如何開展綜合醫(yī)院雙心醫(yī)學門診課件

1、如何開展綜合醫(yī)院如何開展綜合醫(yī)院雙心醫(yī)學門診雙心醫(yī)學門診張美蘭 廣東省人民醫(yī)院東病區(qū) 雙心門診 廣東省老年醫(yī)學研究所 神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師 國家二級心理咨詢師提綱：提綱：l一、“雙心醫(yī)學”模式的提出l二、綜合醫(yī)院開展雙心醫(yī)學的可行性l三、國內(nèi)雙心門診開展的狀況l四、開展雙心門診步驟l五、雙心門診常用的量表l六、雙心醫(yī)學的未來展望一、一、“雙心醫(yī)學雙心醫(yī)學”模式的提出模式的提出l近100年來，醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)高血壓、冠心病的流行與煙草使用、不健康飲食、缺乏體力活動、精神心理問題等關系密切。l傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式不去關注患者軀體疾病并存的精神心理問題，至少導致三種不良后果：1、許多心血管病患者合并有精神心

2、理障礙的得不到識別與治療；2、許多具有心理疾病的患者由于軀體癥狀痛苦隱藏在普通門診中，以“心臟病”、“消化道疾病”或其他癥狀就診于普通門診 ；3、治療效果不好，患者反復就診，反復檢查，醫(yī)療資源浪費，患者抱怨增多，醫(yī)患關系緊張。關注心血管病患者精神心理衛(wèi)生建議書關注心血管病患者精神心理衛(wèi)生建議書胡大一胡大一l很多的心血管病患者合并存在心理問題很多的心血管病患者合并存在心理問題l1995年有研究對80例冠心病住院患者，發(fā)現(xiàn)合并焦慮的患病率94%。合并抑郁34%。l2004年全國多中心現(xiàn)狀調(diào)查684例冠心病住院患者，合并焦慮54%，合并抑郁46.6%；l2005年北京二三級醫(yī)院心血管門診患者3260

3、人，焦慮發(fā)生率42.5%，抑郁發(fā)生率7.1%；其中診斷為冠心病的患者合并焦慮45.8%，合并抑郁9.2%；其中診斷為高血壓的患者合并焦慮47.2%，合并抑郁4.9%；l因胸痛而行冠脈造影的患者中，報告冠脈正?；蛘呓咏５恼?0-40%，15%最終診斷為驚恐障礙，27%診斷為抑郁障礙。l精神心理障礙識別率低、診斷率低、治療率更低精神心理障礙識別率低、診斷率低、治療率更低 l2004年在四大城市（北京上海廣州成都）359例冠心病患者，焦慮/抑郁識別率3.2%，治療率1.6%。l許多患者不接受其心理障礙的診治，而拒絕到精神科就診，輾轉在內(nèi)科重復診治，浪費了大量時間、人力和醫(yī)療資源，也導致了高成本和

4、創(chuàng)傷性檢查的不恰當使用，和誤診誤治，導致患者對醫(yī)療效果的不滿意。l2006年我國著名心血管病專家、健康教育家胡大一教授首次提出關注心血管患者的精神心理問題，并提出一個新興的“雙心醫(yī)學”（Psycho-Cardiology） 。雙心醫(yī)學的概念雙心醫(yī)學的概念l雙心醫(yī)學是一門有心血管病學與心理學交叉形成的一門綜合性學科。l雙心醫(yī)學遵循社會-心理-生物醫(yī)學模式，在強調(diào)治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時，關注患者的精神-心理問題，尊重患者的主觀感受，倡導真正意義上的全面心身健康即心身健康的全面和諧統(tǒng)一。l雙心門診即是按雙心醫(yī)學理論開設的?？崎T診二、綜合醫(yī)院開展雙心醫(yī)學的可行性二、綜合醫(yī)院開展雙心醫(yī)學的

5、可行性1.精神行為因素對健康與心血管疾病的影響極大精神行為因素對健康與心血管疾病的影響極大l1978年美國心肺和血液研究所宣布確認A型行為是引起冠心病的一個獨立的危險因素 l1999年Rozanski指出，心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與5種心理社會因素密切相關：焦慮、抑郁、某種人格特征、社會孤立以及慢性的生活應激；心理社會因素通過不良的生活方式和行為習慣如吸煙、酗酒、持久緊張的高負荷工作和快的生活節(jié)奏和A型行為等，激活神經(jīng)內(nèi)分泌機制，激活交感和血小板的活性，引起冠脈內(nèi)皮的功能損傷，形成粥樣斑塊，促使冠脈狹窄、心肌缺血，可引發(fā)冠脈痙攣和嚴重的心血管事件。通過心理行為治療與藥物的干預，可以有效的阻止心血管

6、疾病的發(fā)生和發(fā)展。 Rozanski A; Blumenthal JA; Kaplan J; Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy.Circulation.1999.99(16)：2192-22172. 研究報道發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院門診患者存在較多的精神心理問題，尤其是冠心病、高血壓、心律失常等心血管疾病與心理社會因素、焦慮、抑郁等不良情緒密切相關 l對廣州地區(qū)十五家綜合醫(yī)院門診就診病人進行抑郁、對廣州地區(qū)十五家綜合醫(yī)院門診就

7、診病人進行抑郁、焦慮障礙的流行病學調(diào)查焦慮障礙的流行病學調(diào)查, 1842例研究對象中，篩查例研究對象中，篩查陽性的人數(shù)為陽性的人數(shù)為701人人(占占38.1%)，其中，其中240人人(34.2%)愿意接受進一步的精神心理科檢查；愿意接受進一步的精神心理科檢查；l結論：廣州地區(qū)綜合醫(yī)院門診就診病人較多存在抑郁結論：廣州地區(qū)綜合醫(yī)院門診就診病人較多存在抑郁/焦慮障礙情緒。焦慮障礙情緒。心血管疾病伴發(fā)精神心理障礙心血管疾病伴發(fā)精神心理障礙抑郁障礙焦慮障礙不穩(wěn)定型心絞痛41%6.5-53%心肌梗死35-45%69%冠脈旁路移植術43%冠脈支架植入術38%58%心力衰竭35%心臟監(jiān)護病房住院患者50%高

8、血壓30-50%30-50%心律失常30-50%30-50%區(qū)麗明，耿慶山.心血管疾病患者心理障礙流行病學研究J.嶺南心血管病雜志,2008,14(6):444-446.l胡大一教授研究指出，冠心病合并焦慮癥對患者的影響主要表現(xiàn)為：影響患者的依從性；影響患者的預后；影響患者的生存質量；增加醫(yī)療費用。l然而，在現(xiàn)有的醫(yī)學模式下，精神心理門診和心血管門診以及其他門診處于割裂的狀態(tài)。 l為了使雙心醫(yī)學真正應用于臨床中為患者服務，胡大一教授提出建設“雙心門診” 3. 雙心醫(yī)學施行模式包含：雙心醫(yī)學施行模式包含：l請精神心理科的醫(yī)師到心臟科會診 ；l心臟科的醫(yī)師接受心理學知識的培訓，給患者進行心臟及心理

9、（雙心）治療 ；l雙心門診：由資深的心血管病醫(yī)生，或者內(nèi)科醫(yī)生，經(jīng)過心理學專業(yè)培訓取得資格，開設“雙心醫(yī)學門診”，為住院患者提供會診和為需要雙心診療的門診患者。 4、雙心門診的臨床應用范圍、雙心門診的臨床應用范圍 l主要是為下列三大方面的患者服務： （1）心血管疾病與精神心理障礙共病患者（2）精神心理障礙患者，以心血管癥狀為主要表現(xiàn)，需要與心血管疾病鑒別診斷的患者 （3）心血管病患者進行康復治療，或心血管病患者圍手術期，都需要配合心理咨詢與心理治療。三、國內(nèi)雙心門診開展的狀況三、國內(nèi)雙心門診開展的狀況l胡大一教授首先在北京嘗試雙心診療模式的探討 l2006年第十七界長城國際心臟病學會議上，有關

10、專家召開了“雙心醫(yī)療模式的探索心臟心理共病中國臨床研究最新進展及識別與應對”專題研討會 l上海第九人民醫(yī)院楊菊賢教授也同時開展了雙心門診特色診療模式，取得了非常好的社會效益 l2007年月日在第9屆中國南方國際心血管病學術會議上，以廣東省衛(wèi)生廳副廳長耿慶山教授為壇主，開辟了雙心醫(yī)學論壇，邀請了海內(nèi)外專家進行交流研討 。同時在廣東省人民醫(yī)院、廣東省老年研究所和廣東省醫(yī)學會心身醫(yī)學分會的倡導下，廣州家大型綜合醫(yī)院同時獲得雙心門診的正式授牌 l2007年4月25日，由中華醫(yī)學會心血管分會主任委員、著名心血管專家胡大一教授主持的煤炭總醫(yī)院與北京市垂楊柳醫(yī)院雙心門診揭牌儀式在京舉行 l2008年-201

11、2年，相繼有北京、上海、廣州地區(qū)（東莞）、天津、成都、河南等大醫(yī)院開展雙心門診l2010年4月由廣東省醫(yī)學會行為醫(yī)學分會和廣東省人民醫(yī)院與美國杜克大學聯(lián)合主辦“綜合醫(yī)院非精神科常見精神障礙診療技巧培訓班” ，培訓了一批具備實行雙心醫(yī)學模式的臨床醫(yī)生。 廣東省人民醫(yī)院開展雙心門診的成果廣東省人民醫(yī)院開展雙心門診的成果 初步診斷結果初步診斷結果例數(shù)例數(shù)百分比百分比焦慮障礙焦慮障礙51051034%34%抑郁障礙抑郁障礙15015010%10%混合性焦慮抑郁混合性焦慮抑郁20020013.30%13.30%心血管疾病伴焦慮抑郁障礙心血管疾病伴焦慮抑郁障礙40040026.67%26.67%慢性失眠慢

12、性失眠1201208%8%中風后抑郁中風后抑郁30302%2%神經(jīng)衰弱神經(jīng)衰弱30302%2%重性精神病重性精神病12120.67%0.67%其他精神心理問題其他精神心理問題50503.33%3.33%總例數(shù)總例100%雙心門診接診患者分析雙心門診接診患者分析雙心門診接診患者分析雙心門診接診患者分析心血管疾病伴焦慮抑郁障礙心血管疾病伴焦慮抑郁障礙診診 斷斷例例 數(shù)數(shù) 百分比百分比高血壓伴焦慮障礙高血壓伴焦慮障礙11011027.50%27.50%心律失常伴焦慮心律失常伴焦慮989824.50%24.50%冠心病支架植入術后伴焦慮抑郁冠心病支架植入術后伴焦慮抑郁9595

13、23.75%23.75%心絞痛伴焦慮障礙心絞痛伴焦慮障礙545413.50%13.50%心肌梗死伴焦慮抑郁障礙心肌梗死伴焦慮抑郁障礙24246%6%心力衰竭伴焦慮抑郁障礙心力衰竭伴焦慮抑郁障礙13133.25%3.25%其他（搭橋術后其他（搭橋術后1 1例，起搏器置入術后例，起搏器置入術后5 5例）例）6 63%3%合計合計400400100%100%雙心門診工作體會雙心門診工作體會l綜合醫(yī)院就診病人合并精神心理問題的情況非常普遍！綜合醫(yī)院就診病人合并精神心理問題的情況非常普遍！不少到心內(nèi)科、神經(jīng)科、消化科等就診的心身疾病患不少到心內(nèi)科、神經(jīng)科、消化科等就診的心身疾病患者出現(xiàn)的胸悶氣短、心痛、

14、心悸、頭痛、頭暈、失眠、者出現(xiàn)的胸悶氣短、心痛、心悸、頭痛、頭暈、失眠、胃腸疼痛不適等癥狀實際上為焦慮、緊張、驚恐、抑胃腸疼痛不適等癥狀實際上為焦慮、緊張、驚恐、抑郁等所致，需經(jīng)耐心傾聽其訴說及心理測量評估、心郁等所致，需經(jīng)耐心傾聽其訴說及心理測量評估、心理治療和抗焦慮抑郁藥物治療后軀體癥狀才能治愈；理治療和抗焦慮抑郁藥物治療后軀體癥狀才能治愈；l雙心醫(yī)學門診能夠大大減少患者的精神痛苦程度，使雙心醫(yī)學門診能夠大大減少患者的精神痛苦程度，使得患者合理使用醫(yī)療資源，減少不必要的醫(yī)療開支，得患者合理使用醫(yī)療資源，減少不必要的醫(yī)療開支，有益于患者個人及社會，同時也有利于提高醫(yī)師對患有益于患者個人及社會

15、，同時也有利于提高醫(yī)師對患者的治療效果，提高醫(yī)院的聲譽。者的治療效果，提高醫(yī)院的聲譽。四、開展雙心門診步驟四、開展雙心門診步驟l1. 向醫(yī)院申請，寫可行性計劃、財務預算；向醫(yī)院申請，寫可行性計劃、財務預算；l2. 選擇場地在心內(nèi)科，診室掛牌選擇場地在心內(nèi)科，診室掛牌“雙心門雙心門診診” ，配備心理測量室，心理測量軟件；，配備心理測量室，心理測量軟件； l3. 人員配備：人員配備： 心內(nèi)科醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生+心理咨詢師，護心理咨詢師，護士士+心理測量師；心理測量師；l4. 宣傳廣告：宣傳廣告： 在院內(nèi)外宣傳，開展學習班、在院內(nèi)外宣傳，開展學習班、論壇、培訓班。論壇、培訓班。l5.設計一種結構式的訪談

16、問卷設計一種結構式的訪談問卷個人基本情況（年齡，性別，職業(yè)，教育水平、婚個人基本情況（年齡，性別，職業(yè)，教育水平、婚姻等）姻等）軀體癥狀（如心慌、胸悶、頭暈、頭痛、失眠、胃軀體癥狀（如心慌、胸悶、頭暈、頭痛、失眠、胃腸不適等）腸不適等）心理癥狀清單（緊張、焦慮、恐懼、驚恐、憂郁、心理癥狀清單（緊張、焦慮、恐懼、驚恐、憂郁、興趣減退、悲傷、憤怒等）興趣減退、悲傷、憤怒等）精神刺激因素、壓力因素（學習或工作壓力、人際精神刺激因素、壓力因素（學習或工作壓力、人際關系緊張、家庭不和睦、感情困擾、經(jīng)濟困境、悲關系緊張、家庭不和睦、感情困擾、經(jīng)濟困境、悲傷事件等）；傷事件等）；個性方面的自我評價等；個性方

17、面的自我評價等；五、雙心門診常用的量表五、雙心門診常用的量表l焦慮自評量表焦慮自評量表 - ZUNG氏焦慮量表氏焦慮量表l抑郁自評量表抑郁自評量表 - ZUNG氏抑郁量表氏抑郁量表l漢密頓焦慮量表漢密頓焦慮量表HAMAl漢密頓抑郁量表漢密頓抑郁量表HAMD焦慮自評量表焦慮自評量表 - ZUNG氏焦慮量表氏焦慮量表 1、我覺得比平常容易緊張和著急（焦慮）我覺得比平常容易緊張和著急（焦慮） 1 2 3 4 2、我無緣無故地感到害怕我無緣無故地感到害怕 1 2 3 4 3、我容易心里煩亂或覺得驚恐我容易心里煩亂或覺得驚恐 1 2 3 4 4、我覺得我可能將要發(fā)瘋我覺得我可能將要發(fā)瘋 1 2 3 4

18、*5、我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸 4 3 2 1 6、我手腳發(fā)抖打顫我手腳發(fā)抖打顫 1 2 3 4 7、我因為頭痛，頸痛和背痛而苦惱我因為頭痛，頸痛和背痛而苦惱 1 2 3 4 8、我感覺容易衰弱和疲乏我感覺容易衰弱和疲乏 1 2 3 4 * 9、我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著 4 3 2 1 10、我覺得心跳很快我覺得心跳很快 1 2 3 4 11、我因為一陣陣頭暈而苦惱我因為一陣陣頭暈而苦惱 1 2 3 4 12、我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的 1 2 3 4 *13、我呼氣吸氣都感到

19、很容易我呼氣吸氣都感到很容易 4 3 2 1 14、我手腳麻木和刺痛我手腳麻木和刺痛1 2 3 4 15、我因為胃痛和消化不良而苦惱我因為胃痛和消化不良而苦惱 1 2 3 4 16、我常常要小便（尿意頻數(shù)）。我常常要小便（尿意頻數(shù)）。 1 2 3 4 *17我的手常常是干燥溫暖的我的手常常是干燥溫暖的 4 3 2 1 18、我臉紅發(fā)熱（面部潮紅）。我臉紅發(fā)熱（面部潮紅）。 1 2 3 4 * 19、我容易入睡并且一夜睡得很好我容易入睡并且一夜睡得很好 4 3 2 1 20、我做惡夢我做惡夢 1 2 3 4 n請根據(jù)您近一周的感覺來進行評分，數(shù)字的順序依次為請根據(jù)您近一周的感覺來進行評分，數(shù)字的

20、順序依次為1無、無、2有時、有時、3經(jīng)常、經(jīng)常、4持續(xù)持續(xù) 總粗分大于40分為陽性抑郁自評量表抑郁自評量表 - ZUNG氏抑郁量表氏抑郁量表 1、我感到情緒沮喪，郁悶我感到情緒沮喪，郁悶 1 2 3 4 *2、我感到早晨心情最好我感到早晨心情最好 4 3 2 1 3、我要哭或想哭我要哭或想哭 1 2 3 4 4、我夜間睡眠不好我夜間睡眠不好 1 2 3 4 *5、我吃飯象平時一樣多我吃飯象平時一樣多 4 3 2 1 *6、我的性功能正常我的性功能正常 4 3 2 1 7、我感到體重減輕我感到體重減輕 1 2 3 4 8、我為便秘煩惱我為便秘煩惱 1 2 3 4 9、我的心跳比平時快我的心跳比平

21、時快 1 2 3 4 10、我無故感到疲勞我無故感到疲勞 1 2 3 4 l*11、我的頭腦象往常一樣清楚我的頭腦象往常一樣清楚 4 3 2 1 *12、我做事情象平時一樣不感到困難我做事情象平時一樣不感到困難 4 3 2 1 13、我坐臥不安，難以保持平靜我坐臥不安，難以保持平靜 1 2 3 4 *14、我對未來感到有希望我對未來感到有希望 4 3 2 1 15、我比平時更容易激怒我比平時更容易激怒 1 2 3 4 *16、我覺得決定什么事很容易我覺得決定什么事很容易 4 3 2 1 *17我感到自已是有用的和不可缺少的人我感到自已是有用的和不可缺少的人 4 3 2 1 *18、我的生活很有

22、意義我的生活很有意義 4 3 2 1 19、假若我死了別人會過得更好假若我死了別人會過得更好 1 2 3 4 *20、我仍舊喜愛自己平時喜愛的東西我仍舊喜愛自己平時喜愛的東西 4 3 2 1 n請根據(jù)您近一周的感覺來進行評分，數(shù)字的順序依次為請根據(jù)您近一周的感覺來進行評分，數(shù)字的順序依次為1無、無、2有時、有時、3經(jīng)常、經(jīng)常、4持續(xù)持續(xù) 總粗分大于41分為陽性l共有90道題,分為10個因子:lF1軀體化: 身體不適感l(wèi)F2強迫: 強迫觀念或行為lF3人際關系敏感: 不自信,自卑感l(wèi)F4抑郁: 抑郁心境lF5焦慮: 焦慮癥狀lF6敵意: 敵對表現(xiàn)lF7恐怖: 恐怖癥狀lF8妄想: 猜疑,關系妄想

23、lF9精神病性: 幻覺,被控制感,精神分裂lF10其他: 睡眠,飲食量表特點1、心理健康癥狀自評量表具有容量大、反映癥狀豐富、更能準確刻畫被試的自覺癥狀等特點。它包含有較廣泛的精神病癥狀學內(nèi)容，從感覺、情緒、思維、行為生活習慣、人際關系、飲食睡眠等均有所涉及。 2、它的每一個項目均采取15級評分，具體說明如下： 沒有：1分，自覺并無該項問題（癥狀）； 很輕：2分，自覺有該問題，但發(fā)生得并不頻繁、嚴重； 中等：3分，自覺有該項癥狀，其嚴重程度為輕到中度； 偏重：4分，自覺常有該項癥狀，其程度為中到嚴重； 嚴重：5分，自覺該癥狀的頻度和強度都十分嚴重。 作為自評量表，這里的“輕、中、重”的具體涵義

24、應該由自評者自己去體會，不必做硬性規(guī)定。 3、該量表可以用來進行心理健康狀況的診斷，也可以做精神病學的研究?？梢杂糜谒u，也可以用于自評。 結果分析結果分析l總分160分為陽性l單項因子分2 分為陽性l陽性項目數(shù)43項為陽性l陽性癥狀均分2 分為陽性l90-110分，正常人l指導語指導語：以下表格中列出了有些人可能有的癥狀或問題，請仔細閱讀每一條，然后根據(jù)該句話與您自己的實際情況相符合的程度（最近一個星期或（最近一個星期或過去）過去），選擇一個適當?shù)臄?shù)字填寫在后面的答案框中： 1從無、2很輕、3中等、4偏重、5嚴重1頭痛 2神經(jīng)過敏，心中不踏實 3頭腦中有不必要的想法或字句盤旋4頭暈或暈倒5對

25、異性的興趣減退6對旁人責備求全7感到別人能控制您的思想8責怪別人制造麻煩9忘性大10擔心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正11容易煩惱和激動12胸痛 13害怕空曠的場所或街道 14感到自己的精力下降，活動減慢15想結束自己的生命16聽到旁人聽不到的聲音17發(fā)抖18感到大多數(shù)人都不可信任19胃口不好20容易哭泣21同異性相處時感到害羞不自在22感到受騙，中了圈套或有人想抓住您23無緣無故地突然感到害怕24自己不能控制地大發(fā)脾氣25怕單獨出門26經(jīng)常責怪自己27腰痛28感到難以完成任務29感到孤獨30感到苦悶31過分擔憂32對事物不感興趣33感到害怕34您的感情容易受到傷害35旁人能知道您的私下想法36感到別人不理解您、不同情您37感到人們對您不友好，不喜歡您38做事必須做得很慢以保證做得正確39心跳得很厲害40惡心或胃部不舒服41感到比不上他人42肌肉酸痛43感到有人在監(jiān)視您、談論您44難以入睡45做事必須反復檢查46難以做出決定47怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車48呼吸有困難49一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱50因為感到害怕而避開某些東西、場合或活動51腦子變空了52身體發(fā)麻或刺痛53喉嚨有梗塞感54感到前途沒有希望55不能集中注意力56感到身體的某一部分軟弱無力57感到緊張或容易緊張58感到手或腳發(fā)重59想到死亡的事60吃得太多61當別人看著您或談論您時感到不自在62有一些不屬于您自己的想法6