護(hù)士對輕度高血壓患者健康宣教的效果調(diào)查

1、護(hù)士對輕度高血壓患者健康宣教的效果調(diào)查 隨機(jī)對照試驗摘自European Journal of Cardiovascular Nursing 6 (2007) 160164 譯者：浙一醫(yī)院ICU：馮潔惠摘要背景：高血壓的形成與許多代謝危險因素相關(guān)，對于它最佳的治療包含了很多生活方式的改變。以護(hù)士為主導(dǎo)的健康宣教團(tuán)隊，通過改變患者的生活方式，能提高心血管疾病患者的預(yù)后。目的：調(diào)查由護(hù)士提供的健康指導(dǎo)能否改善高血壓患者的代謝癥候群，包括血壓，血脂，腰圍。課題與設(shè)計：入選調(diào)查對象是參加了一次健康檢查收縮壓為140-169毫米汞柱和舒張壓為90-99毫米汞柱的人群。所有參與人群未經(jīng)過降壓藥治療，隨機(jī)分

2、配為干預(yù)組， n = 31（每月護(hù)士提供健康指導(dǎo)）或?qū)φ战M， n = 20（傳統(tǒng)的初級保健）結(jié)果：干預(yù)組的基礎(chǔ)血壓標(biāo)準(zhǔn)差和研究結(jié)束時血壓標(biāo)準(zhǔn)差分別是157（9）/ 94 （6）mm Hg和147（9）/ 91（8）毫米汞柱；對照組的基礎(chǔ)血壓標(biāo)準(zhǔn)差和研究結(jié)束時血壓標(biāo)準(zhǔn)差分別是153（9）/ 94（4）和143（10）/ 92（8）毫米汞柱（生理鹽水組間）。通過比較基礎(chǔ)腰圍值與研究結(jié)束后腰圍值，對照組的腰圍值顯著增長，而干預(yù)組沒有明顯變化（差值為3.1 cm 95% CI 1.25.0, p=0.04）。干預(yù)組的血清甘油三酯濃度較對照組下降（差值為0.56 mmol/l 95% CI 0.220.

3、90, p=0.03）。對照組的代謝癥候群危險因素基礎(chǔ)值和研究結(jié)束后數(shù)值分別是2.1 (標(biāo)準(zhǔn)差1.1)和 2.6 (標(biāo)準(zhǔn)差1.2)；而干預(yù)組分別是2.2 (標(biāo)準(zhǔn)差1.1) 和 1.9 (標(biāo)準(zhǔn)差1.0),( p=0.01). 同時，對照組甘油三酯的變化與重量呈正相關(guān)（皮爾遜的相關(guān)系數(shù)= 0.73 ， P值0.001 ），甘油三酯的變化也與腰圍也呈正相關(guān)（皮爾遜的相關(guān)系數(shù)= 0.63 ， P值0.009 ）。結(jié)論：護(hù)士的健康宣教雖然不能改善患者的血壓值，但是能降低患者的腰圍值和血清甘油三酯濃度。對于輕度高血壓患者，如果生活方式未曾改變，代謝癥候群危險因素可能迅速惡化。關(guān)鍵詞：護(hù)士；健康宣教;代謝綜

4、合征;生活方式;肥胖;高血壓1. 引言要很好地控制輕度高血壓，就要改變生活方式，這些改變包括健康的飲食，體重控制和適量運動。這些變化和戒煙是高血壓病患者預(yù)防心血管疾病的主要臨床戰(zhàn)略【1】 。事實上，加強(qiáng)的多樣的生活方式的干預(yù)措施已證明可以降低血壓和罹患心血管疾病危險性【2，3】 。 高血壓的人群發(fā)病率快速增長，并且成為代謝綜合征的組成部分【4】，非藥物治療可以降低伴隨高血壓的臨床癥候群，比如體重增加，血脂異?！?，6】。訓(xùn)練有素的護(hù)士通過提供高質(zhì)量的健康宣教（著重改變生活方式，而減少降壓藥的需求【810】）在高血壓患者的管理上發(fā)揮了更大的效力【7】，事實上，因為護(hù)士與病人相處的時間較多，所以，

5、相對與醫(yī)生，護(hù)士可以更加能做好患者的血壓管理【11】。在一個歷時18周的研究中，護(hù)士通過提供專業(yè)的生活方式指導(dǎo)，很好得控制了患者的血壓及體重【5】。本研究的目的是比較由護(hù)士提供的健康指導(dǎo)與傳統(tǒng)的初級保健在改善經(jīng)過心血管疾病篩檢的高血壓患者的血壓及代謝癥候群（血脂，血糖，腰圍）的效果。2 方法2.1 課題 奧斯陸健康研究（ hubro 2000-2001年）通過篩查出生于1924年/1925年， 1940年/ 1941年， 1955年， 1960年和1970年奧斯陸居民，得出了心血管疾病的高危因素 12 。這項研究提及了個人與冠心病的危險因素的相關(guān)性，并通過了心臟病預(yù)防署的審查，已開始實施措施，

6、為預(yù)防冠心病。在本項研究中， 2073位調(diào)查對象被召回， 1569（ 75.7 ）參與了繼續(xù)跟蹤研究。這項研究中高血壓的定義是年齡在30歲到69歲的男性和女性收縮壓 140毫米汞柱和舒張壓壓力 90毫米汞柱，并且是至少相隔2周分別測量的最低值。輕度高血壓的定義遵從初始研究的設(shè)定值（收縮壓140-169毫米汞柱和/或舒張壓90-99毫米汞柱）。符合上述條件的對象入選為該項研究中。同時排除下列情況，包括心血管疾病，中危高血壓，腎病，內(nèi)分泌或精神疾病，胰島素依賴性糖尿病，總膽固醇濃度 8 mmol / L或具有總膽固醇濃度 8 mmol / L的家族史或中度高脂血癥，吸毒者或嗜酒者，身體質(zhì)量指數(shù)（

7、BMI ） 35 kg/m2 。研究協(xié)議書通過了地區(qū)倫理委員會的審議和所有調(diào)查對象的知情書面同意書。調(diào)查符合赫爾辛基宣言的原則。2.2 科研設(shè)計研究對象隨機(jī)分為干預(yù)組或?qū)φ战M。隨機(jī)分組通過下列方法做到， 把密封的帶連續(xù)編號的信封按3:2的比例分別分配為干預(yù)組或?qū)φ战M。干預(yù)組每月由專業(yè)護(hù)士召開會議，連續(xù)6個月。第一次會議持續(xù)60分鐘，以后各屆會議歷時30分鐘。護(hù)士首先對研究對象進(jìn)行基礎(chǔ)臨床資料，是否吸煙，飲食習(xí)慣及運動情況的初始評估，然后針對研究對象具體的生活方式進(jìn)行針對性指導(dǎo)。 干預(yù)是基于行為的自我控制和跨階段的變化模型 13 進(jìn)行的 。這一模式提出健康行為的改變涉及6個階段的變化，包括思考前

8、，思考，準(zhǔn)備，行動，堅持和終止。如果考慮到這些階段的變化，將獲得更好的行為改變進(jìn)展 13 。在每個月的會議上，先前的干預(yù)措施被加強(qiáng)。行為建議包括：（ 1 ）增加體力活動，以每天30分鐘。（ 2 ）如果是吸煙者，戒煙。（ 3 ）減少飽和脂肪的攝入，攝入量以 27 kg/m2 ），則減少體重的3-5 。（ 6 ）男性減少酒精 2標(biāo)準(zhǔn)單位/天，女性減少酒精 160毫米汞柱或舒張壓 100毫米汞柱，由監(jiān)督醫(yī)生進(jìn)行評價，配合降壓藥治療，并根據(jù)臨床需要適當(dāng)調(diào)整。2.3 主要數(shù)據(jù)的測量方法主要的數(shù)據(jù)包括血壓及代謝綜合征的危險因素（血糖，血脂濃度和腰圍）。代謝綜合征的危險因素是根據(jù)國家膽固醇教育計劃/成人治療

9、小組III 8 定義的。根據(jù)定義，所有的研究對象都符合定義要求。其他的危險因素的界定如下：腰圍，女性88厘米或男性102厘米；甘油三酯濃度 1.69 mmol / L；高密度脂蛋白膽固醇濃度女性 1.29 mmol / 或男性 1.03 mmol / L；血糖濃度 6.1 mmol / L。無論是干預(yù)組還是對照組，無論是采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)還是終末數(shù)據(jù)，我們都采用相同的方式測量身高，體重，血壓，脈搏，腰圍和臀圍。測量血壓時，要求調(diào)查對象至少安靜5分鐘以上。腰圍是在呼氣末進(jìn)行測量，以最低的肋骨下緣和髂棘上緣之間為準(zhǔn)。以臀部的最大周徑作為臀圍值。所有的研究成員在禁食禁煙12小時以上進(jìn)行血樣的采集，采集時間

10、為上午8時和上午10時之間。用自動化分析儀設(shè)備（日立911 ;日立有限公司，日本東京）來檢測血清膽固醇，甘油三酯和血糖濃度。試劑采用來自德國的Boehringer Mannheim試劑。高密度脂蛋白（HDL）濃度用上述的同一分析儀的進(jìn)行檢測，檢測方法是Boehringer Mannheim的直接酶抑制法。低密度脂蛋白（LDL）濃度使用friedewald公式進(jìn)行計算。使用自動分析儀（日立公司，日本東京）來測定血糖濃度，方法是葡萄糖氧化酶法。3. 統(tǒng)計學(xué)分析 冠心病的10年發(fā)病率由Framingham的風(fēng)險模型推算，F(xiàn)ramingham的風(fēng)險模型的主要變量如下：年齡，性別，收縮壓，糖尿病，總膽固

11、醇濃度，高密度脂蛋白濃度和吸煙狀況 14 。因為Framingham的風(fēng)險評分不包括腰圍或甘油三酯濃度，我們是基于代謝綜合征的高危因素的數(shù)目來進(jìn)推算的。如果代謝綜合征的一個高危因素(S.D. 1)作為一個變量，每組16位參與者作為80%的可信區(qū)間，=0.05。處理初始數(shù)據(jù)和研究結(jié)束的數(shù)據(jù)時，對于正態(tài)分布的變量，組間差異采用t檢驗；非正態(tài)分布的變量采用2檢驗。所有的檢驗都是雙側(cè)檢驗，并且，只有 p 0.1 ） 。雖然兩組的腰圍值都有增加，但組間分析表明，干預(yù)組的腰圍的增加值要比對照組少（見表2 ） 。同樣的，在干預(yù)組，血清甘油三酯濃度及代謝綜合征高危因素的數(shù)目也大大降低了（見表2 ）。在對照組，

12、代謝綜合征高危因素基礎(chǔ)數(shù)值是2.1（標(biāo)準(zhǔn)差1.1 ）， 6個月后是2.6 （標(biāo)準(zhǔn)差1.2 ）；在干預(yù)組，分別是2.2（SD 1.1 ）和1.9 （標(biāo)準(zhǔn)差1.0 ），P = 0.01。在對照組，甘油三酯的變化與體重的變化呈正相關(guān)，（Pearson相關(guān)系數(shù)= 0.73 ， P值0.001 ） ，甘油三酯的變化與腰圍的變化也呈正相關(guān)（Pearson相關(guān)系數(shù)= 0.63 ， P值0.009 ）。對照組和干預(yù)組的血漿纖維蛋白原濃度或血漿同型半胱氨酸濃度沒有變化（見表2） 。在六個月的研究進(jìn)程中，干預(yù)組有一位調(diào)查對象的降壓藥需要加量，同組的另一位因病情需要開始服用降壓藥，而對照組的也有一位調(diào)查對象開始服用

13、降壓藥。表1：一般資料男/女females, N干預(yù)組21/10對照組15/3平均年齡 (S.D.)55 (9)55 (8)有全職工作, N2416服用降壓藥，N44服用他汀類藥物， N01表2：在干預(yù)組和對照組，各種危險因素的基礎(chǔ)值及最終值干預(yù)組基礎(chǔ)值干預(yù)組6months對照組基礎(chǔ)值對照組6months組間差異P男/女, n19/1019/1013/313/3吸煙者/非吸煙者, n11/1810/194/123/13NS收縮壓mm Hg157 (9)147 (9)153 (9)143 (10)NS舒張壓mm Hg94 (6)91 (8)94 (4)92 (8)NS心率 次/min72 (9)

14、75 (11)71 (10)71 (10)NSBMI, kg/m227.7 (4.0)27.9 (3.9)28.6 (3.7)29.0 (4.0)NS體重, kg82.2 (16.5)82.8 (17.0)89.7 (14.8)91.1 (16.0)NS腰圍, cm95.1 (13.0)96.6 (13.3)98.8 (12.0)103.3 (11.7)0.04臀圍, cm100.7 (7.0)102.9 (7.3)103.8 (7.6)106.8 (6.0)NS總膽固醇, mmol/l6.5 (1.0)6.3 (1.0)6.2 (0.8)5.9 (1.3)NSHDL, mmol/l1.55

15、(0.43)1.53 (0.41)1.36 (0.38)1.34 (0.44)NS甘油三酯, mmol/l1.97 (2.16)1.56 (1.40)1.93 (1.39)2.08 (1.30)0.03血糖, mmol/l5.86 (1.67)5.55 (1.04)5.39 (0.50)5.53 (0.78)NSHbA1C, %5.74 (0.67)5.62 (0.54)5.58 (0.46)5.64 (0.47)NS半胱氨酸, mol/l10.5 (2.3)10.6 (2.2)10.0 (1.9)9.8 (1.9)NS纖維蛋白原, g/l3.0 (0.5)3.1 (0.5)3.2 (0.7)

16、3.1 (0.4)NSFramingham 風(fēng)險系數(shù), %14.0 (7.0)12.6 (6.7)15.3 (8.0)14.3 (9.2)NS5.討論相對于傳統(tǒng)的初級保健，每月護(hù)士提供健康指導(dǎo)的方法，在六個月的研究進(jìn)程中，對血壓沒有顯著影響，但是干預(yù)組的腰圍減少，血清甘油三酯濃度顯著下降。對于往往伴隨代謝異常的輕度高血壓患者來說，這些成效顯然是有助于管理高血壓病這個整體的。根據(jù)我們的調(diào)查結(jié)果，盡管基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)（通過閱讀一些疾病預(yù)防宣傳冊，例如，低鹽飲食，體重控制對血壓有影響6），對于單個高血壓患者的血壓沒有影響。有些研究發(fā)現(xiàn)，如果不服用降壓藥，單純憑借護(hù)士指導(dǎo)，對血壓只有很小的影響15，其結(jié)

17、果類似于我們的研究結(jié)論。然而，一些非對照研究證明護(hù)士的指導(dǎo)對血壓有非常大的影響16。類似的六個月的研究發(fā)現(xiàn)，對于伴隨糖尿病的高血壓患者，護(hù)士對患者進(jìn)行了服藥指導(dǎo)及非藥物指導(dǎo)，結(jié)果是患者十年患心血管疾病的分值反而提高了17。相比之下，我們的研究發(fā)現(xiàn)Framingham風(fēng)險分?jǐn)?shù)無顯著差異，盡管我們的研究所涉及的36個指標(biāo)的可信區(qū)間是80，CO量，戒煙沒有成功。在護(hù)士的主導(dǎo)的研究中，能改善患者的風(fēng)險因素的，沿用既往研究首次訪問時間不等，30至60分鐘，隨后的訪問從10到30分鐘18，更深入的研究包括，建立更多的組，更多的個體接觸，額外的行為干預(yù)，如此能使血壓有顯著下降2。在未來的研究中，訪問的重點是

18、防止患者的體重增加及其勸導(dǎo)增加體力活動。在對照組，不利的變化是體重和腰圍的顯著增加，在短短六個月的時間中，這樣的增加值是令人驚奇的。平均的代謝綜合征的危險因素，是基于對相對低的水平而設(shè)計的，這增加了對照組的顯著性?；诘赖碌脑?，我們對干預(yù)組和對照組予以所提供傳統(tǒng)的初級保健，有些對照組的成員，他們得知他們的行為習(xí)慣將要被跟蹤長達(dá)六個月，漸漸放松了對自己的要求，從而使風(fēng)險評分增加了。不過，我們沒有收集飲食和體力活動方面的相關(guān)證據(jù)來證明上述說法，因為這是相當(dāng)困難的。從長遠(yuǎn)來說，在未來的研究中，對于一部分輕度高血壓病人，體重控制和血清甘油三酯濃度的下降,是一個可行性的研究目標(biāo)。 5.1局限性主要的局

19、限性是本次研究中樣本數(shù)目較少，第二，在干預(yù)組，人體測量（腰圍，臀圍）和血壓值完全是由護(hù)士主觀控制的，因為是干預(yù)組，測量時，不能排除護(hù)士的自然傾向性，同時，這樣的測量也沒有中立者證明。同時不能確定的是，干預(yù)組觀察指標(biāo)的變化多少是因為Hawthorne效應(yīng)的結(jié)果，也不能確切地說，是體重和體力活動改變的結(jié)果。但有一點是可信的，在干預(yù)組，腰圍的減少和血清甘油三酯濃度的下降，是獨立的可信的指標(biāo)?？傊?，對于未經(jīng)控制的輕度高血壓患者，以護(hù)士為主導(dǎo)的在生活方式的建議，有助于控體重增加和降低血清甘油三酯濃度。這些結(jié)果顯示，護(hù)士的指導(dǎo)建議能降低輕度高血壓患者所伴隨的代謝綜合征發(fā)生率。然而，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究以支

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