng)調(diào)水果、 蔬菜的攝入等。如果患者(1)收縮壓

41、?140 mmH或舒張壓?90mmHg,(2心衰或腎功能不 全的患者，收縮壓? 130mmH或舒張壓?85mmHg,(3)糖尿病患者血壓? 130/80mmH，g 應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況(年齡、種族、有效藥物)，用藥物控制血 壓。腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應(yīng)酌情慎重。 尤其對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄?70%者，收縮壓不應(yīng)低于150-160mmHg 附：缺血性卒中伴血壓升高四、缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療1、 在缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防中，對(duì)于缺血性卒中或TIA的人群應(yīng)盡早行 血脂檢查，對(duì)于所有基線LDL-C100MG/D的卒中患者，應(yīng)盡早給與他汀類 藥物治療，將LDL-C降至100mg/d

42、l以下。2、 對(duì)于缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的極高危人群伴有冠心病和/或糖尿病 和/或吸煙和/或代謝綜合癥，基線LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，應(yīng) 將LDL-C降至80mg/dl以下。3、對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，需要介入治療的缺血性卒中或 TIA患者,或有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中或 TIA患者,推薦強(qiáng)化他汀 治療。4、對(duì)于缺血性卒中和 TIA的患者建議長(zhǎng)期持續(xù)他汀類藥物治療，使LDL-C水平長(zhǎng)期控制在目標(biāo)值內(nèi)5、現(xiàn)有資料說(shuō)明，長(zhǎng)期使用他汀類藥物是平安的，但需要定期監(jiān)測(cè)肝酶、肌酶。如出現(xiàn)肝酶超過正常上限 3倍，肌酶超過正常上限5倍，應(yīng)停 藥觀察。如情況好轉(zhuǎn)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)

43、測(cè)的根底上換用其它他汀或減量。對(duì)于 既往有出血性卒中病史的患者要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，慎重使用。對(duì)于需要與 貝特類藥物聯(lián)合治療的卒中患者，建議聯(lián)合使用非諾貝特。缺血性卒中/TIA患者危險(xiǎn)分層其他缺血性卒 中/TIA，基線LDL-C2.6mmo l/L 100mg/dL 者。標(biāo)準(zhǔn)他汀治療目標(biāo)值：LDL-C 降至 2.1mmol/L 80mg/dL以下或下降幅 度40%以上。目標(biāo)值：LDL-C 降至 2.6mmol/L (100mg/dL)或下降幅度 30% -40%?？记绊氈?、 他汀治療前及治療中， 應(yīng)定期監(jiān)測(cè)臨床病癥及肝酶ALT、肌酸 激酶CK變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素 ，應(yīng)

44、減量或 停藥觀察。ALT正常上限3倍，CK正常上限5倍，停藥觀察。2、他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定，從最小劑量服起，監(jiān)測(cè)血脂，逐 漸加至有效劑量。3、 強(qiáng)化他汀治療是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不到達(dá)此水 平至少使LDL-C下降的幅度40%4、標(biāo)準(zhǔn)他汀治療是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度 達(dá) 30% -40%。五、缺血性卒中/TIA的血糖控制1、飲食和運(yùn)動(dòng)是控制糖尿病咼血糖的根本措施，如患者有典型的病癥 或有嚴(yán)重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采 用藥物治療。2、對(duì)伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者，建議在不發(fā)生低血糖的

45、情況下盡可能接近正常水平。血糖控制目標(biāo)必須遵循個(gè)體化原那么，老年人、 有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格。3、糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂。雖然所有種類的降壓 藥物都適于控制血壓，但多數(shù)病人需要 1種以上的制劑。因ACEIs和ARBs 對(duì)防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物。附：我國(guó)采用WH 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。表8糖代謝分類WHO 1999糖代謝分類FBG2hPBG正常血糖NGR< 6.1< 7.8空腹血糖受損IFG *6.1- < 7.0< 7.8糖尿量減低IGT < 6.17.8-< 11.1糖

46、尿病DM > 7.0> 11.1血糖值為mmol/L*均為單純IFG或IGT表9糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)6糖尿病 靜脈血漿葡萄糖水平 mmol/Lmg/dL> 11.1 (200)1. 糖尿病病癥典型病癥包括多飲、多尿和 不明原因的體重下降加a隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖或> 7.0 (126)b空腹血糖空腹?fàn)顟B(tài)指至少 8小時(shí)沒有 進(jìn)食熱量或c葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖> 11.1 (200)2. 無(wú)糖尿病病癥者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖明 確診斷表10中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖mmol/L空腹：4.46.1 非空腹：4.48.0HbAlc %6.

47、5血壓mmH130/80BMI Kg/m2男性：25女性：24TC mmol/L4.5HDL-C mmol/L1.0TG mmol/L1.5LDL-C mmol/L2.5尿白蛋白/肌酐比值mg/mmo男性：2.5 22mg/g女性：3.5 31mg/g主動(dòng)有氧活動(dòng)分鐘/周150中國(guó)2型糖尿病防治指南2007年版六、頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施1、對(duì)無(wú)病癥性頸動(dòng)脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類 藥物治療。2、對(duì)近期有TIA或近6個(gè)月有缺血性卒中史的同側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 70%-99%的患者，推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)CEA。3、最近有缺血性卒中或TIA的同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄50%-69%的患者, 可以

48、行CEA但需考慮病人的一些特殊情況如：年齡，性別，并發(fā)癥和始發(fā) 病癥的嚴(yán)重程度等。4、對(duì)有病癥的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄70%的病人，可以考慮使用CAS5、有病癥的頸動(dòng)脈閉塞的病人，不推薦常規(guī)行顱內(nèi)或顱外的旁道分流 術(shù)。第三局部 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)一、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)一手術(shù)指征及技術(shù)要求1、無(wú)病癥患者對(duì)于狹窄率 >60%且 <100%的無(wú)病癥頸動(dòng)脈狹窄患者，可考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈 內(nèi)膜剝脫術(shù)。但須結(jié)合患者的合并癥情況、預(yù)期壽命及其它個(gè)人因素進(jìn)行 嚴(yán)格的選擇；還要全面評(píng)估患者的其它可以治療的中風(fēng)原因。手術(shù)須由圍 手術(shù)期致殘率和死亡率 <3%的外科醫(yī)生來(lái)實(shí)施。2、有病癥

49、患者對(duì)于6個(gè)月內(nèi)有過短暫性腦缺血發(fā)作TIA 或缺血性腦卒中，且同側(cè) 頸動(dòng)脈高度狹窄 70%-99%的患者，建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率 V 6%勺外科醫(yī)師對(duì)其施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA。近期發(fā)作過TIA或缺 血性腦卒中，且同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄 50%-69%的患者，建議依據(jù)患者的 具體情況決定是否實(shí)施CEA這些具體情況包括年齡、性別、伴發(fā)疾病以及 首發(fā)病癥的嚴(yán)重程度。當(dāng)狹窄程度V 50%寸，那么不是CEA勺手術(shù)指征。當(dāng)有TIA或腦卒中發(fā)作史的患者具有CEA勺手術(shù)指征時(shí)，建議應(yīng)在2周內(nèi) 對(duì)其施行手術(shù)。對(duì)于有病癥且頸動(dòng)脈狹窄程度非常嚴(yán)重>70%的患者，其病變處于外科手術(shù)不可及勺部位，或其臨

50、床狀況會(huì)大大增加手術(shù)勺危險(xiǎn)性，或者存 在其它一些特殊情況，如放射治療誘發(fā)的再狹窄或 CEA后再狹窄，這時(shí)應(yīng)考 慮采取頸動(dòng)脈支架植入術(shù)CAS。CA應(yīng)由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率 v 6%勺醫(yī)生來(lái)實(shí)施。二手術(shù)禁忌證1、難控制的高血壓。 血壓高于24/15kPa 180/110mmHg時(shí)不宜手術(shù)。 因?yàn)閲?yán)重持續(xù)性高血壓，手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌堵塞、腦堵塞等。2、心肌堵塞后 6個(gè)月以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響 心臟收縮，同樣也增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。3、慢性腎衰、嚴(yán)重肺功能不全、肝功能不全。4、特別肥胖、頸強(qiáng)直者，因其體位限制，手術(shù)暴露血管困難，易導(dǎo)致 局部或全身并發(fā)癥。5、嚴(yán)重神經(jīng)功能

51、不全。6、惡性腫瘤晚期。 三圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素的控制1、高血壓 內(nèi)膜剝脫術(shù)后血壓控制不良會(huì)增加腦高灌注綜合癥的危險(xiǎn)。頸動(dòng)脈內(nèi) 膜剝脫術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并積極控制血壓，尤其是先前有腦高灌注綜合征的 患者。對(duì)有腦高灌注綜合征的患者，術(shù)后應(yīng)該監(jiān)測(cè)血壓數(shù)天，有頭痛或神 經(jīng)系統(tǒng)病癥的患者應(yīng)最少監(jiān)測(cè) 7天。2、吸煙吸煙可以使腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)從 1.5增加到 2.2 。卒中的發(fā)生危險(xiǎn)隨著 吸煙數(shù)量的增加而上升。已經(jīng)證明吸煙是狹窄復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，戒煙應(yīng)作 為內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的一局部。3、血脂 他汀類調(diào)脂對(duì)降低一些腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有效，所以應(yīng)對(duì)頸動(dòng)脈病變 的患者的血脂水平進(jìn)行評(píng)估和治療。4、大量飲酒 大量飲酒會(huì)

52、增加腦卒中的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量防止。5、抗血小板治療 抗血小板治療可降低圍手術(shù)期卒中、術(shù)后長(zhǎng)期的卒中發(fā)生率以及術(shù)中 或術(shù)后冠脈事件的發(fā)生率。術(shù)前服用阿司匹林非 CEA手術(shù)禁忌。四術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前評(píng)估心肺腎肝臟及凝血功能。2、口服華法林者術(shù)前三天改用靜脈肝素滴入。3、口服氯吡咯雷至少停用57天。手術(shù)當(dāng)日停用阿司匹林。4、術(shù)前血糖控制在10mmol/L以下，血壓控制在150/90mmH左右。五術(shù)后并發(fā)癥處理 圍手術(shù)期并發(fā)癥包括腦卒中、心肌堵塞和死亡。術(shù)后并發(fā)癥有顱神經(jīng)損傷、傷口血腫、高血壓、低血壓、高灌注綜合征、腦出血、癲癇以及復(fù) 發(fā)性狹窄。這些并發(fā)癥中，只有顱神經(jīng)損傷和復(fù)發(fā)性狹窄與術(shù)后早期護(hù)理 無(wú)直接

53、關(guān)系。1 、傷口血腫術(shù)后傷口血腫是相對(duì)常見的一個(gè)并發(fā)癥。傷口血腫一般相對(duì)較小，幾 乎很少引起不適。大的血腫或有擴(kuò)散傾向的需要緊急處理。如氣道未發(fā)生 阻塞，那么應(yīng)在手術(shù)室對(duì)患者進(jìn)行緊急血腫清理操作。如氣道被血腫堵塞， 那么應(yīng)該盡快翻開傷口，清理血腫。在內(nèi)膜剝脫術(shù)后關(guān)閉切口時(shí)進(jìn)行細(xì)致的 止血，是減少這一并發(fā)癥的重要因素。2、高血壓 高血壓是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后一個(gè)很重要的并發(fā)癥。血壓控制不良會(huì) 增加一些術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)，如頸部血腫和高灌注綜合征。 術(shù)前高血壓是出現(xiàn)術(shù)后高血壓的一個(gè)重要的決定因素。大約有 21%的血壓正 常患者在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后血壓都會(huì)升高，且最多的是在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。大約 73.5%的患者在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)血壓都是不穩(wěn)定的，這往往只是短 暫的，血壓持續(xù)升高者很少見。但是要注意，接受雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 后容易出現(xiàn)一種“壓力反射衰竭綜合征即壓力感受器反射受損，患者 表現(xiàn)為血壓波動(dòng)明顯，對(duì)可樂定高度敏感，甚至在接受一側(cè)手術(shù)后也會(huì) 出現(xiàn)。3、術(shù)后低血壓 大約5%的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后低血壓，補(bǔ)液或輸注低劑量的腎上腺素效果 較好，通常都能在 24-48 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。對(duì)術(shù)后顯著低血壓的患者應(yīng)檢查心電 圖和心肌