案例：收球器盲板傷人事故

1、南一站南一站“97-12.11 ”“97-12.11 ”事事故故 案例分析案例分析 制作：第三采油作業(yè)區(qū)制作：第三采油作業(yè)區(qū) 時(shí)間：時(shí)間：19971997年年1212月月1111日上午日上午9:159:15地點(diǎn)：地點(diǎn)：第三采油作業(yè)區(qū)輸注一隊(duì)南一聯(lián)合站第三采油作業(yè)區(qū)輸注一隊(duì)南一聯(lián)合站 孔孔南輸油管線擔(dān)負(fù)著南部開發(fā)南輸油管線擔(dān)負(fù)著南部開發(fā)公司和第四采油作業(yè)區(qū)到作業(yè)三區(qū)的公司和第四采油作業(yè)區(qū)到作業(yè)三區(qū)的原油集輸任務(wù)，根據(jù)管道運(yùn)行管理規(guī)原油集輸任務(wù)，根據(jù)管道運(yùn)行管理規(guī)定，每月對該管線進(jìn)行一次投球清管定，每月對該管線進(jìn)行一次投球清管工作，投球清管接受器安裝在作業(yè)三工作，投球清管接受器安裝在作業(yè)三區(qū)南一聯(lián)

2、合站院內(nèi)區(qū)南一聯(lián)合站院內(nèi)。事事 情情 經(jīng)經(jīng) 過過 1997年年1212月月4 4日日，根據(jù)作業(yè)區(qū)調(diào)度的，根據(jù)作業(yè)區(qū)調(diào)度的安排，輸注一隊(duì)完成了孔安排，輸注一隊(duì)完成了孔-南集輸管線的南集輸管線的投球清管任務(wù)，稍后便對收球器內(nèi)的油污投球清管任務(wù)，稍后便對收球器內(nèi)的油污進(jìn)行清掃。在使用壓風(fēng)機(jī)清掃過程中發(fā)現(xiàn)進(jìn)行清掃。在使用壓風(fēng)機(jī)清掃過程中發(fā)現(xiàn)風(fēng)線因?yàn)閮龆略斐刹粫常谑褂缅仩t車對風(fēng)線因?yàn)閮龆略斐刹粫?，在使用鍋爐車對風(fēng)線進(jìn)行熱洗后，才勉強(qiáng)將收球器內(nèi)的大風(fēng)線進(jìn)行熱洗后，才勉強(qiáng)將收球器內(nèi)的大部分原油清掃出來。部分原油清掃出來。之后，輸注一隊(duì)決定之后，輸注一隊(duì)決定擇日對風(fēng)線進(jìn)行一次徹底的解堵。擇日對風(fēng)線進(jìn)行一次徹

3、底的解堵。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過孔店來油收球筒掃線進(jìn)氣去污油池去好油罐動(dòng)作指示器流程示意圖 19971997年年1212月月1111日日，輸注一隊(duì)決定對收，輸注一隊(duì)決定對收球器風(fēng)線進(jìn)行解堵，并制定了如果使用壓球器風(fēng)線進(jìn)行解堵，并制定了如果使用壓風(fēng)機(jī)不能解開，就連接站內(nèi)熱水對其熱洗，風(fēng)機(jī)不能解開，就連接站內(nèi)熱水對其熱洗，如果還是不行，必要時(shí)架設(shè)臨時(shí)風(fēng)線的工如果還是不行，必要時(shí)架設(shè)臨時(shí)風(fēng)線的工作方案。作方案。隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)指定由輸油站首先使用壓隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)指定由輸油站首先使用壓風(fēng)機(jī)實(shí)施這項(xiàng)工作。風(fēng)機(jī)實(shí)施這項(xiàng)工作。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 接到任務(wù)后，輸油站站長張某帶領(lǐng)本站生接到任務(wù)后，輸油站站長張某帶領(lǐng)本站生產(chǎn)骨干孫某來

4、到收球器現(xiàn)場產(chǎn)骨干孫某來到收球器現(xiàn)場。倆人首先查看了。倆人首先查看了收球器來油閥門和污油放空閥門，并打開收球收球器來油閥門和污油放空閥門，并打開收球器放空閥門進(jìn)行放空，之后，啟動(dòng)壓風(fēng)機(jī)實(shí)施器放空閥門進(jìn)行放空，之后，啟動(dòng)壓風(fēng)機(jī)實(shí)施管線清掃工作，管線清掃工作，大約二十分鐘過去了大約二十分鐘過去了，張某看，張某看到收球器放空口沒有污油排出，于是就判斷收到收球器放空口沒有污油排出，于是就判斷收球器風(fēng)線還是凍堵無法解通，于是，便停掉了球器風(fēng)線還是凍堵無法解通，于是，便停掉了壓風(fēng)機(jī)，壓風(fēng)機(jī)，準(zhǔn)備按照隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)制定的計(jì)劃擇日使用準(zhǔn)備按照隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)制定的計(jì)劃擇日使用熱水對風(fēng)線進(jìn)行熱洗。熱水對風(fēng)線進(jìn)行熱洗。 事故經(jīng)過事

5、故經(jīng)過 此刻，平時(shí)工作一貫積極主動(dòng)的張此刻，平時(shí)工作一貫積極主動(dòng)的張某想到：某想到：如果充分利用這段時(shí)間人工清如果充分利用這段時(shí)間人工清理一下收球器內(nèi)上次沒有清理干凈的原理一下收球器內(nèi)上次沒有清理干凈的原油，可以為下一次收球提供更好的條件。油，可以為下一次收球提供更好的條件。于是，便臨時(shí)更改了隊(duì)里制定的于是，便臨時(shí)更改了隊(duì)里制定的“三步三步走走”工作計(jì)劃，并和孫某開始打開收球工作計(jì)劃，并和孫某開始打開收球器盲板，他們哪里想到，器盲板，他們哪里想到，危險(xiǎn)正在一步危險(xiǎn)正在一步一步向他們逼近。一步向他們逼近。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 倆人首先抄起活動(dòng)扳手熟練的將盲倆人首先抄起活動(dòng)扳手熟練的將盲板上下防松塊

6、卸掉，然后，調(diào)整盲板漲板上下防松塊卸掉，然后，調(diào)整盲板漲圈的上下螺栓，圈的上下螺栓，隨著漲圈的逐步收縮，隨著漲圈的逐步收縮，盲板一點(diǎn)一點(diǎn)的在松動(dòng)盲板一點(diǎn)一點(diǎn)的在松動(dòng).事故經(jīng)過事故經(jīng)過 這時(shí)，只聽這時(shí)，只聽“嘭嘭”的一的一聲，盲板瞬聲，盲板瞬間被收球器間被收球器內(nèi)的氣壓打內(nèi)的氣壓打開，強(qiáng)大的開，強(qiáng)大的氣體沖擊波氣體沖擊波直擊兩個(gè)人直擊兩個(gè)人的面部，兩的面部，兩個(gè)平均身高個(gè)平均身高1 1米米8080的壯漢的壯漢頓時(shí)被打倒頓時(shí)被打倒在地。在地。 待張某蘇醒過來，看到孫某躺倒在待張某蘇醒過來，看到孫某躺倒在距離收球器盲板距離收球器盲板2 2米遠(yuǎn)的地上，米遠(yuǎn)的地上，面部一片面部一片血跡，左眼球和著殷紅的

7、鮮血順著臉頰血跡，左眼球和著殷紅的鮮血順著臉頰向下流淌，張某克服巨大的恐慌慢慢的向下流淌，張某克服巨大的恐慌慢慢的從地上爬起，向著值班室方向呼喊從地上爬起，向著值班室方向呼喊“快快來救人來救人”，隨后，又癱坐在地上。，隨后，又癱坐在地上。此時(shí)，此時(shí)，附近的干部職工聽見喊聲迅速趕到現(xiàn)場附近的干部職工聽見喊聲迅速趕到現(xiàn)場并將兩人立即送往職工總醫(yī)院搶救。并將兩人立即送往職工總醫(yī)院搶救。事事 故故 經(jīng)經(jīng) 過過 搶救結(jié)果：孫某的左眼球被迫摘除，左額搶救結(jié)果：孫某的左眼球被迫摘除，左額部顱骨骨折并連續(xù)昏迷近一個(gè)月部顱骨骨折并連續(xù)昏迷近一個(gè)月。經(jīng)過。經(jīng)過7272天的天的治療，基本康復(fù)的孫某離開職工總醫(yī)院，到

8、天治療，基本康復(fù)的孫某離開職工總醫(yī)院，到天津第四醫(yī)院接受了左眼球假體植入手術(shù)，并接津第四醫(yī)院接受了左眼球假體植入手術(shù)，并接受了將近辦年的治療與恢復(fù)，最終，孫的左眼受了將近辦年的治療與恢復(fù)，最終，孫的左眼球摘除、右眼視力嚴(yán)重下降、腦室積水已經(jīng)成球摘除、右眼視力嚴(yán)重下降、腦室積水已經(jīng)成為無法挽回的事實(shí)。為無法挽回的事實(shí)。二二000000年，經(jīng)大港區(qū)勞動(dòng)年，經(jīng)大港區(qū)勞動(dòng)傷殘鑒定委員會鑒定，傷殘等級為四級，基本傷殘鑒定委員會鑒定，傷殘等級為四級，基本喪失勞動(dòng)能力，只能在家病退休養(yǎng)。喪失勞動(dòng)能力，只能在家病退休養(yǎng)。事事 故故 經(jīng)經(jīng) 過過 事故原因分析事故原因分析 這是一起典型的由于物的不安全狀這是一起典

9、型的由于物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為同時(shí)存在而導(dǎo)致的態(tài)和人的不安全行為同時(shí)存在而導(dǎo)致的傷害事故案例。生產(chǎn)現(xiàn)場施工過程是一傷害事故案例。生產(chǎn)現(xiàn)場施工過程是一個(gè)人、機(jī)、環(huán)相互結(jié)合并追求最大可靠個(gè)人、機(jī)、環(huán)相互結(jié)合并追求最大可靠性的過程性的過程. .任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，就有任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，就有可能偏離安全的軌道，導(dǎo)致事故的發(fā)生?？赡芷x安全的軌道，導(dǎo)致事故的發(fā)生。原因分析原因分析 操作者缺乏對危險(xiǎn)性的認(rèn)識，不會識別危險(xiǎn)，操作者缺乏對危險(xiǎn)性的認(rèn)識，不會識別危險(xiǎn)，從而進(jìn)行不安全作業(yè)；從而進(jìn)行不安全作業(yè)；1專家們提醒大家，產(chǎn)生不安全行為的原專家們提醒大家，產(chǎn)生不安全行為的原因主要有四方面：因主要

10、有四方面：準(zhǔn)備不充分、安排不周密，倉促上陣導(dǎo)致錯(cuò)準(zhǔn)備不充分、安排不周密，倉促上陣導(dǎo)致錯(cuò)誤行為；誤行為；2原因分析原因分析人為取下安全裝置，使機(jī)器、設(shè)備處于不人為取下安全裝置，使機(jī)器、設(shè)備處于不安全狀態(tài)；安全狀態(tài)；3周圍環(huán)境的改變帶來設(shè)備設(shè)施狀態(tài)的變化，周圍環(huán)境的改變帶來設(shè)備設(shè)施狀態(tài)的變化，新的危害因素并沒有被人們所認(rèn)識。新的危害因素并沒有被人們所認(rèn)識。4原因分析原因分析人的不安全行為人的不安全行為 此次工作中，張、孫二人工作中沒有認(rèn)此次工作中，張、孫二人工作中沒有認(rèn)真識別物的不安全狀態(tài)，缺乏對風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)真識別物的不安全狀態(tài)，缺乏對風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識，導(dǎo)致判斷失誤下錯(cuò)誤行為的發(fā)生。識，導(dǎo)致判斷失誤下錯(cuò)

11、誤行為的發(fā)生。 從開始操作放空流程一直到啟動(dòng)壓風(fēng)機(jī)從開始操作放空流程一直到啟動(dòng)壓風(fēng)機(jī)后觀察放空口，雖然沒有發(fā)現(xiàn)放空口排出原后觀察放空口，雖然沒有發(fā)現(xiàn)放空口排出原油或壓縮氣體，但是，兩個(gè)人一直認(rèn)為是風(fēng)油或壓縮氣體，但是，兩個(gè)人一直認(rèn)為是風(fēng)線受堵，沒有意識到線受堵，沒有意識到放空流程凍堵，更沒有放空流程凍堵，更沒有分析凍堵帶來的危險(xiǎn)。分析凍堵帶來的危險(xiǎn)。 原 因 分析在操作放空閘門的時(shí)候，在操作放空閘門的時(shí)候，張某張某和孫某二人和孫某二人發(fā)現(xiàn)平時(shí)總是打開發(fā)現(xiàn)平時(shí)總是打開的放空閘門不知什么時(shí)候被鎖的放空閘門不知什么時(shí)候被鎖住，而且，誰也沒有聯(lián)想到閘住，而且，誰也沒有聯(lián)想到閘門有可能被凍堵。門有可能被

12、凍堵。原原 因因 分分 析析 事實(shí)上，事實(shí)上， 在十二月四日，在十二月四日，輸注一隊(duì)組織清掃收輸注一隊(duì)組織清掃收球器時(shí)，球器時(shí)，該風(fēng)線并沒有完全堵死該風(fēng)線并沒有完全堵死。由于風(fēng)線壓力不足，。由于風(fēng)線壓力不足，在勉強(qiáng)清掃完收球器后，部分剩余的原油還存積在放在勉強(qiáng)清掃完收球器后，部分剩余的原油還存積在放空管線拐彎部位，加上放空閘門被凍堵，到十一日那空管線拐彎部位，加上放空閘門被凍堵，到十一日那天，收球器放空管線已經(jīng)完全堵死。在壓風(fēng)機(jī)啟動(dòng)天，收球器放空管線已經(jīng)完全堵死。在壓風(fēng)機(jī)啟動(dòng)2020分鐘后，分鐘后，大量的壓縮空氣已經(jīng)儲存在收球器內(nèi)部。大量的壓縮空氣已經(jīng)儲存在收球器內(nèi)部。原因分析 此時(shí)，如果張某

13、放棄工作，執(zhí)行隊(duì)上預(yù)此時(shí)，如果張某放棄工作，執(zhí)行隊(duì)上預(yù)定的第二步計(jì)劃，事故可能不會發(fā)生，但是，定的第二步計(jì)劃，事故可能不會發(fā)生，但是，此時(shí)張某心理上發(fā)生了變化，認(rèn)為應(yīng)該利用此時(shí)張某心理上發(fā)生了變化，認(rèn)為應(yīng)該利用剩余時(shí)間多做一些工作，剩余時(shí)間多做一些工作，在先入感心理的作在先入感心理的作用下，盲目提出要打開收球器清理內(nèi)部的污用下，盲目提出要打開收球器清理內(nèi)部的污油。油。原 因 分 析 輸注一隊(duì)的干部在十二月四日的工作中，雖然發(fā)現(xiàn)了風(fēng)線不暢，但是沒有當(dāng)場采取更加有效的措施把風(fēng)線徹底解開。在十二月十一日安排工作時(shí)，也沒有共同識別風(fēng)險(xiǎn)，沒有部署詳細(xì)和周密的安全措施，所有人都忽略了放空管線凍堵的隱患。原

14、 因 分 析物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài) 在人在人-機(jī)相互結(jié)合過程中，我們提機(jī)相互結(jié)合過程中，我們提倡倡“實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全”，追求安全設(shè)施的，追求安全設(shè)施的完整性。此次事故，該收球器設(shè)計(jì)上沒完整性。此次事故，該收球器設(shè)計(jì)上沒有安裝壓力表，使得操作人員無法監(jiān)視有安裝壓力表，使得操作人員無法監(jiān)視內(nèi)部有無壓力。內(nèi)部有無壓力。判 其次，收球器放空管線和壓縮機(jī)風(fēng)其次，收球器放空管線和壓縮機(jī)風(fēng)線均沒有采取冬季防凍措施，造成放空線均沒有采取冬季防凍措施，造成放空失效，并為收球器內(nèi)部儲滿壓縮空氣提失效，并為收球器內(nèi)部儲滿壓縮空氣提供了條件供了條件。事故糾正措施事故糾正措施 更換收球器，采更換收球器，采

15、用技術(shù)先進(jìn)、安全設(shè)施用技術(shù)先進(jìn)、安全設(shè)施完善的收球裝置。完善的收球裝置。做好冬季做好冬季 “ “八防八防” ” 工作，尤其是防凍堵憋壓給操作者工作，尤其是防凍堵憋壓給操作者造成的傷害。通過對管線加裝熱電纜、伴熱水等來改善造成的傷害。通過對管線加裝熱電纜、伴熱水等來改善設(shè)備周圍的環(huán)境條件，最大程度提高安全可靠性。設(shè)備周圍的環(huán)境條件，最大程度提高安全可靠性。 熱熱 電電 纜纜 要求基層隊(duì)主管干部結(jié)合每一天、要求基層隊(duì)主管干部結(jié)合每一天、每一項(xiàng)重點(diǎn)工作，認(rèn)真識別危害因素，每一項(xiàng)重點(diǎn)工作，認(rèn)真識別危害因素，制定并落實(shí)安全預(yù)防措施。制定并落實(shí)安全預(yù)防措施。 提高廣大職工安全意識，開展危害識別，確定各類危害因素