失能照護(hù)評(píng)估表

1、附件1成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)估人員申請(qǐng)表姓名白璨性別男民族漢年齡36歲工作單位成都市新都區(qū)清流鎮(zhèn)衛(wèi)生院學(xué)歷及專業(yè)臨床醫(yī)學(xué) 大專職 稱醫(yī)師聯(lián)系電話手機(jī)：座機(jī)：83074120通訊地址成都市新都區(qū)清流鎮(zhèn)清漁街93號(hào)工作簡(jiǎn)歷2000年3月2007年12月 武警攀枝花支隊(duì)市武警醫(yī)院 全科醫(yī)師2008年5月2010年1月 成都市置信集團(tuán)培訓(xùn)學(xué)校校醫(yī)2010年1月2011年3月 成都市郫縣紅光鎮(zhèn)佳苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科醫(yī)師2011年9月至今 成都市新都區(qū)清流鎮(zhèn)衛(wèi)生院 全科醫(yī)師從事過(guò)何種鑒定工作機(jī)構(gòu) 推薦意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日

2、 附件2姓名性別民族年齡工作單位學(xué)歷及專業(yè)職 稱聯(lián)系電話手機(jī)： 座機(jī)：通訊地址工作簡(jiǎn)歷從事過(guò)何種鑒定工作醫(yī)療機(jī)構(gòu) 推薦意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日 長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)定專家申請(qǐng)表5附件3成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)估人員推薦表（衛(wèi)生系統(tǒng)）單位名稱：（蓋章）序號(hào)單位名稱姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱工作年限聯(lián)系電話備注123456789- 7 -10- 8 -附件4成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)估人員推薦表（民政系統(tǒng)）單位名稱：（蓋章）序號(hào)單位名稱姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱工作年限聯(lián)系電話備注12345678910附件5成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)定專家推薦表單位名稱：（蓋章）序號(hào)單位名稱姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱工作年限聯(lián)系電話備注12345678910- 9 -附件6成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)等級(jí)機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)法人業(yè)務(wù)聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)機(jī)構(gòu)類別成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)申請(qǐng)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 推薦意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日- 10 -附件7成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)復(fù)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)等級(jí)機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)法人業(yè)務(wù)聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)機(jī)構(gòu)類別成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)復(fù)評(píng)機(jī)構(gòu)申