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1、附件1成都市長期照護保險失能評估人員申請表姓名白璨性別男民族漢年齡36歲工作單位成都市新都區(qū)清流鎮(zhèn)衛(wèi)生院學(xué)歷及專業(yè)臨床醫(yī)學(xué) 大專職 稱醫(yī)師聯(lián)系電話手機：座機：83074120通訊地址成都市新都區(qū)清流鎮(zhèn)清漁街93號工作簡歷2000年3月2007年12月 武警攀枝花支隊市武警醫(yī)院 全科醫(yī)師2008年5月2010年1月 成都市置信集團培訓(xùn)學(xué)校校醫(yī)2010年1月2011年3月 成都市郫縣紅光鎮(zhèn)佳苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科醫(yī)師2011年9月至今 成都市新都區(qū)清流鎮(zhèn)衛(wèi)生院 全科醫(yī)師從事過何種鑒定工作機構(gòu) 推薦意見 （蓋章） 年 月 日長期照護保險資格評定委員會意見 （蓋章） 年 月 日

2、 附件2姓名性別民族年齡工作單位學(xué)歷及專業(yè)職 稱聯(lián)系電話手機： 座機：通訊地址工作簡歷從事過何種鑒定工作醫(yī)療機構(gòu) 推薦意見 （蓋章） 年 月 日 長期照護保險資格評定委員會意見 （蓋章） 年 月 日成都市長期照護保險失能評定專家申請表5附件3成都市長期照護保險失能評估人員推薦表（衛(wèi)生系統(tǒng)）單位名稱：（蓋章）序號單位名稱姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱工作年限聯(lián)系電話備注123456789- 7 -10- 8 -附件4成都市長期照護保險失能評估人員推薦表（民政系統(tǒng)）單位名稱：（蓋章）序號單位名稱姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱工作年限聯(lián)系電話備注12345678910附件5成都市長期照護保險失能評定專家推薦表單位名稱：（蓋章）序號單位名稱姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱工作年限聯(lián)系電話備注12345678910- 9 -附件6成都市長期照護保險評估機構(gòu)申請表機構(gòu)名稱機構(gòu)等級機構(gòu)地址機構(gòu)法人業(yè)務(wù)聯(lián)系人聯(lián)系電話申請機構(gòu)類別成都市長期照護保險評估機構(gòu)申請機構(gòu) 意見 （蓋章） 年 月 日屬地經(jīng)辦機構(gòu) 推薦意見 （蓋章） 年 月 日- 10 -附件7成都市長期照護保險復(fù)評機構(gòu)申請表機構(gòu)名稱機構(gòu)等級機構(gòu)地址機構(gòu)法人業(yè)務(wù)聯(lián)系人聯(lián)系電話申請機構(gòu)類別成都市長期照護保險復(fù)評機構(gòu)申

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