非典型肺結(jié)核X線表現(xiàn)及診斷鑒別診斷

1、非典型肺結(jié)核X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷病史摘要v患者男性，44歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力4個(gè)月，于2005年4月29日入院。v患者于入院前4個(gè)月出現(xiàn)咳嗽，咳痰，發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.50C，伴有畏冷、寒戰(zhàn)、乏力，無(wú)頭痛、頭暈、嘔吐，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)皮膚粘膜出血，無(wú)腹痛、腹脹。病史摘要v就診于龍巖市第一醫(yī)院，行纖支鏡、腸鏡、雙肺CT平掃、骨髓象等檢查，考慮為“肺炎，骨髓增生異常綜合征”，予抗感染、升白細(xì)胞、對(duì)癥等治療40多天，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽、咳痰、高熱、乏力。病史摘要v2005年4月7日轉(zhuǎn)診省級(jí)一家醫(yī)院血液科，予查骨髓象、胸部CT、全腹B超、病毒抗體等檢查，末明確病因。并予“特美汀、丁

2、胺卡那、舒普深、亞新比妥、大扶康、斯皮仁諾、泰能、萬(wàn)迅”等抗感染、升白細(xì)胞、對(duì)癥等治療，發(fā)熱等癥狀末見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后發(fā)現(xiàn)右鎖骨上一花生米大小淋巴結(jié)，經(jīng)行淋巴結(jié)活檢，病理示淋巴結(jié)結(jié)核伴干酪樣壞死。故請(qǐng)我院會(huì)診，于2005年4月29目轉(zhuǎn)診我院。體格檢查v入院查體：T 38.90C， R23次/分，神清，貧血面容，惡液質(zhì)外觀，鞏膜無(wú)黃染，反應(yīng)遲鈍，口唇、四肢末梢紫紺；全身散在對(duì)稱性皮疹。頸稍強(qiáng)直，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕性羅音，HR88次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。輔助檢查v05-04-14風(fēng)疹病毒IgG 陽(yáng)性（+），風(fēng)疹病毒

3、IgM 陰性（-）。巨細(xì)胞病毒IgG 陽(yáng)性（+）。弓形蟲陽(yáng)性（+），弓形蟲IgM 陰性（-）。v05-04-29己肝兩對(duì)半:小三陽(yáng). v05-05-05血TB-Ab陽(yáng)性.v05-05-05左胸水涂片末查見(jiàn)瘤細(xì)胞.v 05-05-05右胸水涂片查見(jiàn)少量異型細(xì)胞v05-05-05血IgE127.4ng/ml,CEA0.7ng/ml, 鐵蛋白623.4ng/ml輔助檢查v2005-4-29血常規(guī)：WBC0.40109/L,RBC1.801012/L,Hb57 g/L,PLT99109/L,NEUT#*109/L,SR78mm/h。v2005-5-2血常規(guī)：WBC0.40109/L,RBC2.2710

4、12/L,Hb71g/L,PLT111109/L,NEUT#*109/L,SR26mm/h。v2005-5-6血常規(guī)：WBC0.40109/L,RBC3.021012/L,Hb92g/L,PLT116109/L,NEUT#*109/L,SR50mm/h。v2005-5-9血常規(guī)：WBC0.25109/L,RBC2.211012/L,Hb68 g/L,PLT80109/L,NEUT#0.08109/L,SR107mm/h。輔助檢查v2005-4-29肝腎功能電解質(zhì)：總膽30.28umol/L，直膽7.95 umol/L，間膽22.33 umol/L，GPT40U/L,GOT27 U/L,GGT3

5、1 U/L,白蛋白31.6g/L,球蛋白14.7g/L, 尿素氮肌酐正常，鉀離子2.61mmol/L鈉離子127.3mmol/L氯離子93mmol/L離子鈣1.13mmol/L。v2005-5-5血生化：總膽8.10umol/L，直膽3.05 umol/L，間膽5.05 umol/L，GPT18U/L,GOT12 U/L,GGT33 U/L,白蛋白33.2g/L,球蛋白18.8g/L,尿素氮肌酐正常，總膽固醇2.25 mmol/L,高密度脂蛋白0.24 mmol/L,低密度脂蛋白1.50 mmol/L,載脂蛋白A0.58 g/L,載脂蛋白B0.58 g/L,鉀離子3.38mmol/L,鈉離子1

6、38mmol/L,氯離子100mmol/L,離子鈣1.12mmol/L。輔助檢查v05-04-29 T淋巴細(xì)胞亞群：CD356.0%,CD433.0%,CD837.5%,CD1622.0%,CD5719.6%.v05-04-29血?dú)猓篜H7.520;PO2 47mmHg,PCO2 29.2mmHg,SO2 88%.輔助檢查v2005-04-19痰培養(yǎng)：光滑假絲酵母v2005-04-21痰培養(yǎng)：念珠菌生長(zhǎng)v2005-4-29血培養(yǎng)致病菌：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)v2005-4-30右胸水培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌v05-04-29左胸水常規(guī):黃,濁,堿性,李凡它:陰性, 比重1.010,蛋白14g/L,糖6.8

7、4mmol/L,氯化物103 mmol/L,細(xì)胞數(shù)100X106/L,LDH170u/L.輔助檢查2005-04-11顱腦MRI檢查：末見(jiàn)明顯異常。2005-4-29EKG:1、肢聯(lián)低電壓 2、右心室勞損輔助檢查v05-04-12骨髓象示：紅系增生，粒系增生減低。v05-05-10骨髓象示：紅系增生，粒系增生減低。與05-04-12比較無(wú)明顯改變。輔助檢查v2005-4-29B超：雙胸腔積液，左液性暗區(qū)59mm，右液性暗區(qū)76mm；心包少量積液，液性暗區(qū)6mm；肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，膽囊結(jié)石，脾腫大，右腎囊腫。v2005-5-5B超：雙胸腔少量積液，左液性暗區(qū)10mm，右液性暗區(qū)14mm；心包少量積

8、液，液性暗區(qū)4mm。輔助檢查v05-05-05腦脊液：無(wú)色，清，白細(xì)胞35X106/L，小淋巴細(xì)胞95%，葡萄糖2.30mol/L，總蛋白630mg/L，氯化物116.3mmol/L福州市神經(jīng)精神病院初診意見(jiàn)為異常腦脊液細(xì)胞學(xué)，提示顱內(nèi)感染2005-02-21胸片2005-03-10胸部CT2005-03-10胸部CT2005-03-30胸部CT2005-04-14胸部CT2005-04-14胸部CT2005-04-28胸片初步診斷？v雙肺陰影待查：肺結(jié)核？真菌？肺癌？v右鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核v雙胸腔積液：結(jié)核性？炎性？癌性？低蛋白血癥？v結(jié)核性腦膜炎？v白細(xì)胞減少v粒細(xì)胞缺乏癥v重度貧血v低鈉低

9、氯低鉀血癥v 型呼吸衰竭，呼吸性堿中毒v藥物性皮疹處理措施v2005-04-2905-05-08：INH、EMB、丁胺卡那霉素抗結(jié)核，莫西沙星、氟康唑抗感染、抗真菌，甘露醇降顱壓，地塞米松10mg減少結(jié)核中毒癥狀，抽胸水，糾正貧血、升白細(xì)胞，阿托莫蘭、凱西萊保肝，補(bǔ)充白蛋白、電解質(zhì)，對(duì)癥，支持等處理?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，抗癆、抗感染等治療有效，無(wú)發(fā)熱。處理措施v升白細(xì)胞：金磊賽強(qiáng)150ug日一皮下注射，因WBC0.40109/L不升，5月6日改為300ug日一皮下注射；5月9日復(fù)查WBC0.25109/L，5月10日改為促粒素300ug日一滴注后逐漸上升。v抗癆治療：5月5日因肝功正常，復(fù)查胸片病灶

10、明顯吸收，體溫控制正常，5月6日加RFP0.3、PZA1.0 qd抗癆，并予地塞米松減量為5mg治療。2005-05-05胸片病情惡化v2005-05-08夜里高熱39.5，伴畏冷、寒戰(zhàn)，咳少量黃痰，查體雙肺可聞及少量濕啰音。 輔助檢查v05-05-12血?dú)猓篜H7.462;PO2 64.9mmHg,PCO2 29.9mmHg,SO2 93.6%.v2005-5-9血常規(guī)：WBC0.25109/L,RBC2.211012/L,Hb68 g/L,PLT80109/L,NEUT#0.08109/L,SR107mm/h。v2005-5-12血常規(guī)：WBC0.45109/L,RBC2.011012/L

11、,Hb62g/L,PLT142109/L,NEUT#0.23109/L,SR132mm/h。v2005-5-16血常規(guī)：WBC1.17109/L,RBC1.901012/L,Hb57g/L,PLT164109/L,NEUT#0.80109/L,SR105mm/h。v05-05-18痰涂片末查見(jiàn)瘤細(xì)胞輔助檢查v2005-5-20動(dòng)態(tài)EKG：頻發(fā)性室性早搏，心率變異性輕中度異常，提示心臟交感神經(jīng)興奮。v2005-5-19EKG:1.竇性心動(dòng)過(guò)速 2.室性早搏，有的呈三聯(lián)律病情惡化原因分析：vRFP、PZA加強(qiáng)抗癆后的類赫氏反應(yīng)？v激素減量過(guò)快的反應(yīng)？v粒缺病人感染未控制？還是合并深部真菌感染？病毒

12、感染？ v抗癆不夠強(qiáng)，結(jié)核惡化？還是結(jié)核中毒癥狀？v其他？v此次病情惡化與2005-4-28外片病灶惡化有否共同點(diǎn)？2005-05-16胸片對(duì)應(yīng)的治療措施：v2005-05-09因莫西沙星缺藥，改為美羅培南0.5tid加強(qiáng)抗感染，加強(qiáng)的松30mg qd 治療。v5月9日因皮膚黃染，查肝功異常，5月10日11日又予停用RFP、PZA、INH。v仍反復(fù)發(fā)熱，2005-05-13起停用氟康唑、美羅培南改用莫西沙星、阿莫西林/克拉維酸鉀加強(qiáng)抗感染、抗癆后病情又見(jiàn)好轉(zhuǎn)，5月16日后發(fā)熱體溫控制正常。5月17日地塞米松減量為2.5mg治療，因肝功好轉(zhuǎn)，加INH0.3靜注加強(qiáng)抗癆。5月24日復(fù)查胸片病灶明顯

13、吸收。輔助檢查v2005-5-9血生化：總膽70.24umol/L，直膽35.22 umol/L，間膽35.02 umol/L，GPT24U/L,GOT13U/L,GGT75U/L,白蛋白35.9g/L,球蛋白19.9g/L, 尿素氮肌酐正常，總膽固醇2.05 mmol/L,高密度脂蛋白0.52mmol/L,低密度脂蛋白1.24 mmol/L,載脂蛋白A0.88 g/L,載脂蛋白B0.48 g/L,鉀離子3.55mmol/L,鈉離子125.5mmol/L,氯離子95.7mmol/L,離子鈣1.13mmol/L。v2005-5-16血生化：總膽15.16umol/L，直膽3.63 umol/L，

14、間膽11.53 umol/L，GPT51U/L,GOT26U/L,GGT73U/L,白蛋白24.5g/L,球蛋白19.3g/L, 尿素氮肌酐正常，總膽固醇2.17mmol/L,高密度脂蛋白0.19mmol/L,低密度脂蛋白1.81 mmol/L,載脂蛋白A0.50 g/L,載脂蛋白B0.61 g/L,鉀離子2.71mmol/L,鈉離子137.8mmol/L,氯離子101.2mmol/L,離子鈣1.11mmol/L。輔助檢查v05-05-23復(fù)查血?dú)猓篜H7.434;PO2 83.3mmHg,PCO2 35.0mmHg,SO2 96.5% v05-05-26右胸水培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。輔助

15、檢查v05-05-31復(fù)查腦脊液：無(wú)色，清，白細(xì)胞4X106/L，小淋巴細(xì)胞68%，萄糖2.50mmol/L，總蛋白230mg/L，氯化物113.2mmol/L福州市神經(jīng)精神病院初診意見(jiàn)為正常腦脊液細(xì)胞學(xué)回顧分析病情惡化可能的原因： v肺結(jié)核并感染未控制、激素減量過(guò)快的可能性大。 vRFP、PZA加強(qiáng)抗癆后的類赫氏反應(yīng)也有可能。v赫氏反應(yīng)是指驅(qū)梅治療中病灶暫時(shí)性惡化的反應(yīng)，部分結(jié)核病人在強(qiáng)有力抗結(jié)核治療過(guò)程中也可發(fā)生類似“赫氏反應(yīng)”的現(xiàn)象，而稱為“類赫氏反應(yīng)”，類赫氏反應(yīng)多發(fā)生在抗結(jié)核治療的前3個(gè)月，青壯年、初治菌陽(yáng)病人多見(jiàn)，易被誤認(rèn)為結(jié)核病真正惡化或診斷錯(cuò)誤，常中斷或改變治療方案。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)

16、道發(fā)生率在0.1%3.4% 治療轉(zhuǎn)歸v6月13日與6月21日痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌，對(duì)頭孢噻肟敏感，對(duì)頭孢他啶、SMZco耐藥，6月22日改為頭孢噻肟/舒巴坦抗感染，7月9日始又出現(xiàn)發(fā)熱，6月30日與7月5日痰還是培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌，但對(duì)頭孢噻肟耐藥，對(duì)頭孢他啶、SMZco敏感，7月6日改為頭孢他啶、SMZco抗感染。2005-7-28痰培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌。以后病情好轉(zhuǎn)。治療轉(zhuǎn)歸v病人有小三陽(yáng)， 5月17日后予INH、EMB、AK、莫西沙星、阿莫西林-克拉維酸鉀抗癆期間還出現(xiàn)肝功能損害至GPT 650U/L,GOT 590U/L,GGT461U/L ，予阿拓莫蘭、聯(lián)苯雙酯、甘利欣、舒肝

17、寧、肌苷等保肝治療后好轉(zhuǎn)。輔助檢查v05-06-03痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。v05-06-20腦脊液培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。v05-07-12腦脊液培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。v05-07-17痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。輔助檢查v2005-6-6痰培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌v2005-6-13痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-6-21痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-5痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-5痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-15痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-15血培養(yǎng)致病菌：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)v2005-7-28痰培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌輔助檢查v05-06-23復(fù)查骨髓象示：與05-05-10比較粒系增生明顯。v2005-7-12 復(fù)查B超：雙胸腔少量積液，左液性暗區(qū)4mm，右液性暗區(qū)5mm；心包少量積液，液性暗區(qū)4mm；肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，膽囊多發(fā)結(jié)石，脾輕度腫大 2005-05-24胸片出院診斷v浸潤(rùn)性肺結(jié)核雙上中下涂（-）培（+）初治并感染 結(jié)核性胸膜炎雙下涂（-）培（+）初治 結(jié)核性腦膜炎 右鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核v 白細(xì)胞減少 粒細(xì)胞缺乏癥 重度貧血v 型呼吸衰竭 呼吸性堿中毒v 低鈉低氯低鉀血癥 低蛋白血癥v 乙病毒攜帶者v 藥物性皮疹v 膽