放化療結(jié)合治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)

1、放化療結(jié)合治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā) 【摘要】 目的 探討立體定向放射治療結(jié)合化療治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的療效。方法 回顧性分析61例直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者行立體定向放射治療（45Gy/次，4次/周，總劑量4850Gy/1012次，23周）結(jié)合化療（5Fu0.75g/m2，d15；順鉑40mg/m2，d13）的療效，在第4周以后重復(fù)該化療方案45周期，生存分析采用KaplanMeier法。結(jié)果 患者1、2、3年腫瘤局部控制率分別為86.9%、67.2%、37.7%；1、2、3年生存率分別為80.3%、62.3%、39.2%，中位生存期24.6個(gè)月；1、2、3年無(wú)瘤生存率分別為79.7%，52.5%、31.1%

2、。急性放射性反應(yīng)包括放射性腸炎和膀胱炎；晚期放射性反應(yīng)包括放射性腸炎，骶叢炎和輸尿管炎。 結(jié)論 立體定向放射治療結(jié)合化療是治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的有效姑息治療方法。 【關(guān)鍵詞】 直腸腫瘤；腫瘤復(fù)發(fā)；局部；立體定向放射治療 Effecting Observation of Stereotactic Radiotherapy Combined with Chemotherapy for Postoperative Local Recurrent Rectal Cancer Key words：Rectal neoplasms；Neoplasm recurrence；Local；Stereotactic

3、 radiotherapy 直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率超過(guò)40%，而T34N12M0的患者其復(fù)發(fā)率可達(dá)45%65%，文獻(xiàn)報(bào)道即使在最好的治療中心其平均復(fù)發(fā)率也達(dá)25%，而且多數(shù)復(fù)發(fā)病例已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)1，2。我們采用立體定向放射治療，配合化療治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者61例，取得良好的姑息治療療效，報(bào)道 1 資料與方法 1.1 臨床資料 1999年7月2002年7月共收治直腸癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者61例；男34例，女27例。中位年齡53歲(2772歲)。患者入組條件為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，卡氏評(píng)分60，未合并其他嚴(yán)重疾病、有大血管明顯受累、S3及以上骶骨轉(zhuǎn)移，不愿意再次接受手術(shù)治療者。 原發(fā)腫瘤按我國(guó)大腸癌Dukes

4、分期標(biāo)準(zhǔn)3，A期9例、B期21例、C期31例；所有患者均有術(shù)后病理證實(shí)，其中低分化腺癌45例，粘液腺癌16例；保留肛門29例（47.5%），人工肛門32例（52.5%）。 全部患者中經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺或者纖維結(jié)腸鏡活檢病理證實(shí)的患者有32例，其中低分化腺癌22例、粘液腺癌10例。根據(jù)CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物CEA結(jié)合臨床癥狀診斷的患者有24例，而經(jīng)過(guò)PET/CT結(jié)合臨床診斷的患者有5例，13例患者血CEA值升高。 首次手術(shù)至診斷復(fù)發(fā)的時(shí)間為768個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間16個(gè)月，2年內(nèi)復(fù)發(fā)的48例（78.6%），3年內(nèi)復(fù)發(fā)的52例（85.2%）。 診斷復(fù)發(fā)時(shí)37例（60.6%）患者，伴有骶尾部或會(huì)陰部

5、疼痛和（或）會(huì)陰部下墜，15例（24.5%）患者會(huì)陰部可觸及腫物。9例患者沒(méi)有明顯癥狀，為隨訪期間通過(guò)盆腔CT或者PET等影像學(xué)手段連續(xù)觀察確診。 腫瘤復(fù)發(fā)的類型為吻合口復(fù)發(fā)13例，盆腔(包括盆腔淋巴結(jié)、子宮及附件、陰道、骶骨前面)復(fù)發(fā)33例，會(huì)陰部復(fù)發(fā)15例。 以腫瘤CT三維直徑的平均值計(jì)算，腫瘤大小為3.88.6cm, 中位直徑為5.5cm。 1.2 立體定向放射治療方法 1.3 化療方案 全部患者于放射治療過(guò)程中均用5Fu 0.75g/m2(d15)，順鉑40mg/m2(d13)化療。并在4周后重復(fù)該化療方案45周期。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS10.0軟件包，KaplanMeier

6、進(jìn)行生存分析。 1.5 療效評(píng)價(jià) 全部患者均順利完成治療計(jì)劃，治療結(jié)束后每3個(gè)月隨訪1次，采用血生化、CEA、CT、MRI或PET等觀察腫瘤局部控制和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。近期療效在放射治療結(jié)束后3個(gè)月按實(shí)體瘤的近期療效標(biāo)準(zhǔn)客觀評(píng)分4，正常組織放射反應(yīng)按RTOG/EROTC標(biāo)準(zhǔn)（早期）和LENTSOMA系統(tǒng)（晚期損傷）評(píng)價(jià)5。自SRT開始之日起計(jì)算生存期，采用KaplanMeirer法計(jì)算生存率和局部控制率。 2 結(jié)果 2.1 隨訪 全部病例隨訪至2003年7月，失訪2例，隨訪率為95.1%，隨訪時(shí)間2460個(gè)月。 2.2 近期療效 61例患者在放射治療3個(gè)月后影像學(xué)評(píng)價(jià)近期療效，35例完全緩解（CR

7、），18例部分緩解（PR），8例進(jìn)展（PD），腫瘤總有效率（CR+PR）為86.9%（53/61）。治療結(jié)束時(shí)癥狀緩解率為94.6%（35/37）。 2.3 生存情況 患者1、2、3年腫瘤局部控制率分別為86.9%、67.2%、37.7%；1、2、3年生存率分別為80.3%、62.3%、39.2%，中位生存期24.6個(gè)月；1、2、3年無(wú)瘤生存率分別為79.7%，52.5%、31.1%。 2.4 急性和晚期放射性損傷 全部患者均順利完成治療。放射反應(yīng)包括急性和晚期放射性損傷。 急性放射性損傷包括：放射性腸炎61%（37/61，I級(jí)21例；II級(jí)11例；III級(jí)5例），其中放射性小腸炎24/61例

8、（39.3%），放射性直腸炎13/61（21.3%）；骨髓抑制32.8%（20/61，I級(jí)12例；II級(jí)8例，IIIIV級(jí)0例）；放射性膀胱炎18.0%（11/61，I級(jí)8例，II級(jí)3例）。 晚期放射性損傷包括III期放射性直腸炎8例（I級(jí)5例，II級(jí)3例）， III級(jí)輸尿管損傷3例，（I級(jí)2例，II級(jí)1例），I級(jí)膀胱損傷1例，放射性骶叢神經(jīng)損傷III級(jí)3例（I級(jí)1例，II級(jí)2例）。未出現(xiàn)III級(jí)以上晚期放射性損傷。 上述癥狀分別給予易蒙停、抗生素、胃腸道菌群糾正類藥物，升白藥物、高壓氧艙治療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等措施緩解。 2.5 復(fù)發(fā)及死亡原因 經(jīng)CT或MRI診斷后行SRT后局部再?gòu)?fù)發(fā)17例，而用

9、PET診斷后行SRT的只有2例復(fù)發(fā)。死亡24例，其中局部復(fù)發(fā)11例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例、復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例。 3 討論 直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)如發(fā)生在吻合口，再次手術(shù)效果好，但僅僅在30%以下，而70%以上復(fù)發(fā)出現(xiàn)在腸腔以外，如累及骶前區(qū)、骨盆壁和盆腔器官，傳統(tǒng)手術(shù)切除方法較難徹底切除，而復(fù)合切除盆腔器官并發(fā)癥多且多影響患者生活質(zhì)量2。手術(shù)對(duì)于可切除患者是一種有效的方法6，而對(duì)于不可切除患者，放療不失為一種被大多數(shù)患者接受的姑息治療方法，可明顯減輕癥狀，并可能延長(zhǎng)生存期7。本研究選擇病例均為復(fù)發(fā)灶嚴(yán)重浸潤(rùn)盆壁，大血管明顯受侵犯，S3及以上骶骨受侵犯，以及由于醫(yī)學(xué)原因不能接受手術(shù)患者共61例行立體定向放射治療

10、。 我們采用影像學(xué)手段，結(jié)合臨床癥狀，作為直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要依據(jù)。采用CT檢查后能觀察到病灶的大小、范圍及向周圍侵犯的情況等，部分病例采用了MRI或PET/CT，但為進(jìn)一步鑒別盆腔會(huì)陰部腫塊的良、惡性，我們對(duì)32例患者采取CT引導(dǎo)下穿刺針活檢，對(duì)于鑒別術(shù)后纖維瘢痕或復(fù)發(fā)采用CT引導(dǎo)下穿刺切割針活檢有重要的臨床意義。本組病例中有13例患者CEA明顯升高，但有文獻(xiàn)認(rèn)為CEA升高對(duì)診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較敏感，而局部復(fù)發(fā)多不敏感8，本研究未將CEA作為診斷局部復(fù)發(fā)診斷指標(biāo)。 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)以往常給予常規(guī)分割放療。Guiney等7報(bào)道結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，給予的放射治療劑量越高，癥狀緩解率提高與癥狀緩解

11、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，由于直腸癌的根治劑量超過(guò)6080Gy，而正常組織如小腸、膀胱的受量?jī)H僅為50和60Gy，因而有必要采用立體定向放射治療以提高腫瘤受量，減少對(duì)正常組織照射劑量9。同時(shí)，放射治療結(jié)合5Fu化療可以達(dá)到放射增敏、控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的目的10。本組采用SRT結(jié)合化療的方法治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者療效較好，治療后腫瘤緩解率和癥狀緩解率較高，優(yōu)于國(guó)內(nèi)韓波等11采用的常規(guī)照射野施行野中野照射（盆腔野4048Gy，雙側(cè)野2030Gy）。 根據(jù)本研究結(jié)果放射性腸炎仍然是主要毒性反應(yīng)，與腫瘤所在部位有關(guān)；放射性膀胱炎和骨髓抑制也是常見毒性反應(yīng)，給予對(duì)癥支持處理后可緩解。發(fā)生放射性直腸炎原因包括吻合口復(fù)發(fā)，由

12、于放射治療通常要包括吻合口周圍直腸組織，因而較多患者出現(xiàn)急性放射性直腸炎（9/13），其他原因包括復(fù)發(fā)部位靠近直腸（如骶前復(fù)發(fā)），復(fù)發(fā)腫瘤體積較大等原因。對(duì)于放射性小腸炎，Robert等12研究表明，常規(guī)放射治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)造成放射性小腸炎發(fā)生的相關(guān)因素包括：接受照射的小腸的體積（超過(guò)150mm3體積的小腸接受了超過(guò)4 000cGy照射）和大體腫瘤體積超過(guò)800mm3，發(fā)生放射性直腸炎的是PTV超過(guò)800mm3。本研究減少小腸受照措施為所有患者均采用俯臥位，參照Koelbl等13用三維適形治療計(jì)劃系統(tǒng)分析直腸癌患者在不同體位下接受放射治療盆腔器官，如小腸、膀胱的受量及總照射體積均明顯減少，因

13、而作者認(rèn)為俯臥體位應(yīng)為盆腔腫瘤放射治療的標(biāo)準(zhǔn)體位。由于合并化療，出現(xiàn)較高IIII級(jí)骨髓抑制，在給予升白治療后恢復(fù)。3例患者出現(xiàn)骶叢神經(jīng)的放射損傷，對(duì)病例復(fù)習(xí)提示，3例患者屬于骶前腫瘤復(fù)發(fā)累及骶叢神經(jīng)，分析損傷原因可能與腫瘤侵犯骶叢神經(jīng)，導(dǎo)致在靶區(qū)內(nèi)受到較高劑量照射或者腫瘤直接侵犯骶叢神經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)纖維損傷有關(guān)。未出現(xiàn)因治療導(dǎo)致的死亡病例。 本研究結(jié)果顯示，局部復(fù)發(fā)直腸癌在失去手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)，選擇立體定向放射治療結(jié)合同期化療可以有效的控制腫瘤，較好地保護(hù)腫瘤周圍正常組織（消化道、膀胱、骶叢神經(jīng)），縮短受照射時(shí)間，改善患者的生存質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Temple WJ, Saettler EB. L

14、ocally recurrent rectal cancer: role of composite resection of extensive pelvic tumor with strategies for minimizing risk of recurrenceJ. J Surg Oncol，2000, 73（1）: 4758.2 Vogl TJ, Pegios W. Recurrent rectal cancer: how to predict respectability?J. Front Radiat Ther Oncol，2004, 38（1）: 3740.3 湯釗猷. 現(xiàn)代腫

15、瘤學(xué)M. 第1版. 上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1993. 521552.4 孫燕. 內(nèi)科腫瘤學(xué)M. 第1版. 北京: 人民出版社, 2001. 994997.5 蔣國(guó)梁. 現(xiàn)代腫瘤放射治療學(xué)M. 第1版. 上海: 上?？萍汲霭嫔? 2002. 712736.6 袁宏銀， 張峰，胡衛(wèi)東. 31例局部復(fù)發(fā)性直腸癌的再手術(shù)治療J. 腫瘤防治研究, 2001,28（1）: 4849.7Guiney MJ, Smith JG, Worotniuk V, et al. Radiotherapy treatment for isolated locoregional recurrence of rect

16、osigmoid cancer following definitive surgery: Peter MacCallum Cancer Institute experience, 19811990J. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997, 38(5): 10191125.8 Huguier M, Houry S. Treatment of local recurrence of rectal cancerJ. Am J Surg，1998, 175(4): 288292.9 錢立庭, 劉新帆. 直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療J. 中華放射腫瘤學(xué)雜志，2003, 12（1）: 6870.10鄭登云,