淺論原發(fā)性肝癌介入治療結(jié)合三維適形放療與單純介入治療的療效比較

1、淺論原發(fā)性肝癌介入治療結(jié)合三維適形放療與單純介入治療的療效比較 作者：陳建新,代軍，楊勝利，彭明堯，徐興明【摘要】 目的 比較肝動(dòng)脈化療栓塞 (TACE) 結(jié)合三維適形放射治療 (3DCRT) 與單純介入肝動(dòng)脈化療栓塞 (TACE) 對(duì)原發(fā)性肝癌 (PHC) 的療效。方法 76例PHC患者分為兩組,A組38例(3DCR加TACE,先TACE 13次,3DCRT 4560Gy),B組38例(TACE 23次)。介入化療選用順鉑60100mg 、阿霉素 40mg、絲裂霉素 20mg。結(jié)果 A 組 CR +PR 36例,總有效率為95%;B組CR +PR 23例,總有效率有60.5%(P 0.01)

2、 。癌灶體積與療效有關(guān),PTV(計(jì)劃靶體積)216cm3者 CR 7/8,PTV216cm3者CR 1/8(P0.01) 。結(jié)論 PHC 療效 3DCRT 加 TACE 組優(yōu)于單純 TACE 組。 【關(guān)鍵詞】 肝腫瘤;放射治療法;栓塞;三維適形放療;介入治療肝癌最理想的治療方法是根治性手術(shù)切除,但在就診時(shí)80%1 的患者不宜手術(shù)。肝動(dòng)脈化療栓塞 (TACE) 治療肝癌近期緩解率高,被認(rèn)為非手術(shù)治療的首選療法,但其遠(yuǎn)期療效不夠理想。近十年來(lái),隨著放射腫瘤學(xué)和影像學(xué)的發(fā)展,尤其是三維適形放射治療(3DCRT)的應(yīng)用,多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)了局部照射治療肝癌是安全而有效的 2-4,而TACE結(jié)合3DCR

3、T則被一致認(rèn)為是目前較好的一種治療方案 5-7。我院自2005年8月起,采用TACE結(jié)合3DCRT大分割照射38例不能手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者,并與同期接受單純TACE的38例原發(fā)性肝癌患者療效進(jìn)行了比較,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 病例資料 2005年8月至2007年1月,我院收治不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者采用TACE結(jié)合3DCRT大分割照射38例(A組),肝腫瘤直徑6.7cm;合并肝硬化7例。同期接受單純TACE的原發(fā)性肝癌患者38例(B組)。肝腫瘤直徑7cm;合并肝硬化5例。兩組患者均滿足下列條件 :(1)卡氏評(píng)分(KPS)70分;(2)沒(méi)有明確的黃癥、腹水、惡病質(zhì)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶

4、。1.2 肝動(dòng)脈化療栓塞 (TACE) 采用右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,插入46F的導(dǎo)管,經(jīng)造影證實(shí)導(dǎo)管頭位于肝動(dòng)脈后,給予灌注化療,一般選擇順鉑60100mg、阿霉素40mg 、絲裂霉素20mg 。明膠海綿選擇性栓塞肝動(dòng)脈,每48周1次。伴有門靜脈癌栓者不用碘油和明膠海綿栓塞輔助治療。肝功能不好者給予阿拓莫蘭1.8g 靜脈點(diǎn)滴注射/日。如治療中出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng),給予格拉司瓊對(duì)癥處理。1.3 三維適形放射治療方法 所有患者均先行肝動(dòng)脈灌注化療(TACE),然后給予3DCRT。TACE與3DCRT間隔一般2周。3DCRT采用上海拓能公司全身三維適形放療系統(tǒng)(TPS)和北醫(yī)所生產(chǎn)的BJ-6B 6MVX線直

5、線加速器。放射治療前首先將患者限仰臥位,用真空負(fù)壓袋將患者體位固定，并同時(shí)用腹帶、腹塊固定其腹部。以減少呼吸時(shí)對(duì)內(nèi)臟移位的影響。雙手交叉上舉置于頭頂,這時(shí)記錄固定體位與治療床處的數(shù)據(jù),在平靜呼吸下，行CT的增強(qiáng)掃描,掃描層厚3mm,掃描完成后，將圖象數(shù)據(jù)拷貝到TPS工作站,勾畫靶區(qū),三維重建。具體步驟如下 : (1)勾畫患者體表輪廓、重要組織器官及靶區(qū)重建,計(jì)劃靶體積(PTV)在靶體積(CTV)的基礎(chǔ)上向上下外擴(kuò)1.02.0cm,向左右外擴(kuò)0.51.0cm; 多發(fā)病灶相鄰之間2cm者按單個(gè)病灶勾畫靶區(qū),2cm者分別勾畫靶區(qū);PTV中心體積為652.8cm3(308.9896.8cm3)。(2)

6、三維重建后根據(jù)靶體積、形狀、大小選取等中心,制訂適形放射治療計(jì)劃,確定處方劑量及重要組織器官劑量;以PTV幾何中心為射野等中心,一般采用56個(gè)適形野。90%等劑量完全覆蓋PTV,重要組織器官如脊髓等受照射劑量均控制在可接受的范圍之內(nèi)。(3)治療計(jì)劃完成后,在直線加速器上進(jìn)行模擬驗(yàn)證,確保各治療參數(shù)無(wú)誤后，實(shí)施適形放射治療。(4)劑量：腫瘤體積小于肝臟體積25%的總劑量應(yīng)給予5660Gy，3次/周，6Gy/次;介于25%50%的總劑量應(yīng)給予50Gy，3次/周。1.4 隨訪 所有患者均順利完成治療計(jì)劃,治療結(jié)束前后采用彩超,CT或MRI,AFP及血生化指標(biāo)觀察腫瘤局部病灶情況。治療結(jié)束后每13個(gè)月

7、隨訪1次。自TACE治療開始之日起隨訪生存期。全組病例隨訪率100%,隨訪時(shí)間 616個(gè)月。1.5 觀察指標(biāo) 胃腸道急性反應(yīng)情況 (UICC 標(biāo)準(zhǔn) ),KPS( 卡氏記分 )評(píng)分,相關(guān)的血生化指標(biāo)的變化和骨髓抑制情況，治療3、6個(gè)月后復(fù)查CT觀察療效。療效觀察使用UICC標(biāo)準(zhǔn)。CR( 完全緩解 );PR(部分緩解);NC(無(wú)變化);PD(進(jìn)展)。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用 SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，兩組資料比較2和t檢驗(yàn);近期療效采用 Fisher確切檢驗(yàn)法。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果兩組治療效果見表1、表2。表1 術(shù)后三個(gè)月兩組結(jié)果比較表2 術(shù)后6個(gè)月兩組結(jié)果比較

8、3 結(jié) 論TACE集化療和血管栓塞于一體,對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅并造成其吸收營(yíng)養(yǎng)障礙而達(dá)到治療目的。TA- CE 被認(rèn)為是目前非手術(shù)治療肝癌的首選方法,但是單一采取TACE治療療效并不理想。究其原因: (1)TACE術(shù)后腫瘤邊緣存在門靜脈供血,腫瘤邊緣的腫瘤細(xì)胞仍可存活。(2)栓塞血管再通或側(cè)支循環(huán)建立。(3)栓塞效果不理想。據(jù)報(bào)道,當(dāng)腫瘤直徑大于3cm時(shí),TACE術(shù)后腫瘤壞死率不超過(guò) 44%。而3DCRT與TACE結(jié)合治療肝癌,可以揚(yáng)長(zhǎng)避短,能夠克服 TACE 的缺點(diǎn),利用3DCRT精確定位、精確擺位、精確治療的優(yōu)勢(shì),對(duì)栓塞效果不理想的和/或腫瘤邊緣實(shí)施進(jìn)一步的治療,達(dá)到綜合治療目的,文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)取

9、得了較好的療效。一方面,TACE可把大部分腫瘤細(xì)胞殺滅,使腫瘤縮小,通過(guò)縮小放射治療照射野，提高正常肝臟組織的放射耐受性。另?yè)?jù)報(bào)道,抗癌藥物與超液態(tài)碘油混合后,在肝臟腫瘤內(nèi)可維持相對(duì)高的濃度達(dá)27天,47天后方下降至正常水平,所以TACE后也可利用栓塞劑中所含順鉑、絲裂霉素 等化療藥物滯留在肝腫瘤內(nèi)以增加放射治療敏感性。另一方面,利用3DCRT精確的高劑量照射:(1)可阻斷門靜脈供血及代償供血,使TA- CE后復(fù)發(fā)明顯降低。(2)放射治療與化療交替進(jìn)行,能對(duì)同一腫瘤中不同亞群細(xì)胞發(fā)生作用,且化療使腫瘤細(xì)胞周期同步化,減少腫瘤細(xì)胞對(duì)射線的抗拒性,有利于放射治療的殺滅作用。 (3)對(duì)于一些少血供腫

10、瘤而乳化碘油充盈不良者,3DCRT可針對(duì)此部位提高放射劑量,提高腫瘤局部控制率。(4)TACE后行3DCRT使腫瘤內(nèi)碘油和藥物儲(chǔ)留時(shí)間明顯延長(zhǎng),避免了反復(fù)用TACE治療,使肝功能嚴(yán)重受損。在一定程度上,AFP的動(dòng)態(tài)變化可以反應(yīng)肝癌細(xì)胞的增殖情況,本研究?jī)山M治療前 AFP升高的53例,治療后6個(gè)月下降達(dá)到30例,差異有顯著意義 (P0.01)。肝硬化不是放療的禁忌證,只要不是有嚴(yán)重肝硬化伴肝功能損害,放療即可進(jìn)行。介入結(jié)合三維適形放射治療是非手術(shù)治療肝癌的優(yōu)選方案,療效優(yōu)于單純的肝動(dòng)脈化療栓塞,并且副作用輕微患者可以耐受,在延長(zhǎng)患者的生存期和提高生活質(zhì)量方面均較滿意?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 李 玉，閆

11、 英,張海波,等.適形放射治療結(jié)合介入治療不宜手術(shù)的原發(fā)性肝癌 J.中華放射腫瘤學(xué)雜志,2003，12 (l): 30-20. Cheng JC,Chuang VP,Cheng SH,et al.Local radiotherapy with or without transcatheter arterial chemoemblization for patients with unresectable hepatocellular carcinoma J.Int J Radiat,2000,47(53):435-442. Chia-HsienCJ,ChengVP,Cheng SH,et al.Unresectable hepatocellular carcinoma treated with radiotherapy and/or chemoemboli zationJ.Int J Cancer,2001,96(2):243-252. 陳龍華,官 鍵.單純性適形放療中晚期原發(fā)性肝癌的療效評(píng)價(jià) J.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，2(2):55-57. 郭偉建,于爾辛,易 成,等.肝動(dòng)脈化療栓塞結(jié)合外放射治療大肝癌的預(yù)后因素分析J.中華肝臟病雜志,