巴中市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

1、巴中市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（試行）說 明第一部分 一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）此部分共有一類否決指標(biāo)六條，被評(píng)審醫(yī)院必須全部達(dá)標(biāo)，才能進(jìn)入二類指標(biāo)的評(píng)審程序。（注：沒有設(shè)置手術(shù)室、供應(yīng)室或產(chǎn)房的相應(yīng)達(dá)標(biāo)指標(biāo)不作要求。）第二部分 二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)） 此部分共有二類準(zhǔn)入指標(biāo)十五條，其中十二條帶*號(hào)的必須達(dá)標(biāo)，三條不帶*號(hào)的為參考達(dá)標(biāo)指標(biāo)，必須至少兩條達(dá)標(biāo)，才能進(jìn)入三類指標(biāo)的評(píng)審程序。第三部分 三類指標(biāo)（綜合考評(píng)指標(biāo)） 此部分共有五大類綜合考評(píng)指標(biāo)，分別賦予不同的分值，總分合計(jì)1000分。被評(píng)審單位必須最終總得分900分以上，且臨床科室、護(hù)理管理、醫(yī)技科室技術(shù)水平各項(xiàng)目得分率必須分別達(dá)到應(yīng)得分值的90

2、%以上，方可具備一級(jí)綜合醫(yī)院資格。一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）本欄發(fā)生的項(xiàng)目：無 有 編號(hào)（） 是否達(dá)標(biāo) ：是 否評(píng)審項(xiàng)目否決標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)依法執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士管理辦法、醫(yī)師定期考核管理辦法、處方管理辦法等法律法規(guī)。1、查閱核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本（診療科目、有效期、校驗(yàn)記錄等）。2、重點(diǎn)查有無使用非衛(wèi)技人員從事診療護(hù)理活動(dòng)（查人事部門人員檔案及人員分科情況，抽查臨床科室醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書、執(zhí)業(yè)證書）。符合 不符合是 否行風(fēng)建設(shè)病人綜合滿意度未達(dá)到85%職工綜合滿意度未達(dá)到85%由評(píng)審組隨機(jī)抽查病人、職工，發(fā)放問卷調(diào)查表，電話查詢

3、出院病人。合格 不合格是 否醫(yī)療安全評(píng)審前一年有定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、重大院內(nèi)感染事件。調(diào)閱省、市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論和醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)資料，查閱記錄。有 無是 否重大事件醫(yī)院評(píng)審前一年發(fā)生下列事件之一：1、因管理原因?qū)е禄馂?zāi)、爆炸、群體上訪兩次以上級(jí)重大刑事案件；2、省級(jí)以上媒體曝光及市衛(wèi)生局以上通報(bào)的重大事件。查有關(guān)文件、新聞報(bào)道及醫(yī)院報(bào)告、各類登記、會(huì)議及總值班記錄。1、是 否2、是 否是 否三室達(dá)標(biāo)手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房未達(dá)標(biāo)或驗(yàn)收不合格?，F(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室、供應(yīng)室和產(chǎn)房，查閱驗(yàn)收文件、合格批復(fù)。合格 不合格是 否院務(wù)公開全面實(shí)行院務(wù)公開，成立了組織、制定了房

4、案，實(shí)行定期公布院內(nèi)重大決策及事項(xiàng)。查文件資料。合格 不合格是 否10一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）是否達(dá)標(biāo) ：是 否評(píng)審項(xiàng)目準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)醫(yī)院核定床位數(shù)*1、開放床位數(shù)20張且99張2、床位使用率70%3、床位建筑面積比1：45平方米1、查有關(guān)文件2、查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室業(yè)務(wù)報(bào)表1、開放床位= 張2、床位使用率= %3、床位建筑面積比=是 否主要專科床位數(shù)*內(nèi)科、外科床位相加醫(yī)院總床數(shù)的80% 實(shí)地考查及查看醫(yī)院文件1、內(nèi)科= 張2、外科= 張是 否出院病人平均住院床日*9天查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室資料平均住院床日= 天是 否完成指令性任務(wù)*及時(shí)完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門的指令性任務(wù)，完成

5、率達(dá)100%查同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門證明，內(nèi)容包括衛(wèi)生下鄉(xiāng)、救災(zāi)、重特大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)完成情況= %是 否主要科室衛(wèi)生技術(shù)人員職稱配備*說明：中級(jí)醫(yī)（護(hù)、技）師為C，初級(jí)醫(yī)（護(hù)、技）師為D1、急診科室1C2、內(nèi)科2C3、外科2C4、婦（產(chǎn)）科1C5、影像科1C6、其他科室：兒科1C；五官科、麻醉科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、功能檢查科1D1、查人事部門檔案及聘用合同資料（包括正式職工及延聘、返聘、招聘人員，外請(qǐng)專家不計(jì)）2、未開設(shè)的科室不納入考核3、前5項(xiàng)科室必須達(dá)標(biāo)，第6項(xiàng)中開設(shè)的科室至少80%達(dá)標(biāo)1、急診科室=2、內(nèi)科= 3、外科= 4、婦（產(chǎn)）科= 5、影像科= 6、其他科室情況

6、：兒科= ；五官科= ；麻醉科= ；護(hù)理部= ；藥劑科= ；檢驗(yàn)科= ；功能科= 是 否門（急）診工作量*日平均門（急）診量50人次查統(tǒng)計(jì)報(bào)表日平均門診量= 人次是 否技術(shù)準(zhǔn)入管理*新開展的一級(jí)醫(yī)院以上診療項(xiàng)目須報(bào)縣（區(qū)）以上衛(wèi)生行政部門審批查2007年1月1日起新技術(shù)開展的審批文件及有關(guān)資料、記錄、病歷批準(zhǔn)項(xiàng)目：未批準(zhǔn)項(xiàng)目：是 否衛(wèi)生技術(shù)人員配備比例*1、衛(wèi)技人員床位比為0.8：1以上2、病區(qū)護(hù)理人員床位比0.4：1以上查人事科資料，按實(shí)際開放床位數(shù)計(jì)算1、衛(wèi)技人員：床位=2、護(hù)理人員：床位=是 否傳染病登記報(bào)告*1、實(shí)施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)2、甲類傳染病0漏報(bào)3、乙類傳染病漏報(bào)率1%查疾控中心傳

7、染病報(bào)告卡報(bào)告結(jié)果和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)實(shí)施情況1、直報(bào) 非直報(bào)2、甲類傳染病漏報(bào)：3、乙類傳染病漏報(bào)= %是 否醫(yī)療收費(fèi)1、收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示2、住院病人實(shí)行一日清單制，并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)3、物價(jià)部門通報(bào)批評(píng)或群眾舉報(bào)經(jīng)主管部門核實(shí)3次以上1、現(xiàn)場(chǎng)考核2、查財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)3、向有關(guān)部門了解1、有 沒有2、有 沒有3、有 沒有是 否信息管理按照市衛(wèi)生局要求實(shí)行信息化管理現(xiàn)場(chǎng)考查運(yùn)行情況能 不能是 否藥械管理1、藥品收入占業(yè)務(wù)總收入之比60%2、不使用假冒偽劣藥品器械3、特殊藥品安全使用、管理1、查財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表2、現(xiàn)場(chǎng)抽查藥品器械3、查有無發(fā)生麻醉、精神、毒性藥品被盜案件1、符合 不符合2、有 無3、有 無

8、是 否醫(yī)療安全*按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，報(bào)告醫(yī)療事故爭(zhēng)議。對(duì)評(píng)審期內(nèi)發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任或完全責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故和負(fù)有次要或輕微責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故，結(jié)案率95%1、查報(bào)告內(nèi)容和時(shí)間2、查接待處理登記報(bào)告記錄及原始資料3、查醫(yī)鑒辦鑒定結(jié)論，衛(wèi)生行政部門批辦處理結(jié)果符合 不符合是 否職能科室建設(shè)*1、獨(dú)立設(shè)置、配備專職人員的必備職能科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2、質(zhì)量控制、感染控制、輸血管理等工作必須配備專兼職人員1、查醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置資料2、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地考查人員制度職責(zé)落實(shí)到位及工作開展情況合格 不合格是 否一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審三類指標(biāo)（綜合考評(píng)指標(biāo)）評(píng)審項(xiàng)目分值指標(biāo)要求評(píng)審方法得分一、基本條件250（一）科室設(shè)

9、置601、臨床科室30至少設(shè)有急診室、內(nèi)科、外科、兒科、婦（產(chǎn)）科、中醫(yī)科。1、查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2、查看衛(wèi)生行政部門批復(fù)文件。3、現(xiàn)場(chǎng)查看。2、醫(yī)技科室20至少設(shè)有藥房、化驗(yàn)室、X光室、消毒供應(yīng)室。3、行政科室10至少設(shè)有醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息統(tǒng)計(jì)（檔案）室。（二）床位設(shè)置30住院床位總數(shù)20-99張。（三）人員配備601、定員20實(shí)際開放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不同時(shí)取高值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：11-1.4。1、查看政府人事編制部門批復(fù)文件。2、查看機(jī)構(gòu)人員花名冊(cè)。3、查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書。2、衛(wèi)生技術(shù)人員20衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于85%。3、人員職稱要求20

10、至少有1名副主任醫(yī)師，5名主治醫(yī)師、5名護(hù)士和相應(yīng)的藥劑、檢驗(yàn)、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。（四）房屋面積40每床建筑面積不少于45平方米，業(yè)務(wù)用房建筑面積1000平方米?，F(xiàn)場(chǎng)查看土地使用證、建筑許可證。（五）設(shè)備配置601、基本設(shè)備：心電圖機(jī)、洗胃器、電動(dòng)吸引器、呼吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬能手術(shù)床、必要的手術(shù)器械、顯微鏡、離心機(jī)、X光機(jī)、電冰箱、藥品柜、恒溫培養(yǎng)箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機(jī)、常水、熱水、蒸餾水、凈化過濾系統(tǒng)等。2、病房每床單元設(shè)備：床1張、床墊1.2條、被子1.2條、褥子1.2條、被套2條、床單2條、枕芯2個(gè)、面盆2個(gè)、痰盂或痰杯1個(gè)、病員服2套。3、有與開展的

11、診療科目相應(yīng)的設(shè)備。無相應(yīng)必要設(shè)備的診療科目將不予批準(zhǔn)開展。1、現(xiàn)場(chǎng)查看。2、每缺少一樣設(shè)備扣1分，扣完為止。二、醫(yī)院管理300（一）醫(yī)療組織管理501、成立組織機(jī)構(gòu)5建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度和崗位職責(zé)，有一位院領(lǐng)導(dǎo)分管業(yè)務(wù)工作。查看工作制度、崗位職責(zé)。2、學(xué)習(xí)法律、法規(guī)6認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫規(guī)范和處方管理辦法等國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)。抽考部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)基本知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握情況。3、制定建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃5制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。查看建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃。4、健全崗位

12、職責(zé)和工作制度8建立健全各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和工作制度。1、現(xiàn)場(chǎng)查看各類崗位職責(zé)和工作制度。2、抽考部分醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握情況。5、完善診療操作技術(shù)規(guī)范8健全完善醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。查看相關(guān)文件制度匯編。6、門診和急診管理5加強(qiáng)門診和急診管理，堅(jiān)持24小時(shí)值班制度，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，有相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄。查看工作制度及執(zhí)行情況記錄。7、輸血管理8落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床輸血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范，建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測(cè)管理制度，成立輸血管理委員會(huì)，制定輸血管理制度，包括用血申請(qǐng)、登記、報(bào)批、輸血前檢查和核對(duì)制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>9

13、0）。1、查看工作制度、保養(yǎng)記錄。2、抽查醫(yī)技科室報(bào)告質(zhì)量。8、業(yè)務(wù)人員技術(shù)培訓(xùn)5要有培訓(xùn)情況和考核記錄，要制定出各級(jí)業(yè)務(wù)人員繼續(xù)教育制度和進(jìn)修計(jì)劃，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案，檔案內(nèi)容包括：履歷、學(xué)歷、資格證、職稱證、職務(wù)、論文、繼續(xù)教育等。查看培訓(xùn)計(jì)劃、考核記錄和業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案。（二）信息管理201、傳染病報(bào)告6掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報(bào)告制度，登記合格率95%，漏報(bào)率0。1、現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病登記本。2、現(xiàn)場(chǎng)考查工作人員傳染病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)操作。2、信息管理制度4配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確地完成、上報(bào)各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反饋與利用

14、。查看衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部門工作評(píng)價(jià)。3、病案管理制度6有專人或兼職人員負(fù)責(zé)病案管理與統(tǒng)計(jì)工作，逐步按國(guó)際疾病分類（ICD10）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，按標(biāo)準(zhǔn)書寫完整住院病歷?，F(xiàn)場(chǎng)查看病案管理情況。4、圖書管理制度4有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書期刊。現(xiàn)場(chǎng)查看。（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理901、健全質(zhì)量管理體系101、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理方案，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，建立健全質(zhì)量保證體系，定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、提出改進(jìn)意見。2、要建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理

15、委員會(huì)，列出各成員名單，制定各委員會(huì)職責(zé)、工作制度，作出工作計(jì)劃、實(shí)施方案、活動(dòng)記錄及實(shí)施效果和總結(jié)等。查看相關(guān)資料。2、醫(yī)療安全預(yù)防與管理151、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。2、加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正差錯(cuò)事故苗頭。3、對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。1、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)和具體責(zé)任。2、查看醫(yī)療缺陷管理工作措施。3、了解醫(yī)療事故、差錯(cuò)的處理、整改情況。3、堅(jiān)持核心工作制度10堅(jiān)持醫(yī)師查房、病例討論、危重?fù)尵炔∪舜才越唤影嗟仍\療護(hù)理核心工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。1、現(xiàn)場(chǎng)查看工作制度執(zhí)行情況。2、抽考醫(yī)

16、務(wù)人員核心制度掌握情況。4、實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度10實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，要分析其實(shí)施的安全性、有效性、適宜性，在醫(yī)療活動(dòng)中要注意患方的知情、告知、同意等執(zhí)行情況。現(xiàn)場(chǎng)查看新診療項(xiàng)目技術(shù)的準(zhǔn)入審批情況。5、加強(qiáng)病歷質(zhì)量考核151、住院病人按標(biāo)準(zhǔn)書寫完整病歷，病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、會(huì)診、討論等意見，不得弄虛作假。2、建立病歷質(zhì)量檢查考核制度，住院病歷書寫合格率95，甲級(jí)病歷80%，杜絕丙級(jí)病歷。1、現(xiàn)場(chǎng)抽查上架、運(yùn)行病歷質(zhì)量。2、統(tǒng)計(jì)住院病歷書寫合格率。6、嚴(yán)格控制醫(yī)院感染201、按照1988年衛(wèi)生部建立健全醫(yī)院感染管理組織

17、的暫行辦法的規(guī)定成立控制感染組織，有全院性控制感染方案。2、建立嚴(yán)格消毒隔離制度、傳染病登記報(bào)告制度與無菌操作規(guī)定，有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施，消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求。4、要求無菌手術(shù)切口感染率、醫(yī)院感染率、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0次。 1、查看控感組織工作方案、各種規(guī)章制度、抗生素管理辦法、消毒供應(yīng)室達(dá)標(biāo)驗(yàn)收批復(fù)。2、現(xiàn)場(chǎng)查看，抽考衛(wèi)生技術(shù)人員理論知識(shí)和操作技能。3、統(tǒng)計(jì)無菌手術(shù)切口感染率、醫(yī)院感染率、年褥瘡發(fā)生次數(shù)。7、“三基

18、”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)101、堅(jiān)持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與“三基”訓(xùn)練， “三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100，培養(yǎng)“三嚴(yán)”工作作風(fēng)。2、醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。1、查看“三基”訓(xùn)練計(jì)劃。2、統(tǒng)計(jì)“三基”考核合格率。3、現(xiàn)場(chǎng)抽考醫(yī)務(wù)人員徒手心肺復(fù)蘇急救操作。（四）財(cái)務(wù)管理251、科室、人員5設(shè)有財(cái)務(wù)科或?qū)Ｂ氊?cái)會(huì)人員，財(cái)會(huì)人員須持有會(huì)計(jì)資格證書?，F(xiàn)場(chǎng)查看人員資質(zhì)、科室設(shè)置情況。2、會(huì)計(jì)憑證5會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。現(xiàn)場(chǎng)查看。3、會(huì)計(jì)檔案5建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。查看會(huì)計(jì)檔案及相關(guān)管理工作制度。4、審計(jì)制度5會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全?，F(xiàn)場(chǎng)查看。5、財(cái)經(jīng)物價(jià)紀(jì)律5嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價(jià)

19、紀(jì)律，不亂收費(fèi)?，F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)情況。（五）藥品設(shè)備管理351、藥品管理使用201、嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)藥品管理法，加強(qiáng)對(duì)藥品采購(gòu)、使用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，不使用國(guó)家淘汰藥、過期藥及霉變藥。2、杜絕發(fā)藥差錯(cuò)，差錯(cuò)率4萬。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。1、抽查上柜、庫(kù)存各10種以上藥品。2、審查當(dāng)天的藥品發(fā)放差錯(cuò)情況。3、查看醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理記錄。2、醫(yī)療設(shè)備管理151、設(shè)專人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行管理，有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度。2、做好醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)，使設(shè)備處于最佳技術(shù)狀態(tài)。3、對(duì)貴重設(shè)備建立檔案，專人管理

20、?，F(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備檔案和維護(hù)記錄。（六）總務(wù)管理201、一般物資實(shí)行定額管理。2、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢手續(xù)健全。3、能保證水、電、取暖、被服、膳食供應(yīng)。4、各種設(shè)施維修及時(shí)。查看相關(guān)工作記錄、現(xiàn)場(chǎng)情況。（七）建筑管理101、醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)舊建筑有維修制度，對(duì)不合理建筑有改造計(jì)劃。2、不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。查看房屋維修記錄、現(xiàn)場(chǎng)情況。（ 八）安全管理301、安全管理人員方案6建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，制定平時(shí)的和緊急情況下的安全管理方案，有專人負(fù)責(zé)安全管理并定期檢查。查看工作方案、檢查記錄。2、配備必要的消防設(shè)備6配備必要的消防設(shè)備，定期檢查，保持完好。

21、現(xiàn)場(chǎng)查看。3、高危設(shè)備管理6有對(duì)高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。查看相關(guān)管理措施。4、替代光源、備用電源6照明系統(tǒng)發(fā)生意外時(shí)，有安全可靠的非開放替代光源和備用電源?，F(xiàn)場(chǎng)查看替代光源和備用電源。5、重大事故處理6要制定醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)等重大突發(fā)事故處理預(yù)案。查看事故處理預(yù)案。（八）環(huán)境管理201、保持清潔衛(wèi)生4重視保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)查看。2、禁止吸煙4門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙，保持整潔、安靜。3、環(huán)境綠化4重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。4、醫(yī)療垃圾處理4對(duì)污水

22、、污物等醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定進(jìn)行無害化處理，要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。現(xiàn)場(chǎng)了解情況，統(tǒng)計(jì)一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率。5、噪音、照明達(dá)標(biāo)41、門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。2、手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。現(xiàn)場(chǎng)查看。三、醫(yī)療技術(shù)250（一）臨床科室技術(shù)水平1801、急救301、有必要的急救設(shè)備和急救人員。2、對(duì)轄區(qū)內(nèi)急診病例24 小時(shí)應(yīng)診。3、能對(duì)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步診斷和進(jìn)行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。4、衛(wèi)技人

23、員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急能力，平時(shí)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。1、查看急診接診情況登記。2、查看有關(guān)典型病案了解情況。3、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。2、內(nèi)、兒科501、正確處理常見病、多發(fā)病。2、并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運(yùn)。1、查看有關(guān)典型病案了解情況。2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。3、外科、301、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等處理。2、對(duì)急腹癥作出及時(shí)、正確的診斷和處理。3、完成普外科丁類手術(shù)，開展部分丙類手術(shù)。1、查看有關(guān)典型病案了解情況。2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。4、婦（產(chǎn)）科301、能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理

24、產(chǎn)科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)。2、提供計(jì)劃生育指導(dǎo)服務(wù)，掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù)。3、實(shí)行住院分娩，嚴(yán)格消毒接生。4、具有鑒別高危妊娠和及時(shí)轉(zhuǎn)診的能力。1、查看有關(guān)典型病案了解情況。2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。5、五官科201、能診斷和治療常見病和部分急癥。2、開展防盲、防齲、防聾等初級(jí)保健工作。1、查看有關(guān)典型病案了解情況。2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。6、中醫(yī)科201、能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見病。2、開展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作。查看門診登記本和中醫(yī)治療房屋設(shè)備。（二）護(hù)理管理技術(shù)水平301、責(zé)任制護(hù)理2貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理。查看相關(guān)文件制度。2

25、、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制2醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。查看相關(guān)文件制度。3、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程5制定并完善相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄），書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）。1、查看護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程匯編。2、抽樣統(tǒng)計(jì)護(hù)理文件書寫合格率。4、護(hù)理質(zhì)量管理方案3制定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。查看護(hù)理質(zhì)量管理方案。5、護(hù)理技術(shù)水平181、掌握各種常見病、多發(fā)病的護(hù)理理論，做好病房管理和分級(jí)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作，基礎(chǔ)護(hù)理合格率100，一級(jí)護(hù)理合格率，護(hù)理技術(shù)操作合格率100（以上合格標(biāo)準(zhǔn)均為80分

26、）。2、掌握常用的急救技術(shù)、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率100。1、隨機(jī)抽查護(hù)理人員知識(shí)理論和操作技術(shù)掌握情況。2、統(tǒng)計(jì)一級(jí)護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、急救藥品完好率。（三）醫(yī)技科室技術(shù)水平401、放射科10能夠開展一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈膽系造影。1、了解人員執(zhí)業(yè)資格。2、考查儀器、設(shè)備、試劑等。3、檢查各科報(bào)告單、涂片質(zhì)量。4、查技術(shù)項(xiàng)目登記情況。5、實(shí)地考察醫(yī)技人員操作能力。6、查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)相關(guān)資料、證書。2、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科20能夠開展血液學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)、ABO血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、凝血系列檢查、尿常規(guī)檢驗(yàn)、尿妊娠試驗(yàn)、糞便常規(guī)檢驗(yàn)，必要的

27、生化檢驗(yàn)，如血清總蛋白及白蛋白測(cè)定、血糖測(cè)定、二氧化碳結(jié)合力、血清鉀、鈉測(cè)定、血清尿素測(cè)定、血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT）測(cè)定、常見寄生蟲病檢查、常見傳染病的血清學(xué)檢查（如：肥達(dá)式反應(yīng)）、血清甲肝、乙型五項(xiàng)、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查、細(xì)菌學(xué)涂片檢查；應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級(jí)以上臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)并達(dá)到合格以上成績(jī)。3、功能檢查科10能夠開展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒別診斷檢查。四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)65（一）辦院方針5貫徹黨的路線、方針、政策，堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。1、查看相關(guān)文件、會(huì)議記錄。2、查看醫(yī)務(wù)人員政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記。3、查看各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)、人性化