基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

1、大連市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書（2012年 醫(yī)院版）為加強醫(yī)療保險住院定點醫(yī)院的管理工作，確保醫(yī)療保險基金安全，切實維護參保人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國社會保險法及大連市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定（大政發(fā)201126號）、大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（大政發(fā)20104號）等相關(guān)政策規(guī)定，大連市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱“甲方”）與定點醫(yī)院（以下簡稱“乙方”），就雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)等事項進行了充分協(xié)商，雙方自愿簽訂本協(xié)議。第一章 總 則第一條 甲乙雙方必須遵守中華人民共和國社會保險法，認真貫徹執(zhí)行國家及省、市醫(yī)療保險各項政策，合理使用醫(yī)療保險基金，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，切實做好基本醫(yī)療

2、保險管理和醫(yī)療服務(wù)工作。第二條 甲乙雙方要建立健全內(nèi)部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，并要做好甲乙雙方工作人員及參保人員的政策宣傳和解釋工作。第三條 甲乙雙方均有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘庖娀蚪ㄗh，按照各自的職能分工認真做好本職工作，努力構(gòu)建誠信醫(yī)保。 第二章 甲方的權(quán)利和義務(wù)第四條 甲方要加強醫(yī)療保險基金的管理，健全內(nèi)部管理制度，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，在不斷提供參保人醫(yī)療待遇水平的同時，確?；鹗罩胶?。 第五條 甲方應(yīng)按照國家的要求積極探索并逐步建立與乙方的價格談判機制，維護參保人員的利益。第六條 甲方根據(jù)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）、遼寧省基本

3、醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄、大連市住院病人疾病診斷標準、療效評定標準等有關(guān)規(guī)定，對乙方的醫(yī)療保險服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查。第七條 甲方遵照“總量控制、項目付費、定額管理、平衡結(jié)算、年終決算”的原則同乙方結(jié)算參保人發(fā)生的醫(yī)療費用。第八條 甲方有權(quán)對乙方上傳的待審核的醫(yī)療費用暫不結(jié)算。第九條 甲方對乙方進行檢查時，須兩人或兩人以上，并出示有效證件。甲方人員要秉公辦事，嚴禁徇私舞弊、謀取私利。第十條 對乙方提供的原始憑證、資料和個人信息，甲方人員要嚴格保密；甲方人員不得擅自向外界透露與檢查結(jié)論或處理結(jié)果有關(guān)的信息。第十一條 甲方應(yīng)向乙方及時通報醫(yī)療保險政策調(diào)整、工作程序及信息變更等情況，協(xié)助

4、乙方解決醫(yī)療保險運行中遇到的問題。第十二條 甲方應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助乙方做好門診規(guī)定病種（包括類和類）的管理工作，指導(dǎo)乙方合理用藥、規(guī)范傳輸病種編碼以及參保人就醫(yī)購藥信息等工作。第十三條 甲方應(yīng)建立定點醫(yī)院相關(guān)信息檔案，定期向社會公布定點醫(yī)院誠信服務(wù)等級、醫(yī)療保險住院患者醫(yī)療費用情況（包括個人自負比例等），引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、合理消費。第十四條 甲方對屬于大連市行政區(qū)域內(nèi)實施基本藥物制度的定點醫(yī)療機構(gòu)撥付門診醫(yī)療服務(wù)項目補償費用。第十五條 甲方每月審核乙方上傳的城鄉(xiāng)居民在門診就醫(yī)的各項診療信息，并按照實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項目工作量和補助標準，撥付門診補償資金的80%部分，年終根據(jù)考核情況進行一次性結(jié)算

5、。根據(jù)門診量的正常增長幅度，對門診量增幅20%以內(nèi)的部分按照正常補助標準補償，對門診量增幅在20%30%之間部分按照正常標準的50%進行補助，對超過上年度門診量30%以上的部分不予補償。第十六條 甲方根據(jù)遼寧省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理實施辦法（遼人社【2010】85號）對乙方進行信用等級評定。第十七條 甲方有權(quán)對參保人舉報或投訴乙方在執(zhí)行醫(yī)療保險政策過程中出現(xiàn)的問題進行調(diào)查和處理。第十八條 甲方對乙方的醫(yī)師實行備案審批制，有權(quán)對其醫(yī)療保險服務(wù)行為進行監(jiān)管。第三章 乙方的權(quán)利和義務(wù)第十九條 乙方應(yīng)遵循“因病施治、合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費”的原則，按照大連市住院病人疾病診斷標

6、準、療效評定標準收治參保人員，按照衛(wèi)生行政部門的要求向參保人提供合理的醫(yī)療服務(wù)，并保存相關(guān)醫(yī)療資料。第二十條 乙方應(yīng)于參保人入院當日向其發(fā)放“大連醫(yī)保住院須知”；參保人出院時，乙方應(yīng)向其回收“醫(yī)療保險出院患者回訪卡”，回訪卡回收率應(yīng)達到（90%）以上。第二十一條 乙方要遵守醫(yī)保的各項政策、規(guī)定，要按照大連市醫(yī)療保險住院定點醫(yī)院違規(guī)行為界定標準、大連市醫(yī)療保險住院定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理項目量化考核評分細則等要求做好醫(yī)保管理工作，規(guī)范本院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險服務(wù)行為，為參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。第二十二條 乙方應(yīng)根據(jù)大連市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定建立健全內(nèi)部管理制度，主要包括：參保人員門急診管理制度、

7、門診規(guī)定病種管理制度、住院管理制度、醫(yī)療保險用藥和大型醫(yī)療設(shè)備檢查管理制度、應(yīng)用高額醫(yī)用耗材管理制度、費用結(jié)算管理制度、家庭病床管理制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報登記制度。乙方應(yīng)對以上材料進行歸檔備查。第二十三條 乙方要在指定位置懸掛統(tǒng)一的醫(yī)療保險住院定點標志；建立價格公示、查詢和費用明細清單制度。應(yīng)在顯要位置公開醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目及收費標準。第二十四條 乙方應(yīng)按照省、市物價部門規(guī)定的收費標準計價收費，杜絕分解收費、自定收費、多收費、重復(fù)收費、比照收費等行為。第二十五條 乙方為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，要查驗其醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險IC卡（或社?？ǎ┖蜕矸葑C（18歲以下應(yīng)提供戶

8、口薄或其監(jiān)護人證明），做到人、卡、證相符；住院患者應(yīng)將身份證復(fù)印件（18歲以下應(yīng)提供戶口薄本人頁復(fù)印件）留存?zhèn)洳椋⒃诓》俊盎颊咭挥[表”和“床頭卡”注明醫(yī)保標識。第二十六條 乙方應(yīng)嚴格掌握轉(zhuǎn)院指證并按規(guī)定程序進行轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)院時需提供轉(zhuǎn)診單，一份歸檔備查，一份由患者代交轉(zhuǎn)入醫(yī)院。如患者不符合轉(zhuǎn)院標準自行要求轉(zhuǎn)院的，應(yīng)向其交代醫(yī)保政策，并讓患者或家屬簽字備案，轉(zhuǎn)院后的費用患者自理。確因技術(shù)和設(shè)備條件有限而轉(zhuǎn)院的，應(yīng)及時為患者申報轉(zhuǎn)院、登記手續(xù)。轉(zhuǎn)院率按年度計算，應(yīng)控制在出院人數(shù)的（10 ）%以內(nèi)（傳染病和精神病除外）。第二十七條 乙方所配置的大型醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)具備“大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證”、“大型醫(yī)用

9、設(shè)備應(yīng)用許可證”、“大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)資格證”和“大型醫(yī)用設(shè)備檢測合格證”（以下簡稱“四證”）。大型檢查設(shè)備應(yīng)經(jīng)審批備案后方可用于參保人，大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率應(yīng)（70%）。第二十八條 乙方應(yīng)積極控制醫(yī)療費用和參?；颊咦载摫壤?。第二十九條 乙方應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門審批的醫(yī)療服務(wù)項目為參保人提供服務(wù)；應(yīng)按照人力資源和社會保障部門審批的醫(yī)療保險住院床位數(shù)收治參保人員。未經(jīng)審批備案的治療性醫(yī)院制劑、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（包括住院床位）不得納入醫(yī)保結(jié)算。第三十條 乙方要認真執(zhí)行衛(wèi)生行政部門關(guān)于“部分臨床檢驗項目結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查診斷報告相互認可”的規(guī)定。第三十一條 乙方為參保人提供服務(wù)時，應(yīng)優(yōu)

10、先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，確需使用有個人負擔比例的或目錄外的藥品及診療項目時，須事先征得患者或其親屬同意，并與其簽訂參加基本醫(yī)療保險人員住院自愿承擔部分或全部診療項目及目錄外藥品費用協(xié)議書。必須按照遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄儲備和使用藥品。目錄內(nèi)藥品備藥率應(yīng)（80%），目錄內(nèi)藥品使用率（80%），自費藥品費用（包括醫(yī)保范圍內(nèi)、醫(yī)保范圍外）占總藥品費用比率應(yīng)（20%）。第三十二條 乙方須按規(guī)定配置、使用醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)，配備計算機操作人員，計算機操作人員須按規(guī)定接受培訓(xùn)并持證上崗。乙方在網(wǎng)絡(luò)正常情況下須保證參保人持卡就醫(yī)，并按規(guī)定傳輸醫(yī)保相關(guān)信息（

11、包括規(guī)范傳輸住院病人的首程記錄、出院診斷、醫(yī)囑和費用明細；家床病人相關(guān)信息；門診規(guī)定病種人員就醫(yī)和結(jié)算信息等）。第三十三條 乙方如為大連市行政區(qū)域內(nèi)實施基本藥物制度的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，保證國家基本藥物目錄內(nèi)藥品的銷量額達到規(guī)定比例，并按要求如實上傳參保人門診就醫(yī)、購藥的相關(guān)信息，保存相關(guān)醫(yī)療資料。第三十四條 乙方應(yīng)積極配合甲方對其醫(yī)療保險服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，向甲方提供真實有效的原始憑證及相關(guān)資料并按要求提供本院相關(guān)信息；乙方有權(quán)對甲方工作人員的違規(guī)、違法行為提出質(zhì)疑，并可向市人力資源和社會保障行政部門投訴。第三十五條 乙方應(yīng)自覺接受社會各界、人力資源和社會保障行政部門聘請的社會監(jiān)督

12、員對其醫(yī)療保險服務(wù)行為的監(jiān)督檢查。第三十六條 乙方須在每月初15個工作日內(nèi)將上月醫(yī)療保險服務(wù)自查情況、預(yù)結(jié)算報表等打印后報送甲方；乙方向參保人員提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)后，有權(quán)要求甲方按規(guī)定支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。第四章 違約責(zé)任第三十七條 乙方因收款帳戶信息不明等原因?qū)е禄馃o法撥付或被銀行退票的，甲方可延遲對乙方的費用結(jié)算，并及時告知乙方相關(guān)情況。乙方上傳數(shù)據(jù)準確率應(yīng)達（100%），未達標的，甲方按差錯率的百分點暫緩結(jié)算相應(yīng)的費用，數(shù)據(jù)傳輸差錯率（20%）的暫緩結(jié)算全部費用，待數(shù)據(jù)傳輸準確率達標后方能予以結(jié)算。第三十八條 乙方應(yīng)保證住院參保人員的在院率，按醫(yī)院等級不同，醫(yī)保住院病人的在院率要求三

13、級醫(yī)院（95%）、二級醫(yī)院和?？漆t(yī)院（90%）、一級醫(yī)院（85%）。醫(yī)保住院患者在院率不達標的，根據(jù)參?；颊卟辉谠郝是闆r核減當月相應(yīng)比例的住院統(tǒng)籌結(jié)算費用。第三十九條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達違約整改通知書，責(zé)令其限期整改。乙方在整改期內(nèi)未更正錯誤的，發(fā)生的醫(yī)療費用不予結(jié)算，已經(jīng)結(jié)算的費用予以追回。涉及到第（一）款的，甲方有權(quán)收回已撥付的醫(yī)療保險周轉(zhuǎn)金。（一）無正當理由讓參保人現(xiàn)金住院的； （二）未提供“當日費用清單”或“當日費用清單”不真實的； （三）大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率、“回訪卡”回收率低于規(guī)定比率的；（四）未在規(guī)定時間內(nèi)向甲方報送預(yù)結(jié)算報表或報表不準確而影響甲方監(jiān)督檢查和結(jié)算

14、工作的；（五）計算機操作人員無證上崗，或在醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常情況下不能保證參保人員持卡就醫(yī)的；（六）在同一定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，參保人不能享有與使用現(xiàn)金就醫(yī)人員相同優(yōu)惠價格的；（七）2006年7月1日以后新購置的大型醫(yī)療設(shè)備“四證”不全的；（八）服務(wù)場所、法定代表人、醫(yī)保醫(yī)師等變更后，20個工作日內(nèi)未辦理變更手續(xù)的。第四十條 乙方醫(yī)師有下列行為之一的，甲方將給予警告，責(zé)令立即整改，再次違規(guī)將被列入不誠信黑名單，作為重點監(jiān)管對象： （一）未按規(guī)定執(zhí)行告知簽字制度的； （二）對醫(yī)療保險政策解釋不準確或服務(wù)態(tài)度惡劣，導(dǎo)致參保人有效投訴的； （三）未按規(guī)定書寫病歷，或病歷記錄不及時、不規(guī)范的； （四）對意外傷害

15、就診的參保人，未記載受傷原因和經(jīng)過的。第四十一條 乙方醫(yī)師有下列行為之一的，甲方將其列入不誠信黑名單，再次違規(guī)將暫停其醫(yī)療保險服務(wù)資格：（一）未因病施治，不合理檢查、不合理用藥、不合理治療的； （二）為參保人提供不真實的檢查（檢驗）報告單等醫(yī)療文書造成基金損失的； （三）將本人章印或名稱轉(zhuǎn)借給被暫?；蛉∠t(yī)療保險醫(yī)師資格的人員開具醫(yī)保處方的； （四）拒絕收治本定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)范圍內(nèi)醫(yī)?；颊咴斐刹涣己蠊模唬ㄎ澹┙档蛥⒈Ｈ俗≡?、出院標準的。第四十二條 乙方醫(yī)師有下列行為之一的，甲方將暫停其醫(yī)療保險服務(wù)資格，再次違規(guī)則取消其醫(yī)療保險服務(wù)資格： （一）串通參保人冒名住院的； （二）為參保人掛床住院或

16、分解住院的； （三）涂改病歷或提供虛假醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；鸬模?（四）故意隱瞞或與參保人合謀將非醫(yī)保支付的病種、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付的； （五）超出執(zhí)業(yè)范圍為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的；（六）其他嚴重違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，危害參保人利益或造成醫(yī)?；饟p失的行為。第四十三條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達違約整改通知書，所涉及的違規(guī)費用不予結(jié)算，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)核減2-3倍的費用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）：（一）外傷患者病史記錄不清楚的；（二）未按照醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷或病歷記錄不及時的；（三）維護醫(yī)保用藥目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄編碼及名稱出現(xiàn)差錯的；（

17、四）未按規(guī)定收取住院起付標準的;（五）出院帶藥超出規(guī)定數(shù)量的（原則上門診規(guī)定病種人員出院不應(yīng)帶其門診補助病種相關(guān)的藥物）；（六）未經(jīng)中心備案審批的醫(yī)生收治參?；颊叩?；（七）應(yīng)用乙（丙）類藥品或醫(yī)療服務(wù)項目時未履行告知義務(wù)、未讓參保人或家屬簽訂參加基本醫(yī)療保險人員住院自愿承擔部分或全部診療項目及目錄外藥品費用協(xié)議書的；（八）其他違反醫(yī)療保險政策的行為。第四十四條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達違約整改通知書，并根據(jù)情況核減住院人次結(jié)算指標（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）：（一）應(yīng)實結(jié)病例未實結(jié)或不應(yīng)實結(jié)病例實結(jié)的；（二）惡性腫瘤化療病志中化療計劃（方案）不規(guī)范的；（三）未按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定

18、進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；（四）未按國際疾病分類ICD編碼上傳病種的。第四十五條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達違約整改通知書，所涉及的違規(guī)費用不予結(jié)算，根據(jù)違規(guī)情節(jié)核減4-5倍的費用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）：（一）不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費的；（二）讓個人自負基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用的（所收費用須退還參保人或家屬）；（三）將單病種按照普病上報或?qū)⑵詹“磫尾》N上報，出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算差額的；（四）診療時出現(xiàn)“三不統(tǒng)一”現(xiàn)象（醫(yī)囑、病程記錄和收費記錄不統(tǒng)一）；（五）未按規(guī)定傳輸參保人相關(guān)信息，導(dǎo)致基金損失或參保人補助出現(xiàn)差錯的；（六）向享受門診規(guī)定病種補助的參保人員超量

19、售藥或不合理售藥的（注：每次售藥量不得超過1個月，月累計售藥量不得超過參保人員月用藥量，年累計不超過年度用藥量）；（七）納入醫(yī)保支付的高額醫(yī)用耗材相關(guān)信息存在虛報、瞞報的；（八）床位重疊使用的。第四十六條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達違約整改通知書，根據(jù)違規(guī)情節(jié)中止協(xié)議關(guān)系1-3個月。主要責(zé)任在科室或醫(yī)護人員的，將暫停科室或醫(yī)護人員的醫(yī)療保險服務(wù)資格。所涉及的違規(guī)費用不予結(jié)算，并核減2-3倍的費用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）：（一）乙方不配合甲方對其監(jiān)督檢查的；（二）無指證應(yīng)用化學(xué)藥物治療或違反禁忌癥實施化學(xué)藥物治療的；（三）降低參?；颊呷朐簶藴驶虺鲈簶藴实?；（四）將醫(yī)保不予支付

20、的項目納入醫(yī)療保險支付范疇的；（五）實施基本藥物補償制度的醫(yī)療機構(gòu)，多報醫(yī)療服務(wù)項目工作量，騙取門診補償資金額度10%以下的；（六）將未經(jīng)備案審批的住院床位納入醫(yī)保結(jié)算的；（七）違反衛(wèi)生行政部門有關(guān)執(zhí)業(yè)、診療規(guī)定超范圍經(jīng)營，造成醫(yī)?；饟p失的；（八）無腫瘤治療資質(zhì)擅自開展惡性腫瘤治療的；（九）將門診規(guī)定病種補助范圍外的藥品或其他服務(wù)項目變通后納入統(tǒng)籌支付的。第四十七條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達違約整改通知書，根據(jù)違規(guī)情節(jié)中止協(xié)議關(guān)系4-6個月，主要責(zé)任在科室或醫(yī)護人員的，將暫?？剖一蜥t(yī)護人員的醫(yī)療保險服務(wù)資格。所涉及的違規(guī)費用不予結(jié)算，并核減4-5倍的費用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全

21、額拒付）。違規(guī)情節(jié)極其嚴重、在社會造成極壞影響的，終止協(xié)議并上報人力資源和社會保障行政部門取消其醫(yī)保定點資格，同時取消相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)療保險服務(wù)資格，并上報衛(wèi)生行政部門建議取消其執(zhí)業(yè)資格：（一）存在掛床住院、分解住院行為的；（二）冒名頂替享受門診規(guī)定病種待遇或住院冒名頂替造成基金損失的；（三）偽造住院病志或醫(yī)學(xué)檢驗及影像學(xué)資料、偽造醫(yī)療費用單據(jù)、涂改或銷毀原始醫(yī)療資料，惡意套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的；（四）替非定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店代刷醫(yī)保IC卡結(jié)算的；（五）違反中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)藥師法、中華人民共和國護士管理辦法等國家相關(guān)法律、法規(guī)，聘用無證人員從事醫(yī)療保險服務(wù)行為的；（六

22、）被衛(wèi)生、醫(yī)藥監(jiān)督、物價、工商等行政部門通報處理的；（七）將科室、床位、設(shè)備和服務(wù)項目租賃他方經(jīng)營的；（八）未經(jīng)批準擅自聯(lián)網(wǎng)進入醫(yī)保結(jié)算程序的; （九）推諉參?；颊咴斐善洳荒芗皶r救治而死亡的；（十）偽造參保人售藥信息及費用單據(jù)套取現(xiàn)金或騙取基金的。（十一）新開展的醫(yī)療服務(wù)項目未經(jīng)衛(wèi)生行政部門、物價部門、人力資源和社會保障行政部門審批，擅自納入醫(yī)保結(jié)算的；（十二）實施基本藥物補償制度的醫(yī)療機構(gòu)，多報醫(yī)療服務(wù)項目工作量，騙取門診補償資金10%以上的。第四十八條 凡未按規(guī)定傳輸參保人醫(yī)療保險相關(guān)信息、因結(jié)算項目差錯造成醫(yī)?；饟p失或參保人得不到相應(yīng)補助的。 第四十九條 乙方在年度內(nèi)因量化考核不合格或

23、因違規(guī)被中（終）止協(xié)議的，原則上甲方在年終平衡時不予補償。乙方在年度內(nèi)被甲方下達違約整改通知書三次以上（含三次）、年度內(nèi)被參保人有效投訴三次以上（含三次）的，甲方在平衡年度超標費用時，對其補償比例予以降低。第五章 附 則第五十條 甲乙雙方任何一方違反協(xié)議約定，雙方均有權(quán)解除協(xié)議關(guān)系，但須提前十五日以書面形式通知對方，于解除協(xié)議函送達當日生效。第五十一條 甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，可以通過協(xié)商解決；難以達成共識的，由甲乙雙方各自的上級行政主管部門協(xié)調(diào)解決；協(xié)調(diào)不能解決的，可通過法律途徑解決。第五十二條 甲乙雙方履行協(xié)議期間遇到醫(yī)療保險政策調(diào)整，協(xié)議內(nèi)容需做相應(yīng)變更的，雙方可簽定補充協(xié)議，

24、補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第五十三條 協(xié)議期限：本協(xié)議自二一二年一月一日起至二一二年十二月三十一日止。第五十四條 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議自雙方簽字蓋章后生效。第五十五條 協(xié)議到期后未在30個工作日內(nèi)辦理續(xù)簽的，甲乙雙方協(xié)議關(guān)系自行終止。第五十六條 企業(yè)離休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌、享受公費醫(yī)療待遇的離休干部相關(guān)管理工作參照本協(xié)議條款執(zhí)行，未盡事宜可在補充協(xié)議中進一步明確。第五十七條 大連市人力資源和社會保障局為執(zhí)行本協(xié)議的監(jiān)督部門。附加條款1、2、3、甲方（公章）： 乙方（公章）：法人代表：（簽名） 法人代表：（簽名）簽訂協(xié)議日期： 年 月 日 附件1門診規(guī)

25、定病種服務(wù)范圍一、門診規(guī)定病種類服務(wù)范圍 1、糖尿病 2、高血壓病 3、冠心?。▽Ｖ感募」Ｈ托慕g痛） 4、甲狀腺功能亢進 5、甲狀腺功能低下 6、肺結(jié)核 7、股骨頭壞死 8、復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍 9、下肢靜脈曲張 10、風(fēng)濕性心臟病 11、肺心病 12、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 13、口腔扁平苔蘚 14、侵襲性牙周炎 15、銀屑病 16、慢性阻塞性肺疾病（COPD） 17、慢性病毒性肝炎 18、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 19、帕金森氏病 20、肝硬化 21、伴多發(fā)骨折的嚴重骨質(zhì)疏松癥 22、原發(fā)性骨髓纖維化 23、白塞氏病 24、重癥肌無力 25、溶血性貧血 26、再生障礙性貧血 27、慢性腎臟?。–KD）三期及以

26、上 28、惡性腫瘤 29、白血病 30、淋巴結(jié)核 31、精神分裂癥二、門診規(guī)定病種類服務(wù)范圍 1、重癥尿毒癥腎透析治療（包括血液透析、腹膜透析治療和使用重組人紅細胞生成素的治療） 2、器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療 3、血友病門診輸血治療 4、惡性腫瘤門診放療、惡性腫瘤術(shù)后化學(xué)藥物灌注治療 5、艾滋病患者的門診普病治療 6、乳腺癌門診內(nèi)分泌治療附件2大連市醫(yī)療保險住院定點醫(yī)院量化考核（醫(yī)療服務(wù)管理項目）評分細則大醫(yī)保發(fā)【2007】7號為強化醫(yī)療保險住院定點醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)護人員醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)量化考核、競爭定點管理暫行辦法（大醫(yī)改發(fā)2002號）制定本考核

27、評分細則。一、 評分原則堅持“規(guī)范管理、強化自律、合理量化、切實可行”的原則，通過對醫(yī)療保險住院定點醫(yī)院協(xié)議管理和建立醫(yī)護人員自律機制，進一步促進定點醫(yī)院醫(yī)保管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好保障參保人基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)療保險量化考核工作公開、公平、公正。二、 評分依據(jù)結(jié)合履行大連市醫(yī)療保險住院定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書情況和大連市醫(yī)療保險住院定點醫(yī)院違規(guī)行為界定標準的執(zhí)行情況，從“日常醫(yī)療監(jiān)管、計算機信息管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理、醫(yī)院自身管理”四個方面，對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為進行綜合評定（考核內(nèi)容的分項和評分分值見附表）。三、結(jié)果的認定大連市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱“醫(yī)保中心”）通過日常受理投訴舉

28、報、網(wǎng)上信息監(jiān)控、實地調(diào)閱病歷、現(xiàn)場調(diào)查取證、回收“回訪卡”、電話回訪、聘請醫(yī)保社會監(jiān)督員等多種形式，對定點醫(yī)院的醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)督和對違規(guī)行為進行認定。定點醫(yī)院對醫(yī)保中心認定的違規(guī)結(jié)果有異議的，可申請復(fù)議，由醫(yī)保中心組織有關(guān)專家復(fù)議，復(fù)議結(jié)果為最終結(jié)果。四、考核評分的實施年度內(nèi)，醫(yī)保中心每季度完成一輪對各定點醫(yī)院的核查工作，包括網(wǎng)上信息監(jiān)控、實地核查和日常實時檢查，并將每個季度的核查認定結(jié)果按考核項目分類確定分值，統(tǒng)計出各定點醫(yī)院的季度考核分數(shù)。五、考核分數(shù)的量化各定點醫(yī)院年度內(nèi)四個季度考核分數(shù)之“和”，即為該院年度量化考核“醫(yī)療服務(wù)管理項目”的分數(shù)，評分實行百分制，其中“協(xié)議管理

29、”項目占考核分的80%，“綜合管理”占項目考核分的20%。醫(yī)保中心及時將階段量化考核“醫(yī)療服務(wù)管理項的”的評分結(jié)果報局醫(yī)療保險處，作為勞動保障行政部門年度量化考核的統(tǒng)分依據(jù)。六、考核情況通報制度醫(yī)保中心將定期向各定點醫(yī)院通報季度量化考核情況，促進各定點醫(yī)院進一步完善醫(yī)療保險管理和醫(yī)療服務(wù)工作，使經(jīng)辦機構(gòu)單方監(jiān)管方式逐步向經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院雙向互動的管理模式轉(zhuǎn)變，以確保我市醫(yī)療保險事業(yè)穩(wěn)步健康發(fā)展。住院定點醫(yī)院協(xié)議管理量化考核評分明細表（一）分 類分 項子項序號考 核 內(nèi) 容分 值協(xié)議管理80分醫(yī)療監(jiān)管（60分）1分解住院（每例）102掛床住院 （每例）103冒名住院（每例）104推諉、拒收參保

30、患者（每例）105涂改、偽造病志（每例）106降低入、出院標準（每例）57無指征化療、對禁忌化療（每例）58不規(guī)范化療方案（每例）0.59“四不合理”(每項、每例)0.210病志三不統(tǒng)一（每例）0.211將非醫(yī)保支付項目納入醫(yī)保支付（每項）212未按規(guī)定申報病種（每例）0.513目錄維護比例差錯（每項、每例）0.114外傷病志記述不規(guī)范（每例）215未按規(guī)定收取起付標準（每例）216出院帶藥或換藥次數(shù)超量（每例）0.117應(yīng)實結(jié)費用未辦理實結(jié)（每例）218不應(yīng)實結(jié)費用辦理實結(jié)（每例）219未按規(guī)定使用IC卡結(jié)算（每例）0.520 床位重疊使用（每例）121違規(guī)聘用醫(yī)務(wù)人員1022租賃轉(zhuǎn)包經(jīng)營1

31、023被政府行政部門通報處理（每次）1024不配合醫(yī)保監(jiān)督檢查（每次）225病歷書寫不及時（每例）0.126回訪卡回收率低于85%（每低1%）0.127一日清單不實（每例）0.2計算機管理（10分）1不及時瀏覽網(wǎng)頁信息（每次）12醫(yī)療信息數(shù)據(jù)上傳不全（超過5%），每超一個百分點13不上傳住院信息（每項）54私聯(lián)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接口（每例）105在規(guī)定時間內(nèi)未按政策調(diào)整升級計算機系統(tǒng)（每次）56結(jié)算數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)庫項目不對應(yīng)的（每例）0.2費用結(jié)算（10分）1指標超標情況（30%）52個人現(xiàn)金自負比例過高53結(jié)算信息傳輸準確率低于98%24結(jié)算項目差錯（每例）1住院定點醫(yī)院協(xié)議管理量化考核評分明細表（二）分

32、 類分 項子項序號考 核 內(nèi) 容分 值綜合20分醫(yī)院自身管理（20分）1醫(yī)療保險規(guī)章制度不健全（每項）0.52患者卡、證、冊管理無序（每次）0.23社會投訴查實（每例）24價格公示、查詢和費用明細清單制度不健全（每項）15自查報告不能客觀真實反映情況26學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策無記錄27無便民措施28病區(qū)未公示“一封信”（每例）19醫(yī)保重要會議定點醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)缺席（每次）2說明：各子項扣減分數(shù)之和不超過該分項的設(shè)定分數(shù)，各分項分數(shù)合計為100分。附件3大連市醫(yī)療保險住院定點醫(yī)院違規(guī)行為界定標準大醫(yī)保發(fā)【2007】8號一、分解住院（一）人為將不符合出院標準患者的連續(xù)住院過程分解成兩次或多次辦理住院；（

33、二）在住院期間讓轉(zhuǎn)科治療的患者再次辦理住院手續(xù)；（三）治愈出院后，又以前次住院的合并癥為由重新辦理住院（指合并癥的治療與前次住院療程緊密關(guān)聯(lián)，且非急診的情況）。 二、 掛床住院（一）辦理了住院手續(xù)，但患者沒有真正住院接受治療；（二）一、二級護理醫(yī)囑的病人未在病室或其他診療區(qū)內(nèi)。三、冒名住院（一）因定點醫(yī)院未能檢出而導(dǎo)致他人冒用參保人醫(yī)療保險證、IC卡辦理住院；（二）醫(yī)務(wù)人員與參保人串通使用醫(yī)保證I、C卡辦理虛假住院。四、推諉、拒收病人（一）違反首診負責(zé)制，推諉或拒收符合入院標準的醫(yī)保患者入院治療；（二）將在本院收治能力范疇內(nèi)的病人轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院治療。五、涂改、偽造病志（一）違反衛(wèi)生行政部門有關(guān)病

34、志涂改的規(guī)定，涂改與醫(yī)保支付費用有關(guān)的病志內(nèi)容，造成醫(yī)保認定工作困難；（二）偽造參保人患病事實和診療過程編造假病志。六、降低入、出院標準將不符合住院標準的病人收治入院，或讓不符合出院標準的病人辦理出院。七、 不合理用藥（一）違反臨床用藥或聯(lián)合用藥常規(guī)，超劑量或過度使用藥品；（二）無指征應(yīng)用、濫用支持治療及其它輔助治療用藥；（三）治療所使用的藥品與病志記載的病情無關(guān)。八、不合理檢查（一）無指征使用醫(yī)學(xué)檢查手段（常規(guī)項目除外）；（二）誘導(dǎo)病人所做非必須檢查，無指征重復(fù)檢查；（三）以科研為目的進行檢查。九、不合理治療（一）誘導(dǎo)病人接受非必須治療；（二）過度使用治療手段；（三）應(yīng)用帶科研性質(zhì)的實驗性治療。十、不合理收費（一）將物價部門規(guī)定的單收費項目分解為多個子項目收費，且子項目收費總計金額超過單項收費標準；（二）未經(jīng)物價部門批準自立項目或比照收費；（三）無依據(jù)的增加或重復(fù)收費。十一、不規(guī)范化療（一） 在化療病人病志中無規(guī)范化療計劃（方案）；（二） 無化療指征進