地震災害緊急醫(yī)療救援中有關(guān)醫(yī)院感染控制的要點課件

1、 2008年5月12日14時28分，距四川省省會成都市西北部92公里處發(fā)生里氏8.0級地震。此次地震波及范圍巨大，包括8個?。ㄖ陛犑校?52個縣，涉及人口3.48億。據(jù)估計，受災地區(qū)有500萬棟建筑物倒塌。據(jù)衛(wèi)生部報告，截至6月25日12時，四川汶川地震已造成69 185人遇難，374 171人受傷；因地震受傷住院治療累計96 207人(不包括災區(qū)病員人數(shù))，共救治傷病員2 134 567人次。 地震，尤其是強度和裂度較大的地震造成的人員傷亡比較大，在對傷員的救治過程中，如何做好醫(yī)院感染控制工作是醫(yī)療救援人員和社會人士所關(guān)心的問題。如在汶川地震中，少數(shù)傷員發(fā)生氣性壞疽便受到廣泛關(guān)注，為此衛(wèi)生部

2、組織了100多名醫(yī)院感染控制專職人員到救援前線，控制醫(yī)院感染和氣性壞疽的醫(yī)院感染，并取得顯著成效。 發(fā)生地震災害時，由于房屋倒塌、余震、交通受阻、天氣、傷員多等原因，前線醫(yī)療救援條件十分艱苦。即使在后方醫(yī)院，由于短時間內(nèi)轉(zhuǎn)入傷員較多，現(xiàn)有條件也受到挑戰(zhàn)。無論是當?shù)氐母腥究刂迫藛T（ICP）還是從其他地方到災區(qū)支援的ICP，均需要對救援醫(yī)療環(huán)境進行評估。 當?shù)氐腎CP要重新審視自己的醫(yī)院在新形式下是否能繼續(xù)滿足新的感染控制工作的需要；從其他地區(qū)到達災區(qū)的ICP更要先了解新的醫(yī)療救援環(huán)境，例如戰(zhàn)地醫(yī)院的選址，醫(yī)療區(qū)域的劃分，臨時或簡易手術(shù)室、消毒供應設(shè)施、病房、隔離條件、留觀場地、水的供應、周圍自然

3、環(huán)境、食堂等布置是否合理和符合要求。 調(diào)查可以利用的感染控制資源，如是否有消毒劑，有哪些消毒劑？是否滿足需要，還需要哪些消毒劑？有哪些消毒滅菌設(shè)備，能否滿足手術(shù)器械消毒滅菌需要，還需要哪些設(shè)備，是否可以得到，不能得到怎么辦？消毒劑和消毒滅菌設(shè)備短缺的應急辦法是什么？參加救援醫(yī)務人員和志愿者的感染控制意識和基本知識與基本技能（如是否知曉消毒劑的使用方法）水平如何。 目前收治傷員的種類，主要外傷種類，傷病員是否有傳染病，有哪些傳染病等。對于醫(yī)院而言，要對與救援工作密切相關(guān)的部門如急診室、手術(shù)室、供應室、留觀與隔離場所等進行重點檢查評估。對發(fā)現(xiàn)的問題和資源短缺的情況要及時向有關(guān)部門報告，爭取支持；實

4、在有困難的要想具體的應急辦法。對醫(yī)務人員和志愿者，利用各種機會進行感染控制知識培訓，必要時可以考核和工作巡查時督導。對于現(xiàn)有的資源和已經(jīng)爭取到的資源，如消毒劑供應不足或等待消毒劑時，要“好鋼用在刀刃上”，先滿足最重要、最關(guān)鍵的手術(shù)器械的消毒與滅菌，外科手術(shù)的需要，傷口處理的需要，隔離環(huán)境消毒的需要。在及時報告困難和等待救援物質(zhì)時，感染控制工作要顧及搶救生命第一的原則，盡最大努力做到在現(xiàn)有條件下能夠做到的最好，如金屬器材明火燒灼、沸水久煮等。對于短期內(nèi)難以恢復使用壓力蒸汽滅菌條件的地方，盡量爭取用一次性滅菌手術(shù)器材；一旦條件具備，或供應室能夠正常工作的醫(yī)院，要按照醫(yī)院感染管理辦法的要求進行。要高

5、度重視醫(yī)療救援場所飲用水和食品的衛(wèi)生，條件差的地方可以使用合格的瓶裝水，不飲用生水、冷水；食用熱的熟食，不吃生的、半熟、涼拌、過夜或過期食品，要進行飲食衛(wèi)生宣傳教育。 醫(yī)療器械使用之后須徹底清洗，再采用壓力蒸汽滅菌；如受條件所限不能采用壓力蒸汽滅菌時，可采用煮沸30 min以達到高水平消毒（煮沸30 min，冷卻，再煮沸30 min，再冷卻，再煮沸可殺滅芽孢）；不具備煮沸消毒條件時，可以使用含有效氯1 000 mg/L的消毒液或其他消毒劑浸泡消毒30 min，方可用于下一位傷員。明確分區(qū)管理臨時搭建的簡易手術(shù)室應明確分區(qū)管理，可分為傷員手術(shù)區(qū)、醫(yī)務人員手消毒區(qū)、手術(shù)器械清洗消毒滅菌區(qū)、無菌物品

6、存放區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)。各區(qū)域間標志明確、醒目、清楚。各區(qū)域之間盡可能設(shè)實際屏障如木板，甚至劃線。條件較差者，最低要求達到清潔保潔要求。遵循無菌原則嚴格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)用醫(yī)療器械和一次性使用醫(yī)療用品應達到滅菌要求。做好接臺手術(shù)時醫(yī)務人員手的消毒和環(huán)境的清潔與消毒工作。合理用藥做好傷員圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用破傷風感染或氣性壞疽傷員手術(shù)后，有關(guān)器械、物品處理應當遵循的原則 使用后的手術(shù)器械等應當先消毒后清洗再消毒滅菌，第1次的消毒可采用含有效氯1 000 mg/L的消毒液浸泡消毒30 min。 手術(shù)室環(huán)境對手術(shù)室的環(huán)境進行嚴格消毒，可以使用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭消毒所有物體表面

7、、手術(shù)臺面、地面等。保持地面和墻面、天花板的清潔。 手術(shù)衣對醫(yī)務人員的手術(shù)衣，應當先消毒再常規(guī)處理。消毒可用含有效氯500 mg/L的消毒液浸泡30 min。有條件時，醫(yī)務人員可以穿一次性手術(shù)衣，一次性手術(shù)衣用后按感染性醫(yī)療廢物處置。傷口處理原則1-2不要縫合污染的和感染的傷口，讓其敞開等待二期處理；6 h的清潔污染傷口和清潔傷口，先初步處理，48 h后再縫合；切實做好清創(chuàng)，徹底清除壞死組織和異物，抗菌藥物只能到達傷口周圍，不能進入壞死組織和異物等感染源；不推薦局部使用抗菌藥物和用抗菌藥物沖洗傷口。破傷風的預防按要求接種破傷風疫苗和注射破傷風抗毒素（TAT）。加強對感染傷員的隔離在遵守“按照傷

8、員病情輕重分區(qū)安置”的前提下，應將普通傷員與感染傷員（如破傷風感染傷員、氣性壞疽傷員、腸道感染傷員等）分病房或者分區(qū)域安置，同類感染傷員因條件所限可一起安置，但不同類感染傷員不得混合安置。隔離病房或區(qū)域應標志明確、醒目，并在隔離病房或者區(qū)域的入口處配備手套、速干手消毒劑、隔離衣及外科口罩。 衛(wèi)生宣教對傷員及其家屬和陪護進行基本衛(wèi)生知識的宣傳，注意個人衛(wèi)生，鼓勵洗手或者使用速干手消毒劑消毒雙手。對傷員所處環(huán)境的消毒可使用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭物體表面與地面，每天2次，有明顯污染時，隨時消毒。每天對所有住院傷員進行感染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)新的特殊感染傷員，根據(jù)傷員感染的種類，及時采取必要、適宜

9、的隔離措施。同類感染傷員可集中安置。破傷風感染及氣性壞疽等特殊感染傷員，如無條件隔離，應及時運送至有條件隔離的地方，傷員轉(zhuǎn)移后的床單位及周邊環(huán)境應嚴格消毒。同時做好運送工具的嚴格消毒。發(fā)現(xiàn)多例同類感染，應及時報告有關(guān)主管部門，并開展相應的調(diào)查，采取有效的感染控制措施，包括隔離、消毒及相應的防護措施。尤其要重視傷口感染和腹瀉等傳染病。傷員床單位物品應定期更換，有明顯污染時應當及時更換、清洗與消毒；更換傷員，床單位中的物品（如被單、枕套、被套等）也應及時更換。每天對病房地面、物體表面進行濕式清潔與消毒，并加強病房的自然通風。加強對傷員及其家屬與陪護人員（包括志愿者）衛(wèi)生知識的宣傳，注意個人衛(wèi)生尤其

10、是手衛(wèi)生與飲食衛(wèi)生，鼓勵勤洗手或者使用速干手消毒劑消毒雙手。醫(yī)務人員在救治傷員時，應注意以下幾方面：（1）接觸傷員傷口、血液、體液及污物時，應戴手套，當手有損傷時，應戴雙層手套；摘手套后應洗手或者使用速干手消毒劑消毒雙手。（2）接觸特殊感染傷員時，應穿隔離衣、戴口罩，離開隔離病房或者隔離區(qū)域時，應脫去隔離衣、口罩，并洗手或者進行手消毒。（3）正確處理銳利器具，銳利器具使用后及時放入專用利器盒內(nèi)，或者置入耐刺、不滲漏的容器內(nèi)。（4）必要時，根據(jù)疾病控制部門要求接種有關(guān)疫苗，如甲型肝炎疫苗、乙型腦炎疫苗等。保持環(huán)境衛(wèi)生清潔保持醫(yī)療救治場所內(nèi)部及周邊環(huán)境清潔，經(jīng)常清掃；做好防蚊防蠅防鼠工作，盡量清除

11、雜草污物、積水，設(shè)置紗門紗窗，進行滅蚊滅蠅。嚴格管理醫(yī)療廢物使用后的感染性醫(yī)療廢物置入專用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)、封口，集中處置；無條件時，應置入固定不滲漏、帶蓋的容器內(nèi)，定點收集，集中處置。銳利器具用后及時放入專用利器盒內(nèi)；或者置入耐刺、不滲漏的容器內(nèi)，集中處置，以防止醫(yī)務人員、傷員及其家屬與陪護人員被銳利器具傷害。醫(yī)療廢物應當集中放置，標志清楚、醒目，并有防污染擴散和與人群接觸的措施。及時處置醫(yī)療廢物，可以采取焚燒方法處置醫(yī)療廢物，燒后的灰燼和殘渣及時掩埋；不能焚燒時，采取深埋。深埋前，用含有效氯1 000 mg/L的消毒液浸泡消毒60 min。對于不能及時處置的醫(yī)療廢物，應定期在醫(yī)療廢物的表面

12、噴灑消毒劑，以防孳生蚊蠅，傳播疾病。 氣性壞疽是由產(chǎn)氣莢膜梭菌（C.perfringerns,CP）等引起的肌壞死，是一種發(fā)展迅速，預后差的厭氧菌感染。其致病菌主要有產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫梭菌、敗毒梭菌、梭狀梭菌、溶組織梭菌等，多為混合感染。潛伏期一般為傷后14 d（6 h6 d）。 早期診斷的三大特征為：傷口周圍觸診有捻發(fā)音；滲液細菌涂片發(fā)現(xiàn)粗大的革蘭陽性桿菌；X線平片檢查發(fā)現(xiàn)肌群中有氣體存在；實驗室檢查血紅蛋白（Hb）顯著下降，白細胞計數(shù)通常不超過12109/L15109/L，血清肌酸激酶（CK）水平升高。 確診依據(jù)為厭氧菌培養(yǎng)檢測到產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫梭菌、敗毒梭菌、梭狀梭菌或溶組織梭菌等病原

13、菌，或聚合酶鏈反應（PCR）檢測病原菌DNA陽性。徹底清創(chuàng)是預防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。對一切開放性創(chuàng)傷，特別是有泥土污染和損傷嚴重、肌肉壞死者，均應及時進行徹底的清創(chuàng)術(shù)，去除一切失活壞死組織和異物。對疑有氣性壞疽的傷口，可用過氧化氫溶液等沖洗、濕敷；對已縫合的傷口，應拆線敞開傷口。青霉素對預防氣性壞疽有較好的作用，可根據(jù)創(chuàng)傷情況在清創(chuàng)前后應用，但不能代替清創(chuàng)術(shù)。應將患者隔離，患者用過的一切衣物、敷料、器材均應單獨收集，進行消毒。煮沸消毒應1 h，最好用高壓蒸汽滅菌，換下的敷料應銷毀，以防交叉感染。術(shù)前及術(shù)中的處理（1）手術(shù)間掛“隔離手術(shù)間”牌。（2）此類手術(shù)一般拒絕參觀。（3）凡參與

14、手術(shù)的人員進入手術(shù)間后不得隨意出入。（4） 供應護士應設(shè)2名，分手術(shù)間內(nèi)、外供應；手術(shù)間內(nèi)供應護士的手不得有破口，并應戴橡皮手套，穿隔離衣、褲，穿高筒靴。（5）手術(shù)用品盡量準備齊全，術(shù)中所需物品由手術(shù)間外的供應護士遞入。（6）手術(shù)間外應備以下物品：洗手用的0.1%過氧乙酸溶液一盆；手術(shù)后更換用的洗手衣、褲及鞋；包污染敷料用的污衣袋或大單及塑料袋；封閉門窗用的膠帶、紙；過氧乙酸或甲醛溶液、量杯、電爐；接患者的平車上鋪一條包裹患者用的大單。手術(shù)后處理 敷料處理方法紗布、紗墊等小敷料放塑料袋內(nèi)扎口后用含有效氯1 000 mg/L的消毒液噴灑，之后再外套一黃色塑料袋，外貼紅色標記封閉轉(zhuǎn)運、焚燒。布單等

15、大敷料可用0.5過氧乙酸浸泡或用干凈布單包裹送壓力蒸汽滅菌。也可經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌，最徹底的方法是用一次性敷料，術(shù)后焚燒。器械、吸引器、手套等的處理（1）用含有效氯1 000 mg/L的消毒液浸泡：器械應洗凈血跡，打開關(guān)節(jié)；手套、皮管應灌滿溶液，所有物品均應浸于液面以下。（2）甲醛溶液熏蒸。（3）環(huán)氧乙烷氣體滅菌。（4）壓力蒸汽滅菌。手術(shù)鞋處理浸于0.5過氧乙酸溶液內(nèi)消毒或經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌。其他處理 鑷子、罐等物品用布單包裹送壓力蒸汽滅菌，或環(huán)氧乙烷氣體滅菌。手術(shù)間墻壁、地面、手術(shù)臺、托盤、器械桌、坐凳等類物品用0.5過氧乙酸溶液擦拭。吸引器瓶及瓶內(nèi)液體應用水加滿，配制成含有效氯1 000 mg

16、/L的消毒液浸泡消毒。送患者用后的手術(shù)車推至手術(shù)間，用0.5過氧乙酸溶液擦拭；平車上的被單等進行壓力蒸汽滅菌，或環(huán)氧乙烷氣體滅菌。切除的組織如壞死肢體等放入塑料袋內(nèi)扎口后用含有效氯1 000 mg/L的消毒液噴灑，之后再外套一黃色塑料袋，外貼紅色標記封閉轉(zhuǎn)運、焚燒。將門窗用紙封閉，手術(shù)間空氣消毒：用過氧乙酸1 g/m3加熱熏蒸，濕度70%90，密閉24 h；或用5過氧乙酸溶液2.5 mL/m3噴霧，濕度為2040；或用甲醛溶液36 mL/m3，加26倍水混合，加熱熏蒸，濕度不低于75，密閉24 h以上。手術(shù)人員出手術(shù)間時，將隔離衣褲、口罩、帽子、鞋脫于手術(shù)間內(nèi)，用過氧乙酸溶液洗手后方可離去。手術(shù)間開封后，通風，徹底打掃手術(shù)間衛(wèi)生，并做空氣培養(yǎng)一般而言，自然災害不會給受影響區(qū)域帶來之前并不存在的傳染性疾病。而且，地震之后，盡管零星病例發(fā)病率升高的風險依然存在，但是傳染性疾病暴發(fā)的情況一般不會出現(xiàn)。地震之后疾病流行的危險因素主要是飲用水的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施受到破壞、人群集中居住并且擁擠（如密集的帳篷區(qū)或其他臨時性住所等）、公共衛(wèi)生服務中斷（如兒童接種疫苗）、病媒生物（如蚊蟲和嚙齒動物）的常規(guī)控制中斷、氣候變化（如氣溫驟然升高或降低、暴雨）等。雖然一般的公共衛(wèi)生措施與加強的疾病監(jiān)控系統(tǒng)相結(jié)合即足以預防