異位妊娠（課堂PPT）

1、1異位妊娠及其護(hù)理異位妊娠及其護(hù)理 無(wú)錫二院婦科無(wú)錫二院婦科 王萌斐王萌斐 2異味妊娠【概念概念】 當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床，當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠與宮外孕含義稍有差異。與宮外孕含義稍有差異。3 異位妊娠包括：異位妊娠包括：輸卵管妊娠輸卵管妊娠95%95%卵巢妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠宮頸妊娠宮頸妊娠4腹腔妊娠腹腔妊娠 闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 宮頸妊娠宮頸妊娠 間質(zhì)部妊娠間質(zhì)部妊娠 峽部妊娠峽部妊娠 壺腹部妊娠壺腹部妊娠 傘部妊娠傘部妊娠 輸卵管妊娠輸卵管妊娠5宮外孕包括：宮外孕包

2、括：子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。子宮殘角妊娠子宮殘角妊娠 6異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，若不及時(shí)診斷和積極搶救，會(huì)危及生命。若不及時(shí)診斷和積極搶救，會(huì)危及生命。而且現(xiàn)在異位妊娠與正常妊娠之比，發(fā)而且現(xiàn)在異位妊娠與正常妊娠之比，發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，以輸卵管妊娠為最常生率呈上升趨勢(shì)，以輸卵管妊娠為最常見(jiàn)，占見(jiàn)，占95%95%左右。左右。7 輸卵管妊娠占異位妊輸卵管妊娠占異位妊娠的娠的95%95%， 壺腹部多見(jiàn)，占?jí)馗共慷嘁?jiàn)，占78%78%，峽部占峽部占25%25%，間質(zhì)部、傘部少見(jiàn)。，間質(zhì)部、傘部少見(jiàn)?！据斅压苋焉镙?/p>

3、卵管妊娠】8【病因病因】 1 1、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎）圍炎） 2 2、輸卵管手術(shù)所致解剖和生理的改變、輸卵管手術(shù)所致解剖和生理的改變 3 3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輸卵管發(fā)育不良或功能異常 4 4、助孕生殖技術(shù)、助孕生殖技術(shù) 5 5、放置宮內(nèi)節(jié)育器，若避孕失敗則發(fā)生率較、放置宮內(nèi)節(jié)育器，若避孕失敗則發(fā)生率較大大 6 6、其他、其他 輸卵管周圍腫瘤輸卵管周圍腫瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤）（子宮肌瘤、卵巢腫瘤） 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)精神功能紊亂內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)精神功能紊亂9病理病理輸卵管妊娠的特點(diǎn)輸卵管妊娠的特點(diǎn)管腔

4、狹小，肌層薄，不利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，常有以下結(jié)局：1 1、流產(chǎn)、流產(chǎn) 多見(jiàn)于輸卵管壺腹部，發(fā)病多在多見(jiàn)于輸卵管壺腹部，發(fā)病多在妊娠妊娠812812周，若整個(gè)囊胚剝離進(jìn)入管腔周，若整個(gè)囊胚剝離進(jìn)入管腔并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)進(jìn)入腹腔則形成輸卵管并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)進(jìn)入腹腔則形成輸卵管完全流產(chǎn)，一般出血不多。若囊胚剝離不完全流產(chǎn)，一般出血不多。若囊胚剝離不完整，則為輸卵管不完全性流產(chǎn)，出血量完整，則為輸卵管不完全性流產(chǎn)，出血量較多。較多。10 病理2 2、輸卵管妊娠破裂、輸卵管妊娠破裂 多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠，發(fā)生于妊娠多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠，發(fā)生于妊娠6 6周左右，輸卵管妊娠出血遠(yuǎn)比輸卵管流產(chǎn)周左右，輸卵管妊娠

5、出血遠(yuǎn)比輸卵管流產(chǎn)出血嚴(yán)重，短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔出血出血嚴(yán)重，短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔出血而休克，亦可反復(fù)出血形成盆腔血腫。而休克，亦可反復(fù)出血形成盆腔血腫。11病理病理3、陳舊性異位妊娠、陳舊性異位妊娠 發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后未及發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后未及時(shí)處理，或內(nèi)出血已經(jīng)停止，病情穩(wěn)定，時(shí)處理，或內(nèi)出血已經(jīng)停止，病情穩(wěn)定，胚胎死亡或已吸收，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成胚胎死亡或已吸收，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫可機(jī)化變硬，并與周圍組織粘的盆腔血腫可機(jī)化變硬，并與周圍組織粘連，稱為連，稱為“陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕”。12病理4 4、繼發(fā)性腹腔妊娠、繼發(fā)性腹腔妊娠 發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂

6、后，偶有存發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶有存活者，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性妊娠，活者，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性妊娠，臨床上較少見(jiàn)。臨床上較少見(jiàn)。13病理5 5、持續(xù)性異位妊娠、持續(xù)性異位妊娠 若手術(shù)未完全清除妊娠物，或殘留存活若手術(shù)未完全清除妊娠物，或殘留存活的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后的血的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后的血HCGHCG不不下降或反而上升，稱為持續(xù)性異位妊娠。下降或反而上升，稱為持續(xù)性異位妊娠。14子宮的變化子宮的變化 宮體略大、軟、子宮內(nèi)膜呈過(guò)度分泌期變化宮體略大、軟、子宮內(nèi)膜呈過(guò)度分泌期變化 (A-S)(A-S)反應(yīng)反應(yīng)。（過(guò)度增生和分泌反應(yīng)）15【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】一、癥狀

7、一、癥狀 1 1、停經(jīng)（、停經(jīng)（6-86-8周停經(jīng)史）周停經(jīng)史） 2 2、腹痛伴出現(xiàn)肛門墜脹感（主要癥、腹痛伴出現(xiàn)肛門墜脹感（主要癥狀狀95%95%） 3 3、陰道流血、陰道流血 4 4、暈厥與休克、暈厥與休克 5 5、腹部包塊、腹部包塊16一、癥狀一、癥狀17 二、體征二、體征一般情況一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)38C。腹部檢查腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時(shí)可有移動(dòng)濁音（叩診）。盆腔檢查盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，在

8、子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。18輔助檢查妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血HCG升高，尿HCG陽(yáng)性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。超聲檢查超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見(jiàn)一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說(shuō)明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征。19鑒別診斷鑒別診斷具有不典型癥狀及體征的異位妊

9、娠最需鑒別具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，有時(shí)尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。有時(shí)尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。急性闌尾炎。急性闌尾炎。其它急腹癥：如急性胃腸炎等。其它急腹癥：如急性胃腸炎等。20處理處理手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療 輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，胚胎已輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，胚胎已死亡，包塊已局限，已無(wú)明顯內(nèi)出

10、血，死亡，包塊已局限，已無(wú)明顯內(nèi)出血，在監(jiān)測(cè)血在監(jiān)測(cè)血-HCG-HCG的同時(shí)進(jìn)行。的同時(shí)進(jìn)行。21非手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者年輕患者條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超過(guò)條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超過(guò)3cm3cm；輸卵；輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；無(wú)明顯內(nèi)出血；血管妊娠未破裂或流產(chǎn)；無(wú)明顯內(nèi)出血；血-HCG3000U/LHCG3000U/L。方法：方法：1 1孕激素拮抗劑（米非司酮）孕激素拮抗劑（米非司酮）2 2化療藥物，化療藥物，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收

11、。可全身用藥也可局部用藥。死、脫落、吸收。可全身用藥也可局部用藥。常用氨甲喋呤（常用氨甲喋呤（0.4mg/kg.d)0.4mg/kg.d)22護(hù)理評(píng)估生命體征：（潛在并發(fā)癥生命體征：（潛在并發(fā)癥 休克）休克）患者主訴：停經(jīng)史，生育史，腹痛，陰道流血等患者主訴：停經(jīng)史，生育史，腹痛，陰道流血等腹部檢查：壓痛、反跳痛，腹部檢查：壓痛、反跳痛， 移動(dòng)性濁音，包塊移動(dòng)性濁音，包塊盆腔檢查：舉痛，子宮稍大而軟，盆腔檢查：舉痛，子宮稍大而軟， 漂浮感漂浮感 陰道流血陰道流血23護(hù)理評(píng)估心理問(wèn)題：恐懼，焦慮。心理問(wèn)題：恐懼，焦慮。妊娠試驗(yàn)：血妊娠試驗(yàn)：血HCGHCGB B超檢查超檢查24護(hù)理措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命

12、體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征糾正休克糾正休克圍手術(shù)期護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理心理支持心理支持25護(hù)理措施保守治療保守治療臥床休息，避免增加腹壓臥床休息，避免增加腹壓觀察出血情況及主訴觀察出血情況及主訴監(jiān)測(cè)生命體征，一般情況監(jiān)測(cè)生命體征，一般情況告訴患者病情發(fā)展的一些指征（出血增多、腹痛告訴患者病情發(fā)展的一些指征（出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等）加劇、肛門墜脹感明顯等）26護(hù)理措施監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)HCGHCG變化變化用藥護(hù)理（甲氨蝶呤用藥護(hù)理（甲氨蝶呤, ,米非司酮米非司酮 肝腎功能損害、肝腎功能損害、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、脫發(fā)、皮炎）骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、脫發(fā)、皮炎）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（富含鐵蛋白食物）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（富含鐵蛋白食

13、物）預(yù)防感染（體溫、會(huì)陰清潔等）預(yù)防感染（體溫、會(huì)陰清潔等）27護(hù)理措施良好衛(wèi)生習(xí)慣良好衛(wèi)生習(xí)慣及時(shí)治療盆腔炎等炎癥及時(shí)治療盆腔炎等炎癥避孕一年后在考慮懷孕，再次妊娠時(shí)要及避孕一年后在考慮懷孕，再次妊娠時(shí)要及時(shí)就醫(yī)，不宜輕易終止妊娠時(shí)就醫(yī)，不宜輕易終止妊娠28練習(xí)題病例：病例： 3333歲，停經(jīng)歲，停經(jīng)3535天，以突發(fā)左下腹撕裂樣天，以突發(fā)左下腹撕裂樣疼痛疼痛1 1小時(shí)就診，并出現(xiàn)心悸，氣促，畏寒，小時(shí)就診，并出現(xiàn)心悸，氣促，畏寒，查查BP60/35mmHgBP60/35mmHg，P120P120次次/ /分，滿腹壓痛，分，滿腹壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，婦查，宮頸舉反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，婦查，宮頸舉痛，子宮稍大，軟，有漂浮感。痛，子宮稍大，軟，有漂浮感。29練習(xí)題1 1、此患者最可能的診斷是（、此患者最可能的診斷是（ E E）A A、流產(chǎn)合并感染、流產(chǎn)合并感染B B、急性輸卵管炎、急性輸卵管炎C C、急性闌尾炎、急性闌尾炎D D、安全流產(chǎn)、安全流產(chǎn)E E、輸卵管妊娠破裂、輸卵管妊娠破裂30練習(xí)題2 2、緊急處理應(yīng)首選（、緊急處理應(yīng)首選（ E E）A A、止血藥、止血藥B B、吸氧、吸氧C C、升壓藥、升壓藥D D、抗生素、抗生素E E、靜脈輸液、輸血、靜脈輸液、輸血31練習(xí)題3 3、輸卵管妊娠最主要的癥狀（