人身觸電受傷事件事故案例分析

1、事故案例分析 2018年1月9日16時(shí)30分左右，某供電分局農(nóng)牧區(qū)供電所在加裝配變高壓側(cè)絕緣護(hù)套工作中發(fā)生人身觸電受傷事件。現(xiàn)將具體事件過(guò)程和原因調(diào)查報(bào)告發(fā)布如下，希望大家能夠引以為戒。一、事件經(jīng)過(guò)（一）1月9日下午15時(shí)，農(nóng)牧區(qū)供電所員工徐某某、許某某（傷者）、紀(jì)某（見(jiàn)習(xí)人員）由所長(zhǎng)安排對(duì)轄區(qū)內(nèi)的三個(gè)變臺(tái)計(jì)量表計(jì)進(jìn)行電度表底碼抄錄工作。出發(fā)前，在該供電所所長(zhǎng)不知情的情況下，工作人員徐某某、許某某（傷者）擅自決定擴(kuò)大工作范圍，從備品庫(kù)取出7套（21只）配變高壓側(cè)樁頭絕緣護(hù)套，準(zhǔn)備對(duì)嘎查三臺(tái)配變抄取表計(jì)數(shù)據(jù)的同時(shí)安裝相對(duì)應(yīng)配變的高壓側(cè)樁頭絕緣護(hù)套。（二）16時(shí)15分左右，上述人員到達(dá)距

2、離本部約4公里的嘎查，完成了已報(bào)停、已拉開(kāi)跌落式保險(xiǎn)的兩臺(tái)農(nóng)灌配電變壓器安裝2套（6只）絕緣護(hù)套工作及變臺(tái)電表的抄錄、拍照工作；16時(shí)30分到達(dá)水利局菜地公用變壓器處，紀(jì)某先將登桿用腳扣遞給許某某（傷者）后，回車內(nèi)拿“變臺(tái)表記清單”，徐某某在用手機(jī)編輯發(fā)送表計(jì)圖片的同時(shí)打開(kāi)車輛后備箱拿絕緣拉桿過(guò)程中，聽(tīng)到車輛前部電桿處傳來(lái)叫聲，扭頭看到許某某左腿小腿卡在配變臺(tái)架槽鋼中，在保險(xiǎn)帶作用下身體向后呈躺仰狀態(tài)，抬頭看到C相跌落保險(xiǎn)絲熔斷，人已脫離了電源，徐某某立即拉開(kāi)其它兩相跌落保險(xiǎn)和紀(jì)某把傷者放下，發(fā)現(xiàn)人意識(shí)清醒，左、右手和左右腳被電擊傷。（三）事件發(fā)生后立即撥打120急救電話，等不及救護(hù)車到來(lái)，徐

3、某某和紀(jì)某將許某某（傷者）抬上車趕往醫(yī)院，17:00許到達(dá)醫(yī)院，醫(yī)院進(jìn)行了傷口清洗包扎，后立即由120急救車轉(zhuǎn)院治療，目前傷者在人民醫(yī)院治療。二、事故原因分析（一）事件直接原因作業(yè)人員許某某（傷者）在未辦理工作票，未對(duì)柱上配電變壓器采取任何組織措施、技術(shù)措施，在失去工作班成員相互進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)的情況下，登上變壓器臺(tái)架開(kāi)展工作，違反了電力安全工作規(guī)程（配電部分）7.1.2“柱上變壓器臺(tái)架工作，應(yīng)先斷開(kāi)低壓側(cè)的空氣開(kāi)關(guān)、刀開(kāi)關(guān)，再斷開(kāi)變壓器臺(tái)架的高壓線路的隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）或跌落式熔斷器，高低壓側(cè)驗(yàn)電、接地后方可工作；若變壓器的低壓側(cè)無(wú)法裝設(shè)接地線，應(yīng)采用絕緣遮蔽措施要求?！钡囊?guī)定，嚴(yán)重違章作業(yè)是造成

4、此次事件的直接原因。（二）事件主要原因1、作業(yè)人員徐某某、許某某（傷者）在所長(zhǎng)未安排此工作的情況下嚴(yán)重違反有關(guān)工作規(guī)定，擅自擴(kuò)大工作范圍，在工作中未執(zhí)行保證安全的組織措施及技術(shù)措施，野蠻作業(yè)，是造成此次事件的主要原因之一；2、作業(yè)人員徐某某、許某某（傷者）安全意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)差，工作隨意性大，未正確履行安規(guī)的“對(duì)自己在工作中的行為負(fù)責(zé)，互相關(guān)心工作安全”等要求，是造成此次事件的主要原因之一。（三）事件次要原因作業(yè)人員徐某某、許某某（傷者）對(duì)各類事故的學(xué)習(xí)不夠深入，在思想認(rèn)識(shí)中未深刻汲取以往事故教訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)主義及僥幸心理嚴(yán)重，習(xí)慣性違章行為存在長(zhǎng)期的“慣性”，是造成此次事件的次要原因。三、暴露的

5、問(wèn)題（一）作業(yè)人員徐某某、許某某（傷者）安全意識(shí)淡漠，作業(yè)隨意性大。擅自擴(kuò)大工作范圍工作及工作內(nèi)容，額濟(jì)納供電分局農(nóng)牧區(qū)供電所生產(chǎn)管理混亂，對(duì)習(xí)慣性違章行為管理失控。（二）作業(yè)人員許某某（傷者）業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)低下。在未辦理工作票、未執(zhí)行工作現(xiàn)場(chǎng)停電、驗(yàn)電、接地等技術(shù)措施和安全措施、未履行工作許可、監(jiān)護(hù)制度的情況下進(jìn)行柱上變壓器工作；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)點(diǎn)、帶電部位及安全隱患認(rèn)知有誤，經(jīng)驗(yàn)主義及僥幸心理嚴(yán)重，說(shuō)明額濟(jì)納供電分局各級(jí)管理人員對(duì)小型作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)管控力度不夠，管理無(wú)序。（三）作業(yè)人員徐某某、許某某（傷者）不履行安規(guī)中組織措施、技術(shù)措施等是嚴(yán)重的違章行為，工作中不履行相互間的安全監(jiān)護(hù)，缺乏

6、最基本的自我保護(hù)意識(shí)，不具備最基本的“保命”技能。（四）分局職工安全教育培訓(xùn)記錄不完整，各類事故的學(xué)習(xí)不夠深入，職工在思想認(rèn)識(shí)中未能深刻汲取教訓(xùn)，未能將各類事故通報(bào)暴露的問(wèn)題結(jié)合自己工作實(shí)際，舉一反三地應(yīng)用在日常生產(chǎn)工作中。日常安全教育培訓(xùn)工作流于形式，許某某（傷者）未參加2017年春季安全教育培訓(xùn)考試，未安排補(bǔ)考，安全素質(zhì)不高，安全技術(shù)能力不高。（五）分局生產(chǎn)部對(duì)額濟(jì)納供電分局日常安全生產(chǎn)管理要求不嚴(yán)，標(biāo)準(zhǔn)不高，工作計(jì)劃的剛性約束不足，不能有效履行生產(chǎn)管理職責(zé)。（六）分局安監(jiān)部對(duì)日常安全生產(chǎn)管理監(jiān)督不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)“兩票三制”執(zhí)行不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在管控缺失，不能全面有效地履行安全監(jiān)督職責(zé)。（七

7、）分局農(nóng)網(wǎng)工程管理不到位，在物資出入庫(kù)管理中，未對(duì)工程物資做到帳、卡、物相對(duì)應(yīng)，出入庫(kù)隨意性大；同時(shí)在工程驗(yàn)收中未嚴(yán)把驗(yàn)收關(guān)。四、防止事故重復(fù)發(fā)生的對(duì)策: （一）深刻吸取事故教訓(xùn)。各單位要以此次事故為教訓(xùn)，舉一反三，組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)事故通報(bào)，對(duì)員工進(jìn)行一次深刻的現(xiàn)場(chǎng)教育，必須采取有效地安全管控措施，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)存在的習(xí)慣性違章行為，不斷增強(qiáng)全員安全防范意識(shí)、遵章守紀(jì)意識(shí)。（二）加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)。加強(qiáng)電力安全工作規(guī)程、兩票培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)員工遵章守紀(jì)意識(shí)的培養(yǎng)，堅(jiān)決杜絕工作的隨意性，制定周密的檢修工作計(jì)劃，對(duì)不按制度執(zhí)行的班組和個(gè)人加大處罰力度。嚴(yán)格執(zhí)行保證安全的組織措施和技術(shù)

8、措施，嚴(yán)厲打擊無(wú)票工作、操作的行為。（三）對(duì)配電網(wǎng)管理中存在組織措施、技術(shù)措施、安全措施制定不全面、針對(duì)性不強(qiáng)、審查不嚴(yán)格、落實(shí)不到位的問(wèn)題全面進(jìn)行排查并整改；對(duì)施工方案執(zhí)行不到位，施工方案與現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)不符，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)點(diǎn)分析不全面，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位等問(wèn)題進(jìn)行全面排查整改。（四） 組織全員學(xué)習(xí)各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度不斷提高安全技術(shù)專業(yè)水平，有針對(duì)性的開(kāi)展危險(xiǎn)源的辨識(shí)，加強(qiáng)各類風(fēng)險(xiǎn)的分析、預(yù)防、控制知識(shí)的培訓(xùn)，制定有效的防范、控制措施。（六）加大安全督查力度，杜絕習(xí)慣性違章。加大查處習(xí)慣性違章力度，嚴(yán)肅作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，發(fā)現(xiàn)違章，除進(jìn)行曝光外，還要進(jìn)一步加大考核力度。（七）各級(jí)人員嚴(yán)格履行

9、各自安全職責(zé)，深入開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查，強(qiáng)化管理、落實(shí)責(zé)任，認(rèn)真開(kāi)展事故警示教育，組織職工對(duì)各類事故進(jìn)行再分析、再學(xué)習(xí)，有針對(duì)性的開(kāi)展人身安全風(fēng)險(xiǎn)管控，舉一反三，杜絕各類不安全事件的發(fā)生。五、事故責(zé)任分析：（一）許某某（傷者）在未辦理工作票、在所長(zhǎng)未安排工作且工作現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人和許可人不明確、未進(jìn)行安全交底、安全監(jiān)護(hù)人員缺失的情況下開(kāi)展工作，擅自開(kāi)展變壓器臺(tái)架上的工作；在未觀察現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境及設(shè)備運(yùn)行狀況，工作現(xiàn)場(chǎng)未停電、未驗(yàn)電、未做安全措施的情況下登上變壓器臺(tái)架開(kāi)展工作，違反電力安全工作規(guī)程（配電部分）3.3.2“配電工作，需將高壓線路、設(shè)備停電或做安全措施者。應(yīng)填用配電第一種工作票?！钡囊?guī)定；違

10、反了電力安全工作規(guī)程（配電部分）7.1.2“柱上變壓器臺(tái)架工作，應(yīng)先斷開(kāi)低壓側(cè)的空氣開(kāi)關(guān)、刀開(kāi)關(guān)。再斷開(kāi)變壓器臺(tái)架的高壓線路的隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）或跌落式熔斷器，高低壓側(cè)驗(yàn)電、接地后方可工作。若變壓器的低壓側(cè)無(wú)法裝設(shè)接地線，應(yīng)采用絕緣遮蔽措施?！钡囊?guī)定，許某某（傷者）對(duì)此次事件負(fù)主要責(zé)任。2、徐某某在未辦理工作票和所長(zhǎng)未安排工作且工作現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人、許可人不明確，未進(jìn)行安全交底，對(duì)存在的嚴(yán)重違章行為不予以堅(jiān)決糾正，違反電力安全工作規(guī)程（配電部分）3.3.2“配電工作，需將高壓線路、設(shè)備停電或做安全措施者。應(yīng)填用配電第一種工作票?！钡囊?guī)定，因此在此次事件中負(fù)同等主要責(zé)任。3、供電所所長(zhǎng)張某對(duì)所內(nèi)人員管理不到位，工作布置監(jiān)督不到位，工作隨意性大，不嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)章制度、現(xiàn)場(chǎng)安全措施不落實(shí)等行為監(jiān)管不到位，對(duì)此次事件負(fù)主要管理責(zé)任。4、分局安監(jiān)部部長(zhǎng)、生產(chǎn)部部長(zhǎng)，對(duì)分局安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，工作隨意性大，不嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)章制度、現(xiàn)場(chǎng)安全措施不落實(shí)等行為監(jiān)管不到位。未嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，是導(dǎo)致事件的次要原因，因此上述兩人對(duì)此次事件負(fù)次要管理責(zé)任。5、分局領(lǐng)導(dǎo)對(duì)配電網(wǎng)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，特別是“ 9.15”人身死亡事故發(fā)生后，未對(duì)職工安全意識(shí)及習(xí)慣性