治療藥物濃度監(jiān)測介紹

1、治療藥物濃度監(jiān)測介紹TherapeuticDrugMonitoring重視藥物濃度監(jiān)測，提升患者生命質(zhì)量內(nèi)容/Contents1 .治療藥物濃度監(jiān)測概述1.1 TDM定義1.2 TDM監(jiān)測原則1.3 TDM監(jiān)測人群1.4 重點監(jiān)測藥物概述2 .免疫抑制劑監(jiān)測介紹2.1 環(huán)孢霉素A(cyclosporinA，CsA)2.2 他克莫司(tacrolimus,FK506)2.3 霉酚酸(mycophenolicacid,MPA)2.4 西羅莫司(sirolimus,SIR)3 .抗癲癇藥物類3.1 卡馬西平(carbanazepine,CBZ)3.2 丙戊酸(sodiumvalproate,VPA)

2、3.3 苯妥英(phenytoin,PHT)3.4 苯巴比妥(phenobarbital,PB)4 .強心苷類藥物4.1 xx(digoxin,DX)5 .抗哮喘類藥物5.1 茶堿（theophylline,TP）6 .抗腫瘤類藥物6.1 甲氨喋林（methotrexate,MTX）治療藥物濃度監(jiān)測（TDM）概述1.1 TDM定義：TDM是臨床藥理學(xué)和藥物濃度測定技術(shù)緊密結(jié)合的結(jié)果，其通過各種現(xiàn)代化測試手段，定量分析生物樣品（包括血、尿、唾液等）中的藥物及代謝物濃度，探討血藥濃度范圍，制定個體化給藥方案，從而達到安全有效、合理用藥的目的。1.2 TDM監(jiān)測原則：藥物的有效血藥濃度范圍狹窄；藥物

3、劑量小，毒性大；藥物體內(nèi)過程差異大；合并用藥后有相互作用而影響療效或有中毒危險時；藥物的毒副作用表現(xiàn)與某些疾病本身的癥狀相似，懷疑患者藥物中毒而臨床又不能辨別；依從性差的長期用藥患者；長期使用某些藥物產(chǎn)生耐藥性；診斷和處理藥物過量中毒1.3 TDM監(jiān)測人群：腎移植術(shù)后患者長期使用免疫抑制劑（如環(huán)抱霉素、他克莫司、西羅莫司等）肝移植術(shù)后患者長期使用免疫抑制劑（如環(huán)抱霉素、他克莫司等）骨髓移術(shù)后患者長期使用免疫抑制劑（如環(huán)抱霉素、他克莫司等）癲癇患者長期使用抗癲癇藥物（如苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸、卡馬西平）心衰患者使用洋地黃類藥物（如地高辛）哮喘患者使用茶堿或含茶堿的制劑兒童白血病患者使用化療藥

4、物（如甲氨喋吟等）老年人及兒童用藥xx較差自身免疫性疾病患者（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）腎病相關(guān)性疾病患者（如急性腎小球腎炎，腎病綜合征等）1.4重點監(jiān)測藥物概述：目前臨床上主要監(jiān)測的藥物有：免疫抑制劑（環(huán)抱霉素、他克莫司、霉酚酸、西羅莫司）抗癲癇藥物類（卡馬西平、丙戊酸、苯妥英、苯巴比妥）強心昔藥物類（xx）抗哮喘藥物類（茶堿）抗腫瘤藥物類（甲氨喋林）免疫抑制劑監(jiān)測介紹2.1 環(huán)孢霉素A（cyclosporinA，CsA）（應(yīng)用范圍）：CsA主要應(yīng)用于各種器官移植患者（如肝、腎、骨髓等），還可以應(yīng)用于一些自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征等），血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缣匕l(fā)性血小板減少性紫檀、再生

5、障礙性貧血）。（毒副作用）：CsA體內(nèi)過程個體差異大，治療窗窄，其血藥濃度過高會引起毒副作用，尤其是對肝、腎的毒性；濃度過低，則治療效果低或無效，甚至造成器官移植排斥反應(yīng)。（監(jiān)測建議）：建議采血時間：下次劑量前時刻（谷濃度，CO）和服藥后2小時（峰濃度，C2）,肝素是推薦的采血抗凝劑。推薦治療濃度：CO初始治療范圍是100300ug/L;一致后36個月CsA維持時的治療范圍：肝和腎移植為100150ug/L;心臟移植為150250ug/L;環(huán)抱霉素C2的治療范圍一般采用的是谷濃度的46倍。2.2 他克莫司（Tacrolimus,FK506）（應(yīng)用范圍）：主要應(yīng)用于預(yù)防和治療肝，腎，心臟等器官一

6、致后的排斥反應(yīng)，還應(yīng)用于環(huán)孢霉素治療不佳，難治性慢性排斥反應(yīng)或難以難受毒副作用時的替代治療，以及一些自身免疫性疾病的治療。（毒副作用）：臨床常見的毒副作用有肝腎毒性，神經(jīng)毒性以及糖尿病等，但所有的不良反應(yīng)在減量和停藥后均可恢復(fù)。（監(jiān)測建議）：建議采血時間：下次劑量前時刻的谷濃度，EDTAM推薦的采血抗凝劑。推薦的FK506全血濃度治療范圍：器官移植后1個月內(nèi)為1520ug/L,23個月為1015ug/L,4個月后為510ug/L.由于FK506有效血藥濃度范圍比較窄，而患者的藥動力學(xué)個體差異大，其血藥濃度要受到多種因素的影響，除了性別，年齡，飲食等，還與聯(lián)合用藥有關(guān)，所以在進行FK506血藥濃

7、度監(jiān)測時，應(yīng)全面考慮各種因素并結(jié)合患者的試劑情況進行具體分析。2.3 霉酚酸（MycophenolicAcid,MPA）（應(yīng)用范圍）：在臨床上，MPA一般與CsA或FK506聯(lián)合使用來治療器官移植排斥反應(yīng)，降低肝移植后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，同時可減少FK506或CsA的用量，從而降低它們的腎毒性。另外也用于治療一些自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎和一些腎小球疾病，在減少尿蛋白和改善腎功能方面有效。（毒副作用）：MPA的常見不良反應(yīng)主要包括胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉，血液系統(tǒng)障礙如貧血、白血病和感染幾率的增加，特別是巨細胞病毒感染等。（監(jiān)測建議）：建議采血時間：下次劑量前時刻（xx濃度，C0）,服

8、藥后0.5小時（C0.5）,服藥后2小時（C2）,推薦使用肝素作為采血抗凝劑。推薦MPA治療范圍（按MPAAUC計算）：AUC=30-60mg.h/L2.4 西羅莫司（sirolimus,SIR）（應(yīng)用范圍）：主要應(yīng)用于防治腎、肝等移植物的排斥反應(yīng)。（毒副作用）：可能的肝毒性和血液系統(tǒng)病變，以及移植器官的排斥反應(yīng)。（監(jiān)測建議）：建議采血時間：下次劑量前時刻的谷濃度，EDTAM推薦的采血抗凝劑。推薦SIR治療范圍：器官移植患者在單獨使用SIR時，第1個月血藥濃度穩(wěn)定在30ug/L,第2個月調(diào)整劑量，維持血藥濃度在15ug/L;在與CsA或FK506合用時，SIR全血濃度維持在515ug/L。SI

9、R的治療方案較多，單獨給藥與聯(lián)合CsA或FK506等藥物使用的劑量區(qū)別較大，維持血藥濃度亦又區(qū)別。當(dāng)SIR與FK506聯(lián)合應(yīng)用時，SIR血藥濃度保持在612ug/L,FK506濃度維持在37ug/L,能有效降低急性排斥率的作用，且毒性小。在與CsA合用時，SIR的用量較單獨使用時要少，建議SIR的血藥濃度維持在515ug/L,同時CsA用量亦可減少，但CsA濃度最少要維持在50150ug/L.抗癲癇藥物監(jiān)測介紹3.1 卡馬西平（carbanazepine,CBZ）（應(yīng)用范圍）：臨床上主要用于治療癲癇、周圍神經(jīng)痛、精神性疾病等。（毒副作用）：主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、白細胞減少、粒細胞缺乏、血小板

10、減少、紫癜、再生障礙性貧血。（監(jiān)測建議）：建議采血時間：測峰值在最后一次服藥68小時，測谷值在下一次服藥前即刻。國內(nèi)推薦的治療范圍為410mg/L,推薦肝素為采血時的抗凝劑。3.2 丙戊酸鈉（sodiumvalproate,VPA）（應(yīng)用范圍）：丙戊酸可治療各型癲癇，其中對單純失神性發(fā)作、全身強直陣攣性發(fā)作療效最好，單純部分性發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作療效次之，對兒童良性中央回顳葉癲癇、獲得性癲癇失語癥也有效。在精神運動性發(fā)作、局限性發(fā)作和一些難治性癲癇，在原用藥的基礎(chǔ)上加用丙戊酸，也有效果。（毒副作用）：胃腸道反應(yīng)及震顫，體重增加，高血氨等，少見引發(fā)血小板減少癥。（監(jiān)測建議）：建議采血時間：測峰值

11、在服藥后14小時，測谷值在下一次劑量之前；目前國內(nèi)外常規(guī)推薦的血藥濃度治療范圍為50100mg/L,推薦采用肝素作為采血的抗凝劑。丙戊酸的藥代動力學(xué)個體差異很大。在確保療效及避免或減少不良反應(yīng)，建議治療時，從小劑量開始，在血藥濃度范圍內(nèi)的患者，也有可能癥狀未控制。由此建議再加大藥量的同時，給予血藥濃度監(jiān)測，并密切觀察療效有無明顯改進。3.3 苯妥英（phenytoin,PHT）（應(yīng)用范圍）：主要應(yīng)用于癲癇大發(fā)作、部分性發(fā)作和精神運動性發(fā)作，對小發(fā)作無效。（毒副作用）：苯妥英的抗癲癇血藥濃度與藥物中毒的濃度很近，安全范圍窄，治療指數(shù)低，個體差異很大，容易產(chǎn)生較嚴重的不良反應(yīng)。臨床不良反應(yīng)表現(xiàn)為粒

12、細胞降低，血小板減少，再生障礙性貧血等。（監(jiān)測建議）：建議采血時間：為在下一次劑量之間測谷值或在用藥間隔期內(nèi)。臨床推薦治療范圍：成人和兒童1020mg/L、早產(chǎn)兒和足月新生兒614mg/L、嬰兒（212周）游離的苯妥英初始治療血漿濃度范圍是12mg/L,推薦肝素為采血抗凝劑。3.4 苯巴比妥（phenobarbital,PB）（應(yīng)用范圍）：主要的抗癲癇藥物之一，特別是在癲癇大發(fā)作和局限性發(fā)作的控制方面具有重要意義，臨床多于其它抗癲癇藥物合并使用，在兒童患者方面使用較廣。（毒副作用）：兒童使用主要導(dǎo)致肝功能損傷。（監(jiān)測建議）：建議采樣時間：連續(xù)輸注，直到平臺期到來的過程中，及從開始輸注后48小時

13、，12小時，24小時，48小時這幾個時間點進一步治療需要調(diào)整計量室；測谷值在即將服用下一次維持劑量之前，測峰值則在上次劑量后1小時（緩釋制劑大約4小時）。治療范圍：成人和兒童為520mg/L,早產(chǎn)兒為611mg/L.推薦肝素為采血抗凝劑。強心苷藥物監(jiān)測介紹4.1xx（digoxin,DX）（應(yīng)用范圍）：1.用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全患者。2.2.用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。3 .（毒副作用）：4 .地高辛的毒性臨床表現(xiàn)主要為心臟病、胃腸道疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等。5 .

14、（監(jiān)測建議）：6 .建議采血時間在上次劑量后824小時；目前國內(nèi)通常以0.87 .0ug/L為地高辛有效血藥濃度治療范圍，推薦采用肝素作為采血抗凝劑。另外因為DX的治療效果是由許多因素決定的，DX的治療劑量和毒性劑量之間有重疊，在解釋血藥濃度時需與整體的臨床情形的評估相結(jié)合。7.8. 抗哮喘藥物監(jiān)測介紹9.10.5.1茶堿（theophylline,TP）11 .（應(yīng)用范圍）：12 .臨床上應(yīng)用最廣泛的平喘藥之一，同時具有強心、利尿、舒張支氣管平滑肌的作用，亦具有興奮呼吸中樞和呼吸肌作用。13 .（毒副作用）：14 .主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。15 .（監(jiān)測建議）：16

15、.建議采樣時間：連續(xù)輸注，直到平臺期到來的過程中，即從開始輸注后48小時，12小時，24小時，48小時這幾個時間點及進一步資料需要調(diào)整劑量時；測谷值在即將服用下一次維持劑量之前，測峰值則再上次劑量后1小時（緩釋制劑大約4小時）。17 .治療范圍i：成人和兒童為520mg/L,早產(chǎn)兒為611mg/L,推薦肝素為采血抗凝劑。18 .19 .抗腫瘤藥物監(jiān)測介紹20 .21.6.1甲氨喋林（methotrexate,MTX）22 .（應(yīng)用范圍）：23 .臨床上主要用于惡性腫瘤如成骨細胞肉瘤和兒童急性淋巴細胞白血病的化療，其它如頭頸部腫瘤、乳腺癌、肺癌及盆腔腫瘤均有一定療效。24 .（毒副作用）：25 .胃腸道反應(yīng)。骨髓抑制。腎臟損害常見于高劑量時，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等。脫發(fā)、皮炎、色素沉著及藥物性肺炎等，鞘內(nèi)或頭頸部動脈注射劑量過大