臨床流行病學(xué)緒論

1、臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué) 教材：臨床流行病學(xué)供研究生用人民衛(wèi)生出版社主審李立明主編黃悅勤 學(xué)時(shí)：次6學(xué)時(shí)54學(xué)時(shí)第一章第一章 緒論緒論 臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué)是是2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代后期在臨年代后期在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展起來(lái)的新興學(xué)科。床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展起來(lái)的新興學(xué)科。它是一門(mén)研究臨床醫(yī)學(xué)的方法學(xué)，采用它是一門(mén)研究臨床醫(yī)學(xué)的方法學(xué)，采用現(xiàn)代現(xiàn)代流行病學(xué)流行病學(xué)及及生物統(tǒng)計(jì)學(xué)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和方法來(lái)改原理和方法來(lái)改善臨床科研和臨床工作。善臨床科研和臨床工作。 統(tǒng)計(jì)學(xué)是在相對(duì)有限的樣本數(shù)據(jù)上，對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)是在相對(duì)有限的樣本數(shù)據(jù)上，對(duì)特定的隨機(jī)現(xiàn)象作推斷的學(xué)科特定的隨機(jī)現(xiàn)象作推斷的學(xué)科 數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)和應(yīng)用

2、統(tǒng)計(jì)學(xué)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)和應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)生物統(tǒng)計(jì)學(xué) 流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué) 流行病學(xué)是研究流行病學(xué)是研究中疾病與健康中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)研究對(duì)象研究對(duì)象 流行病學(xué)是研究人群中流行病學(xué)是研究人群中的分布及其影響因素，并研究的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施

3、的科學(xué)科學(xué)研究?jī)?nèi)容研究?jī)?nèi)容 流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的況的及其及其，并研究，并研究的科學(xué)的科學(xué)研究任務(wù)研究任務(wù)找出原因找出原因提供措施提供措施揭示現(xiàn)象揭示現(xiàn)象流行流行分布分布原因原因影響因素影響因素策略策略措施措施描述流行描述流行病學(xué)方法病學(xué)方法分析流行分析流行病學(xué)方法病學(xué)方法實(shí)驗(yàn)流行實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法病學(xué)方法什么是流行病學(xué) 人群人群 病因病因- -影響因素影響因素 分布分布臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象是臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象是病人及病人及其群體其群體：臨流的研究對(duì)象是以個(gè)體病例為：臨流的研究對(duì)象是以個(gè)體病例為基礎(chǔ)，并擴(kuò)大到相應(yīng)的患病群體；由醫(yī)院基礎(chǔ)，并擴(kuò)大到

4、相應(yīng)的患病群體；由醫(yī)院內(nèi)的個(gè)體病人診治擴(kuò)大到社會(huì)人群的防治，內(nèi)的個(gè)體病人診治擴(kuò)大到社會(huì)人群的防治，此系本學(xué)科此系本學(xué)科“流行病學(xué)流行病學(xué)”的特征。的特征。臨床流行病學(xué)從患病群體的角度，臨床流行病學(xué)從患病群體的角度，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)(design) (design) 、測(cè)量、測(cè)量（measurementmeasurement）和評(píng)價(jià)）和評(píng)價(jià)(evaluation)(evaluation)，即即DMEDME，探討疾病的病因、診治、預(yù)防和，探討疾病的病因、診治、預(yù)防和預(yù)后等規(guī)律，并為臨床決策提供科學(xué)的證預(yù)后等規(guī)律，并為臨床決策提供科學(xué)的證據(jù)。據(jù)。 臨床流行病學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史臨床流行病學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史

5、 一、國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)的建立和發(fā)展一、國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)的建立和發(fā)展 19381938John PaulJohn Paul 20 20世紀(jì)世紀(jì)7070年代年代1982(1982(國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)建立國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)建立); ); 學(xué)科定位是解釋和觀察臨床問(wèn)題的方法學(xué)學(xué)科定位是解釋和觀察臨床問(wèn)題的方法學(xué); ; 研究對(duì)象是病人群體；研究對(duì)象是病人群體； 關(guān)心的是病人群體中臨床事件的概率變化關(guān)心的是病人群體中臨床事件的概率變化, ,并以完整的人并以完整的人體為統(tǒng)計(jì)單位體為統(tǒng)計(jì)單位, ,以突出其宏觀研究臨床問(wèn)題的學(xué)科特點(diǎn)以突出其宏觀研究臨床問(wèn)題的學(xué)科特點(diǎn). . 二、我國(guó)臨床流行病學(xué)學(xué)科的建立與發(fā)

6、展二、我國(guó)臨床流行病學(xué)學(xué)科的建立與發(fā)展 1980; 1983(第一次全國(guó)第一次全國(guó)DME學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)班); 1989(建立中國(guó)臨床流行病學(xué)網(wǎng)建立中國(guó)臨床流行病學(xué)網(wǎng)); 1993(成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)); 1999原華西醫(yī)大建立了亞洲第一個(gè)原華西醫(yī)大建立了亞洲第一個(gè)Cochrane中心中心 臨床流行病學(xué)的研究任務(wù)臨床流行病學(xué)的研究任務(wù) 疾病診斷疾病診斷 療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià) 探討病因探討病因 臨床決策分析臨床決策分析 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) 其他方面其他方面為什么評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)診斷很重要？為什么評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)診斷很重要？ 診斷要花錢(qián)；診斷要花錢(qián)； 現(xiàn)在有了越來(lái)越多的診斷方法，特別

7、是商業(yè)現(xiàn)在有了越來(lái)越多的診斷方法，特別是商業(yè)推銷很多診斷方法；推銷很多診斷方法； 診斷可能帶來(lái)害處；診斷可能帶來(lái)害處； 診斷可能得到錯(cuò)誤的結(jié)果診斷可能得到錯(cuò)誤的結(jié)果 可能暴露個(gè)人的隱私、丟掉保險(xiǎn)等?？赡鼙┞秱€(gè)人的隱私、丟掉保險(xiǎn)等。一個(gè)診斷方法需要具備：一個(gè)診斷方法需要具備： 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 可重復(fù)性好可重復(fù)性好 容易被接受容易被接受 價(jià)格低廉價(jià)格低廉 對(duì)臨床決策有效對(duì)臨床決策有效 幫助病人得到好的臨床結(jié)局幫助病人得到好的臨床結(jié)局一個(gè)診斷方法需要具備：一個(gè)診斷方法需要具備： 準(zhǔn)確準(zhǔn)確敏感性、特異性敏感性、特異性 可重復(fù)性好可重復(fù)性好一致性比例；一致性比例；Kappa系數(shù)系數(shù) 容易被接受容易被接受發(fā)生不

8、良反應(yīng)比例、接受檢查者比例發(fā)生不良反應(yīng)比例、接受檢查者比例 價(jià)格低廉價(jià)格低廉費(fèi)用均數(shù)費(fèi)用均數(shù) 對(duì)臨床決策有效對(duì)臨床決策有效診斷收益、檢查前、后臨床決策對(duì)比研究診斷收益、檢查前、后臨床決策對(duì)比研究 幫助病人得到好的臨床結(jié)局幫助病人得到好的臨床結(jié)局相對(duì)危險(xiǎn)度、風(fēng)險(xiǎn)比值相對(duì)危險(xiǎn)度、風(fēng)險(xiǎn)比值研究的問(wèn)題研究的問(wèn)題 可用的研究設(shè)計(jì)可用的研究設(shè)計(jì) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)* 檢查的穩(wěn)定性如何？檢查的穩(wěn)定性如何？ 橫斷面橫斷面/描述性；觀察者間和觀描述性；觀察者間和觀察者內(nèi)、不同實(shí)驗(yàn)室間的變異察者內(nèi)、不同實(shí)驗(yàn)室間的變異性性一致性比例；一致性比例；Kappa系數(shù)；差系數(shù)；差值均數(shù)和差值的分布（避免使值均數(shù)和差值的分布（

9、避免使用相關(guān)系數(shù)）用相關(guān)系數(shù)） 檢查的準(zhǔn)確性如何？檢查的準(zhǔn)確性如何？ 橫斷面研究、病例橫斷面研究、病例-對(duì)照研究或?qū)φ昭芯炕蛘哧?duì)列觀察，將檢查結(jié)果與者隊(duì)列觀察，將檢查結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”比較比較 敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)告值、預(yù)告值、ROC曲線、概率比等曲線、概率比等 檢查結(jié)果在多大程檢查結(jié)果在多大程度上影響臨床決策？度上影響臨床決策？ 診斷收益研究、檢查前、后臨診斷收益研究、檢查前、后臨床決策對(duì)比研究床決策對(duì)比研究 檢出異常者比例、不一致結(jié)果檢出異常者比例、不一致結(jié)果比例、檢查后臨床決策改變比比例、檢查后臨床決策改變比例、每檢出一例異常的費(fèi)用、例、每檢出一例異

10、常的費(fèi)用、每改變一次決策的費(fèi)用等每改變一次決策的費(fèi)用等 檢查的費(fèi)用、危險(xiǎn)、檢查的費(fèi)用、危險(xiǎn)、接受性如何？接受性如何？ 前瞻性或回顧性研究前瞻性或回顧性研究 費(fèi)用均數(shù)、發(fā)生不良反應(yīng)比例、費(fèi)用均數(shù)、發(fā)生不良反應(yīng)比例、接受檢查者比例等接受檢查者比例等檢查是否改善了臨檢查是否改善了臨床結(jié)局或有不良臨床結(jié)局或有不良臨床結(jié)局床結(jié)局 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；前瞻性研隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；前瞻性研究；病例對(duì)照研究：是否進(jìn)行究；病例對(duì)照研究：是否進(jìn)行檢查做解釋變量；結(jié)局指標(biāo)可檢查做解釋變量；結(jié)局指標(biāo)可以選擇發(fā)病、死亡、疾病費(fèi)用以選擇發(fā)病、死亡、疾病費(fèi)用或治療費(fèi)用等或治療費(fèi)用等 比值比、相對(duì)危險(xiǎn)度、風(fēng)險(xiǎn)比比值比、相對(duì)危險(xiǎn)度

11、、風(fēng)險(xiǎn)比值（值（hazard ratios）、）、Number needed to treat，良好，良好/不良結(jié)不良結(jié)局事件發(fā)生率比或比值局事件發(fā)生率比或比值 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的作用 人類在與疾病的斗爭(zhēng)中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)學(xué)得到發(fā)展。 祖國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)保證了華夏民族的繁衍生長(zhǎng)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)積累的困難經(jīng)驗(yàn)積累需要很長(zhǎng)時(shí)間槽粕混入精華之中一個(gè)典型的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)存在問(wèn)題 1。只有一例 2。沒(méi)有控制其他因素 3。沒(méi)有經(jīng)過(guò)SFDA批準(zhǔn)就上市廣泛應(yīng)用的方法不一定有效1. 間歇性正壓氧呼吸治療COPD。 (沒(méi)什么用）2. 紫草根預(yù)防麻疹。 （無(wú)用）有些廣泛應(yīng)用的方法有害1. 早產(chǎn)兒高濃度氧治療。 (有害）2. 抗心率不齊藥用

12、于心肌梗塞后病人。 (有害）3. 他汀類藥物 （橫紋肌溶解）4. Aspirin ? 。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)局限性的原因1. 機(jī)體受到外在和內(nèi)在因素的影響 （同樣療法對(duì)不同病人的療效不同）。2. 某些疾病的自愈傾向。3. 季節(jié)變動(dòng)對(duì)某些疾病的影響。 4. 評(píng)價(jià)的主觀、偏性。（醫(yī)生和病人）5. 心理作用怎樣解決經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)局限性怎樣進(jìn)行科學(xué)的療效評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)病人隨機(jī)分組進(jìn)行對(duì)比 對(duì)比條件相同盲法比較源源人人群群合合格格者者不不合合格格者者不愿意不愿意參加者參加者愿意參愿意參加者加者隨機(jī)分配隨機(jī)分配治療組治療組對(duì)照組對(duì)照組隨訪隨訪隨訪隨訪比較結(jié)果比較結(jié)果隨機(jī)臨床試驗(yàn)隨機(jī)臨床試驗(yàn)病因研究的過(guò)程 描述性研究 (三間分

13、布，常規(guī)資料，臨床) 形成假設(shè) 檢驗(yàn)假設(shè) (分析性研究和實(shí)驗(yàn)性研究) 病因推斷 病因研究實(shí)例 1951-1961年間，在西歐諸國(guó)家，特別是德國(guó)和英國(guó)等國(guó)，新生兒患短肢畸形明顯增加。其臨床特點(diǎn)是四肢缺損，故稱為“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，還可發(fā)生無(wú)耳、無(wú)眼、缺腎、心臟畸形等。當(dāng)時(shí)即引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。一、描述性研究 1959年前很少有記錄，之后有較多的記錄，1960年明顯增加。1961年開(kāi)始懷疑與反應(yīng)停有關(guān)。國(guó) 家反應(yīng)停銷售量(公斤)短肢畸形例數(shù)奧地利2078比利時(shí)25826英 國(guó)5769349荷 蘭14025挪 威6011葡萄牙372瑞 士1136德 國(guó)300995000二、病例對(duì)照研究服用反

14、應(yīng)停史畸形兒的母親對(duì) 照合 計(jì)有34(68.0%)2(2.2%)36無(wú)1688104合計(jì)5090140X2=69.40, P0.001, OR=93.5病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究病例組病例組對(duì)照組對(duì)照組回顧暴露歷史回顧暴露歷史回顧暴露歷史回顧暴露歷史比較暴露歷史比較暴露歷史下結(jié)論下結(jié)論三、隊(duì)列研究孕婦使用反應(yīng)停史患肢體缺陷的兒童數(shù)無(wú)肢體缺陷的兒童數(shù)合計(jì)發(fā)病率(%)懷孕后0-8周用過(guò)10142442早期未用過(guò)5121,43421,4850.24RR=175, AR=41.76%隊(duì)列研究隊(duì)列研究暴露組暴露組不暴露組不暴露組隨訪隨訪隨訪隨訪比較結(jié)局比較結(jié)局 1961年12月后西德市場(chǎng)停止出售反應(yīng)停，從

15、1962年中出生的兒童便很少發(fā)生這種畸形。這亦可看作“干預(yù)研究”的例子 反應(yīng)停災(zāi)難事件反生后，不少國(guó)家建立了先天性畸形監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，加強(qiáng)了藥物流行病學(xué)研究，改進(jìn)藥物篩選方案，生產(chǎn)與管理方法 所謂所謂決策決策就是為達(dá)到同一目標(biāo)在眾多可就是為達(dá)到同一目標(biāo)在眾多可以采取的方案中選擇最佳方案。以采取的方案中選擇最佳方案。 臨床醫(yī)生經(jīng)常為病人的診斷、治療作出臨床醫(yī)生經(jīng)常為病人的診斷、治療作出決定。這些臨床決定亦即決定。這些臨床決定亦即臨床決策臨床決策。決策分析的基本步驟有以下四步：決策分析的基本步驟有以下四步：1.1.供臨床選擇的診治方法有時(shí)很多，此時(shí)供臨床選擇的診治方法有時(shí)很多，此時(shí)要篩除一些要篩除一些“

16、劣劣”的決策，有利于下一的決策，有利于下一步的分析。步的分析。2.2.確定各決策可能的后果，并設(shè)置各種后確定各決策可能的后果，并設(shè)置各種后果發(fā)生的概率。果發(fā)生的概率。3.3.確定決策人的偏愛(ài)，并對(duì)效用賦值。確定決策人的偏愛(ài)，并對(duì)效用賦值。4.4.在以上三步基礎(chǔ)上去選擇決策人最滿意在以上三步基礎(chǔ)上去選擇決策人最滿意的決策，即期望效用最大的決策。的決策，即期望效用最大的決策。 胰腺癌常常難以在疾病的早期作出診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)癌胰腺癌常常難以在疾病的早期作出診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)癌腫已有轉(zhuǎn)移，患者多在短期內(nèi)死亡。腫已有轉(zhuǎn)移，患者多在短期內(nèi)死亡。 最可能患胰腺癌者包括最可能患胰腺癌者包括4040歲以上，中腹部疼痛

17、持續(xù)歲以上，中腹部疼痛持續(xù)1 13 3周的人。假設(shè)這類人中胰腺癌的發(fā)生率為周的人。假設(shè)這類人中胰腺癌的發(fā)生率為1.21.2。 如有一種不冒什么風(fēng)險(xiǎn)的早期診斷方法對(duì)胰腺癌的檢如有一種不冒什么風(fēng)險(xiǎn)的早期診斷方法對(duì)胰腺癌的檢出率為出率為8080（敏感度），但對(duì)有類似癥狀的非胰腺癌（敏感度），但對(duì)有類似癥狀的非胰腺癌患者的假陽(yáng)性率為患者的假陽(yáng)性率為5 5，用此法診斷確診的胰腺癌患者，用此法診斷確診的胰腺癌患者手術(shù)死亡率為手術(shù)死亡率為1010，治愈率為，治愈率為4545。 根據(jù)上述疾病概率，診斷概率和死亡、治根據(jù)上述疾病概率，診斷概率和死亡、治愈概率，如對(duì)愈概率，如對(duì)10001000人進(jìn)行診斷、治療，其

18、人進(jìn)行診斷、治療，其所獲得的益處，是否比不進(jìn)行診斷檢查和所獲得的益處，是否比不進(jìn)行診斷檢查和手術(shù)更大？手術(shù)更大？ 可以用一個(gè)決策樹(shù)進(jìn)行分析比較?？梢杂靡粋€(gè)決策樹(shù)進(jìn)行分析比較。 對(duì)疑似胰腺癌患者的診斷決策樹(shù)（對(duì)疑似胰腺癌患者的診斷決策樹(shù)（Lowenthal.1976）這類人中胰腺癌的發(fā)生率為這類人中胰腺癌的發(fā)生率為1.2早期診斷方法對(duì)胰腺癌的檢出率為早期診斷方法對(duì)胰腺癌的檢出率為80（敏感度），但對(duì)有類似癥狀的非胰腺癌患（敏感度），但對(duì)有類似癥狀的非胰腺癌患者的假陽(yáng)性率為者的假陽(yáng)性率為5，用此法診斷確診的胰腺癌患者手術(shù)死亡率為，用此法診斷確診的胰腺癌患者手術(shù)死亡率為10，治愈率為，治愈率為45。

19、 從以上決策樹(shù)可見(jiàn)，不作該項(xiàng)檢查的死亡從以上決策樹(shù)可見(jiàn)，不作該項(xiàng)檢查的死亡者為者為1212例，均為胰腺癌病人。例，均為胰腺癌病人。 用該項(xiàng)檢查后死亡用該項(xiàng)檢查后死亡12.512.5人，其中有人，其中有5 5例為非例為非胰腺癌病人。胰腺癌病人。 檢查使檢查使4444例非胰腺癌患者的胰腺功能因手例非胰腺癌患者的胰腺功能因手術(shù)而可能受到損害。術(shù)而可能受到損害。 因此這項(xiàng)檢查對(duì)病人是弊大于利，不宜使因此這項(xiàng)檢查對(duì)病人是弊大于利，不宜使用。用。 循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS， RCT 1948: 世界上第一個(gè)R

20、CT誕生 1950年代: 方法學(xué)上進(jìn)一步完善 1960年代: 開(kāi)始應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科 1970年代: 已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn) 1972年英國(guó)流行病學(xué)家Archie Cochrane（1909-1988）指出整個(gè)醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用， 呼吁醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。 回應(yīng)：英國(guó)衛(wèi)生部與WHO聯(lián)手，以產(chǎn)科為試點(diǎn)，開(kāi)始收集和總結(jié)。 發(fā)現(xiàn)：英國(guó)醫(yī)生Iain Chalmers 經(jīng)過(guò)10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法， 經(jīng)臨床試驗(yàn)證明: 20% 有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑 50% 缺乏

21、高質(zhì)量的研究證據(jù) 無(wú)效干預(yù)措施典型實(shí)例從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書(shū)均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥（見(jiàn)下）。從60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無(wú)效甚至可能是有害的。陳敏章主編張繼平主編中華內(nèi)科學(xué)臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁(yè)1999年版第1376頁(yè) 延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例鏈激酶治療急性心肌梗塞鏈激酶治療急性心肌梗塞: 延遲使用延遲使用20-30年年時(shí)間時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無(wú)效的概率教科書(shū)數(shù)病人數(shù)無(wú)效的概率教科書(shū)70年代年代: 6 2540 小于小于1/百無(wú)推薦百無(wú)推薦

22、/試用試用80年代中年代中: 12 6125 小于小于1/千無(wú)推薦千無(wú)推薦/試用試用80年代末年代末: 15 21059 小于小于1/萬(wàn)偶有推薦萬(wàn)偶有推薦90年代年代: 19 48154 小于小于1/十萬(wàn)仍有無(wú)推薦十萬(wàn)仍有無(wú)推薦“ 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識(shí)有一半會(huì)證明是錯(cuò)誤的，更在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識(shí)有一半會(huì)證明是錯(cuò)誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯(cuò)的。糟糕的是我們不知道哪一半是錯(cuò)的?！? Sydney Burwell)這些研究的重要啟示這些研究的重要啟示這些研究的重要啟示這些研究的重要啟示 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的。醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受?chē)?yán)格的臨床評(píng)估。 我們應(yīng)有意

23、識(shí)地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無(wú)效的干預(yù)措施，并防止新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。 所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。 循證醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)的定義定義 循證醫(yī)學(xué)是指認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是指認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的現(xiàn)有的最好證據(jù)最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮，考慮患者的愿望患者的愿望，對(duì)患者作出醫(yī)療決策。對(duì)患者作出醫(yī)療決策。證據(jù)及其質(zhì)量證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類依據(jù)按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(jí)(可靠性依此降低)：一級(jí)一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后

24、所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析；二級(jí)二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果；三級(jí)三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究；四級(jí)四級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察；五級(jí)五級(jí)：專家意見(jiàn)或基于生理、病理生理和基礎(chǔ)研究的證據(jù)。COPD穩(wěn)定期病人維持治療的穩(wěn)定期病人維持治療的循證臨床決策循證臨床決策 循證決策：長(zhǎng)期家庭氧療 病例：例歲的婦女患慢性阻塞性肺疾?。ǎ┎⒉粩嗉又啬?。病人的靜息動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈血氧飽和度（）為。病人詢問(wèn)長(zhǎng)期氧療是否有益？對(duì)病人的循證治療主要分為四步對(duì)病人的循證治療主要分為四步提出問(wèn)題尋找證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù) 步驟一、提出問(wèn)題。有中度低氧血癥（即為）的病人是否應(yīng)該在家中持續(xù)接受氧療？

25、步驟二、尋找證據(jù)。帶著問(wèn)題，醫(yī)師在 的系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)庫(kù)找到一項(xiàng)有關(guān)家庭氧療的評(píng)價(jià)研究。主要情況介紹如下： 家庭氧療已經(jīng)成為低氧血癥病人的重要治療方式之一。為了確定家庭氧療對(duì)病人生存率和生活質(zhì)量的影響，研究者進(jìn)行了該評(píng)價(jià)分析。 研究者利用 登記和檢索詞“家庭氧療”檢索了隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（）。選擇標(biāo)準(zhǔn)為：納入患有低氧血癥和的病人，對(duì)長(zhǎng)期家庭氧療與對(duì)照治療進(jìn)行比較的。由名研究人員獨(dú)立審查和整理資料。 共檢索到項(xiàng)。 有項(xiàng)臨床試驗(yàn)，在夜間低的輕中度病人中研究了夜間氧療的效果，這項(xiàng)研究的資料進(jìn)行了匯總。 另項(xiàng)臨床試驗(yàn)，在研究設(shè)計(jì)和病人選擇標(biāo)準(zhǔn)方面存在差異，因此未進(jìn)行匯總。 項(xiàng)研究對(duì)持續(xù)氧療與夜間氧療進(jìn)行比較

26、，結(jié)果表明，個(gè)月后，持續(xù)氧療者死亡率出現(xiàn)顯著改善（比值比為，可信區(qū)間為）。 項(xiàng)研究對(duì)家庭氧療與沒(méi)有氧療進(jìn)行比較，結(jié)果表明，接受氧療病人的年死亡率出現(xiàn)顯著改善（比值比為，為）。 項(xiàng)研究在夜間低的病人中對(duì)夜間氧療與沒(méi)有氧療進(jìn)行比較，結(jié)果表明，在接受治療與沒(méi)有治療的病人之間，死亡率沒(méi)有差異。 項(xiàng)研究在中度低氧血癥的病人中對(duì)長(zhǎng)期氧療與沒(méi)有氧療進(jìn)行了比較，在隨訪了年后，未觀察到對(duì)生存率的影響。 在年進(jìn)行了一次檢索，未發(fā)現(xiàn)其他新研究可被納入這項(xiàng)評(píng)價(jià)分析中。 評(píng)價(jià)者結(jié)論： 在部分嚴(yán)重低氧血癥（即 ）的病人中，長(zhǎng)期氧療可提高生存率，但在中度低氧血癥或只有夜間動(dòng)脈氧飽和度低的病人中，長(zhǎng)期氧療似乎不能提高生存率。

27、 步驟三、評(píng)價(jià)證據(jù)。美國(guó)紐約州立大學(xué)北部醫(yī)科大學(xué)的博士對(duì)上述回顧性研究進(jìn)行了評(píng)論，內(nèi)容如下。 嚴(yán)重低氧血癥的病人有持續(xù)氧療指征。在靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（）在 以下或低于的病人都應(yīng)接受氧療。 根據(jù)這項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果，醫(yī)師應(yīng)該保持警覺(jué)，確保給的病人進(jìn)行長(zhǎng)期氧療。 這項(xiàng)研究中的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)確定，在 的病人中，長(zhǎng)期持續(xù)氧療與夜間氧療相比，前者顯著降低個(gè)月死亡率。 另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，在為 的病人中，接受長(zhǎng)期氧療與接受安慰劑相比，前者可顯著提高年生存率。 步驟四、應(yīng)用證據(jù)。在嚴(yán)重低氧血癥（即氧飽和度低于或低于 ）的病人中，而不是中度低氧血癥或夜間氧飽和度低下的病人中，增加家中長(zhǎng)期持續(xù)氧療可以提高生存率。（ ， ） 真實(shí)性 指一項(xiàng)研究或觀察所作推論的正確及可靠程度，即結(jié)果反映觀測(cè)對(duì)象的真實(shí)情況； 內(nèi)部真實(shí)性：為正確反映研究人