兒童腸易激綜合征的診療進展

1、兒童腸易激綜合征的診療進展?486?翱1客第23卷第7期20o8年4月JApplClinPediatr,Vo1.23No.7,Ap2008nterology:BasicscienceJ.Gastroenterology,2006,130(5):13911411.7WeydertJA,ShaporpDE,AcraSA,eta1.Evuafionofguidedimageryastreatmentforrecurrentabdominalpaininchildren:Arandomizedcon.兒童腸易激綜合征的診療進展孫梅,寧偉偉(中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院兒科,沈陽110004)trolledtr

2、ialJ.BMCPediatr,2006,6:29.drenJ.BMJ,2007,334(7601):9971002.(本文編輯:范艷芬)DiagnosisandTreatmentProgressofIrritableBowelSyndromeinChildrenSUNMei,NINGWeiwei(DepartmentofPediatrics,ShengjingHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)摘要:腸易激綜合征(IBS)是I臨床較常見的兒童胃腸功能性疾病之一,其病因及發(fā)病機制尚未明確,目前認為與胃腸動力異常,內臟感知異常

3、,感染,飲食,精神心理及遺傳等多因素綜合作用有關.診斷主要以臨床癥狀為依據,參照不斷完善的診斷標準進行.治療上要根據患兒的個體特征采用各項治療措施,具體措施包括精神心理干預,飲食調整及藥物治療.實用H科臨床雜志.2008.23(7):486488關鍵詞:腸易激綜合征;診斷;羅馬標準;治療;兒童中圖分類號:R725.7文獻標志碼:A文章編號:1003腸易激綜合征(irritablebowelsyndrome,IBS)是一種以腹部不適或疼痛及排便習慣改變?yōu)橹饕憩F的慢性非器質性腸道疾病.成人IBS的發(fā)病率較高,在英國發(fā)病率為10%15%J,在美國發(fā)病率為3%20%L2,即使在亞非等相對欠發(fā)達地區(qū)該

4、病的發(fā)病率也在10%左右.在兒童中IBS的發(fā)病率也非常高,意大利的一項流行病學研究表明該國在出生至12歲的兒童中IBS的發(fā)病率為13.9%,我國對黑龍江和上海地區(qū)的中小學生進行流行病學調查表明,我國兒童IBS的患病率為13.25%.IBS不僅占用了大量醫(yī)療資源,更重要的是給患兒的生活,學習帶來不便,影響了患兒的身心健康和生活質量,值得引起重視.1病因及發(fā)病機制IBS的病因尚不明確,現在普遍認為是胃腸動力異常,內臟感知異常,感染,飲食,精神心理及遺傳等多因素綜合作用的結果.與成人IBS的病因相比,兒童IBS的病因更多見于胃腸功能改變,感染和飲食因素.患者小腸運動功能的研究將IBS患者小腸消化問期

5、移行性復合運動(MMC)的周期,各相持續(xù)時間和傳導速度等與健康對照組進行比較,結果表明腹瀉型IBS患者MMC周期明顯縮短,相持續(xù)時間顯著延長,故引起消化問期型IBS患者MMC周期明顯延長,I相持續(xù)時問延長,而小腸在MMCI相幾乎無明顯運動,故引起小腸內容物轉收稿日期:20080209.作者簡介:孫梅,女,主任醫(yī)師,教授,博士生導師,中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組成員,研究方向為消化系統(tǒng)疾病.集波與腹痛的關系,尚未得到證實.IBS患者直腸敏感性和餐后直腸收縮反應的研究表明IBS患者的直腸疼痛閾值為(6±1)mmHg(1mmHg=0.133kPa),明顯低于健康對照組兒童(22-4-2)m

6、mHg,且入選的IBS患兒均存在內臟敏感性增高和缺少餐后胃腸收縮反應的現象,而此現象在成人IBS患者中的發(fā)生率僅為50%左右,表明內臟感知異常在兒童IBS的發(fā)生中更具有意義.常重要的因素,約1/4IBS患兒的癥狀起自胃腸炎,痢疾或其他直接影響胃腸功能的疾病,感染后IBS多以腹瀉增加,富含5一羥色胺(5-HT)的腸嗜鉻細胞分泌IL一1B增加J,且胃腸感染病程越長,病情越嚴重,炎性反應遞質侵及的范圍越廣,致炎因子的產生也就越多,并且可能對為使用抗生素,糖皮質激素和免疫抑制劑后存在腸道微生態(tài)紊亂而發(fā)生腸道癥狀的.1.4飲食因素IBS患者在進食某種或某類食物后,可物過敏和食物不耐受,以前普遍認為食物不

7、耐受,如乳糖不耐受與IBS有關.研究發(fā)現,55.9%的IBS患者食物過試驗陽性的患者中,68.4%的患者食物激發(fā)試驗陽性,能產生IBS癥狀.剔除相關食物和脫敏治療能使63.2%的能存在由食物介導的遲發(fā)性變態(tài)反應,食物過敏可能也是IBS的病因之一.病,精神心理因素也是兒童IBS發(fā)病的重要因素之一.我國關于青少年IBS的流行病學調查表明心情抑郁,焦慮,性格內向等均是IBS發(fā)生的危險因素,高中生IBS患病率最高(17.80%),可能與高中階段學習壓力大及生物心理變化等因素有關.1.6遺傳,環(huán)境因素研究表明,如果父母患IBS,其子女發(fā)生IBS的幾率大大增加,IBS常有家族聚集現象,一方面提示IBS可能

8、有一定的遺傳易感性或遺傳基礎,也提示家庭環(huán)境可能對IBS癥狀的發(fā)生或加重有很大影響.IBS的發(fā)病不是某一種機制可以解釋的,是多因素的結果.感染,飲食,心理壓力,環(huán)境變化等都可能導致腸道感覺和(或)運動功能的異常,而這些因素的相互作用(CNS)與腸神經系統(tǒng)(ENS)共同建立的一個涉及軀體和內臟調節(jié)反應的雙向作用系統(tǒng),該系統(tǒng)的神經活動又受到5-HT,腦啡肽,P物質,降鈣素基因相關肽,膽囊收縮素,促腎上腺激素釋放激素等多種神經調節(jié)肽和神經傳遞素的控制,因此,IBS的發(fā)病是由神經系統(tǒng),內分泌系統(tǒng),胃腸道等多系統(tǒng)參與的,是生物一心理一社會的綜合作用.2診斷正確診斷IBS對臨床醫(yī)師來說是具有挑戰(zhàn)性的,目前

9、尚沒有一項生物學標記可以用來準確的診斷該疾病.IBS的診斷是以臨床癥狀為依據,追溯可能的發(fā)病因素,驗室檢查和影像學檢查主要用于排除可以引起腹痛,腹瀉,便秘的器質性疾病及與IBS伴隨存在的潛在的器質歷了從最初的Manning標準和Kruis標準到羅馬標準的過程,其中羅馬標準又分為羅馬I,標準出臺以前,沒有兒童IBS的診斷標準,兒童診斷均借鑒成人診斷標準,i999年在修訂羅馬標準基礎上首次列出&JLIBS的診斷標準.2006年5月,以Drossnmn教授為首的各國學者重新制定了羅馬最新標準,與羅馬標準比較減少了對時間框架的限制,依據糞便性狀的疾病分型,以疼痛或不適的"改善

10、"代替了"緩解",更適用于臨床實踐和科學研究.診斷兒童IBS的羅馬標準.是針對418歲兒童和青少年提出的,具體包括:(1)在最近的2個月內至少1次/周(25%的時間)存在腹部不適或腹痛,同時伴下列癥狀中2項或2項以上:排便后癥狀改善;排便頻率改變;糞便性狀變化.(2)無可以解釋這些變化的炎性診斷,包括:異常排便頻率:排便2次/周或>4次/d;異常的糞便性狀:可為塊狀便,硬便,松散便或稀水便;-487?排便費力或排便急迫感或排便不盡感;排出黏液;腹脹.,在成人IBS的羅馬診斷標準中提出燒心,纖維肌痛,頭痛,背痛及生殖泌尿系統(tǒng)癥狀等全身癥狀經常與IBS相

11、關,雖然不能幫助診斷,但當IBS嚴重時這些癥狀腸疾病共存,當患者出現發(fā)熱,胃腸出血,體質量下降,貧血,腹部包塊及其他"報警"癥狀或征象,不能歸因于兒童IBS的診斷中也具有重要意義.3治療中華醫(yī)學會消化病學分會在2003年召開的全國第1屆IBS學術會議上提出的IBS診治的共識意見中指出:IBS治療的目的是消除患者顧慮,改善癥狀,提高生活質量.治療原則是在建立良好醫(yī)患關系基礎上,根據癥狀嚴重程度進行分級治療和根據癥狀類型進行對癥治療.括精神心理干預治療,飲食調整及藥物治療.3.1精神心理干預治療IBS患兒大部分存在抑郁,焦慮,性格內向等心理障礙表現,且心理因素改變可造成臨床癥狀

12、的加重,通過對患兒進行精神心理方面治療可明顯緩解臨床癥狀.因此應向家長及患兒說明病情,給予相應的健康指導,建立良好的醫(yī)患關系,使其解除顧慮,緩解緊張情緒,樹立樂觀的生活態(tài)度和治療疾病的信心,者還可采用心理行為干預,主要包括認知行為治療,催眠術,生物反饋療法等.3.2飲食調整飲食療法安全,有效,節(jié)省醫(yī)療資源,能者應該飲食規(guī)律,一日三餐定時,定量,不過分饑餓,也不暴飲暴食,避免無節(jié)制飲食所致的腸道功能紊亂,保持消主,避免進食生冷,辛辣等刺激性食物,以免腹痛和腹部不適癥狀加重.其次,根據患者的臨床癥狀不同選擇不同的食物.對于以便秘為主的IBS患者,建議其增加富含可溶性纖維素食物的攝人,如燕麥,大麥,

13、黑麥,蔬菜及水果中的杏,香蕉,櫻桃,小柑橘,無花果,李子和蜜橘等,高纖維素飲食可促進消化道蠕動,減少食物在腸道內的轉運時間并增加排便量,從而使患者腹脹,腹部緊張和痙攣癥狀的發(fā)作頻率明顯減少,改善便秘;對于以腹瀉為主的IBS,則建議其限制纖維素多的食物,多進食少渣,易消化,高營養(yǎng)的食物;對于以腹脹為主要癥狀的患者,建議避免攝入難吸收的碳水化合物如小麥,土豆等以及乳制品和含脂肪較多的產氣食物,從而減輕氣體通過結腸而發(fā)生脹氣和腹痛癥狀.此外,IBS患者食物不耐受如乳糖不耐受和食物過敏如魚蝦等也占很大比例,在日常飲食中,多觀察患者進食某種食物后的癥狀,警惕食物過敏或?488?翱Jb斜'番襲客第

14、23卷第72oo8年4月JApplClinPediatr,Vo1.23No.7,Ap2008不耐受,一旦明確病因,則避免進食該食物,而選擇其他食物代替.3.3藥物治療目前治療IBS的藥物很多,但多用于對癥治療,尚無一種藥物對IBS的治療完全有效.3.3.1解痙劑抗膽堿能藥物是傳統(tǒng)的解痙劑,常用藥物有阿托品,山莨菪堿等,其不良反應較大可影響胃腸活動,降低結腸對進食和應激的反應,多用于腹痛,腹脹癥腸平滑肌選擇性鈣離子通道阻滯劑,如匹維溴胺,奧替溴胺等,這類藥物直接作用于腸道平滑肌細胞的電壓依賴性鈣離子通道,抑制Ca內流,降低平滑肌細胞興奮性,調節(jié)腸道運動,治療便秘,腹瀉及腹痛癥狀.此外,胃腸平滑肌

15、弛緩劑薄荷油對兒童IBs的作用顯著,而對成人患者作用甚少.如蒙脫石,藥用炭等.作用溫和的緩瀉劑,常用的有容積性瀉劑和滲透性瀉劑,如歐車前制劑,果膠,甲基纖維素,聚乙二醇,乳果糖等,但也有學者認為乳果糖,山梨醇可增加腸道氣體,加重腹脹,應避免使用.瀉劑應短期使用,以減少不良反應和藥物依賴性.3.3.4增加胃腸動力藥多巴胺D,受體拮抗劑西沙必利,多潘立酮和膽囊收縮素受體拮抗劑氯谷胺等能刺激從胃到結腸的胃腸平滑肌收縮活性,促進結腸蠕動和胃排空,縮短結腸轉運時間,增加排便頻率,可用于便秘腹脹癥狀的緩解.此外,氯谷胺還可降低內臟高敏感性,減輕腹痛癥狀.大量藥物的感染后IBS患者普遍存在腸道菌群失調,腸道

16、微生態(tài)制劑不僅可調節(jié)腸道菌群,還可通過改變結腸的腹痛運動及分泌或吸收功能來增強其他藥物治療IBS的效果.有研究報道,采用雙歧桿菌治療60例患者4周后,患者的總體癥狀評分和腹瀉癥狀評分均明顯降低,并且隨療程延長,療效呈增加趨勢.3.3.65-HT受體拮抗劑,5-HT受體激動劑,生長抑素這3類藥物為治療IBS的新藥,均可降低內臟感覺敏感性而緩解腹痛癥狀,此外5-HT受體激動劑,生長抑素尚有增加胃腸動力的作用,尤其適用于伴明顯腹痛癥狀的便秘型IBS患者.3.3.7抗抑郁,抗焦慮藥物對于伴抑郁焦慮癥狀且一般精神心理治療無效的IBS患者可使用小劑量抗抑郁,抗焦慮藥物治療,如氟西汀,帕羅西汀或地西泮等.5

17、-HT受體拮抗劑,5-HT受體激動劑,生長抑素與本組藥物多應用于成人患者且效果顯著,但關于兒童患者的用藥劑量和療效尚缺乏大樣本對照觀察.用抗生素暫時有效,但是抗生素應用可能導致難治梭狀芽孢桿菌的感染,變應性反應,抗生素耐受和慢性功能性胃腸癥狀等,加重腸道菌群失調,多不提倡使用.在臨床上先根據疾病癥狀的嚴重程度人為的分成輕,中,重度.對于癥狀輕微,很少發(fā)作,基本不影響生活,學習的輕度患者只需給予疾病教育,健康指導,飲食調整,生活方式的改變并隨訪觀察即可;對于疾病癥狀較重,間斷干擾日?；顒拥闹卸然颊?需加用藥物和行為治療;對于癥狀很重,明顯影響日常生活,患者生活質量顯著下降的重度患者,則需使用治療

18、心理疾病的藥物(如抗抑郁藥)和心理學的干預治療(如認知,行為治療,催眠治療等).總之,要根據患者癥狀的嚴重程度和性質,充分考慮決定患者疾病行為和功能障礙的病理生理學和心理社會學等各方面因素,綜合分析以上個體特點,制定一個合乎實際的綜合治療方案.參考文獻:1WilsonS,RobertsL,Ro拙A,eta1.Prevalenceofiritablebowelsyndrome:AcommunitysurveyJ.研JGenPract,20o4,54(1504):495502.2SaitoYA,SchoenfeldP,LockeGR,3rd.Theepidemiologyofiritablebow

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