腸瘺與腸穿孔

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上腸瘺與腸穿孔一 定義腸瘺(fistula of intestine)是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸瘺可分為內(nèi)瘺(internal fistula)和外瘺(external fistula)兩類。腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，引起嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡。二病因病理腸瘺1 發(fā)病原因1.1 腸瘺的常見原因有手術(shù)、創(chuàng)傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線

2、損傷、化療以及腸道炎癥與感染性疾病等方面。臨床上腸外瘺主要發(fā)生在腹部手術(shù)后，是術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要的病因是術(shù)后腹腔感染，吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘺。小腸炎癥、結(jié)核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染，腹腔炎癥、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的并發(fā)癥，如Crohn病引起的內(nèi)瘺或外瘺。根據(jù)臨床資料分析，腸瘺中以繼發(fā)于腹腔膿腫、感染和手術(shù)后腸瘺最為多見，腸內(nèi)瘺常見于惡性腫瘤。放射治療和化療也可導(dǎo)致腸瘺，比較少見。 雙口式腸瘺閉合術(shù)2 發(fā)病機(jī)制2.1 病理改變分期典型腸瘺的發(fā)生發(fā)展一般經(jīng)歷4個階段，相繼出現(xiàn)以下病理改變：2.11 腹膜炎期：主要發(fā)生于創(chuàng)傷或手術(shù)

3、后1周以內(nèi)。由于腸內(nèi)容物經(jīng)腸壁缺損處漏出，對漏口周圍組織產(chǎn)生刺激，引起腹膜炎癥反應(yīng)。其嚴(yán)重程度依瘺口的位置、大小、漏出液的性質(zhì)和數(shù)量不同而異。高位、高流量的空腸瘺，漏出液中含有大量膽汁、胰液，具有強(qiáng)烈的消化、腐蝕作用，而且流量大，常常形成急性彌漫性腹膜炎。瘺口小、流量少的腸瘺則可形成局限性腹膜炎。2.12 局限性膿腫期：多發(fā)生于腸瘺發(fā)病后710天。由于急性腸瘺引起腹腔炎癥反應(yīng),腹腔內(nèi)纖維素滲出，引流作用，大網(wǎng)膜的包裹，腸漏周圍器官的粘連等等，使?jié)B漏液局限、包裹形成局限性膿腫。2.13 瘺管形成期：上述膿腫在沒有及時人為引流情況下，可發(fā)生破潰，使膿腔通向體表或周圍器官，從腸壁瘺口至腹壁或其他器官

4、瘺口處，形成固定的異常通路，膿液與腸液經(jīng)過此通道流出。2.14 瘺管閉合期：隨著全身情況的改善和有效治療，瘺管內(nèi)容物引流通暢，周圍組織炎癥反應(yīng)消退以及纖維組織增生，瘺管將最后被肉芽組織充填并形成纖維瘢痕而愈合。2.2 病理生理改變 腸瘺出現(xiàn)后，除了原有疾病引起的病理生理改變外，腸瘺本身也會引起一系列特有的病理生理改變，主要包括：水電解質(zhì)和酸堿紊亂、營養(yǎng)不良、消化酶的腐蝕作用、感染以及器官功能障礙等方面。依據(jù)瘺口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同，對機(jī)體造成的影響也不相同。瘺口小，位置低、流量少的腸瘺引起的全身病理生理改變小;高位、高流量的瘺則引起的病理生理改變比較明顯，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭

5、(MOF)，導(dǎo)致患者死亡。2.21 水電解質(zhì)和酸堿紊亂：腸瘺按其流出量的多少，分為高流量瘺與低流量瘺。消化液丟失量的多少取決于腸瘺的部位，十二指腸、空腸瘺丟失腸液量大，也稱高位腸瘺，而結(jié)腸及回腸瘺腸液損失少稱低位腸瘺。大量腸液流失引起脫水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，甚至危及患者生命。 側(cè)壁腸瘺閉合術(shù)2.22 營養(yǎng)不良：因腸液丟失，腸液中營養(yǎng)物質(zhì)和消化酶丟失，消化吸收功能發(fā)生障礙，加上感染等因素，更是加重了營養(yǎng)不良，其后果與短腸綜合征相同。2.23 消化酶的腐蝕作用：腸液腐蝕皮膚可使皮膚發(fā)生糜爛和潰瘍甚至壞死，消化液積聚在腹腔或瘺管內(nèi)，可能腐蝕其他臟器，也可能腐蝕血管造成大量出血，傷口難以愈合。2.24

6、 感染：腸瘺一旦發(fā)生后，由于引流不暢而造成腹腔內(nèi)膿腫形成。腸腔內(nèi)細(xì)菌污染周圍組織而發(fā)生感染，又因消化酶的腐蝕作用使感染難以局限，如腸瘺與膽道、膀胱相通則引起相應(yīng)器官的感染，甚至發(fā)生敗血癥。2.241 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良和感染是腸瘺病人的三大基本病理生理改變，尤其是營養(yǎng)不良和感染在腸瘺病人往往比較嚴(yán)重，而且互為因果，形成惡性循環(huán)，可引起膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)，最后出現(xiàn)MOF而死亡。腸穿孔消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。 1、十二指腸潰瘍穿孔  多有長期潰瘍病史

7、，疼痛初始部位位于上腹部或劍突下，很快波及全腹，但仍以上腹部為重。 2、結(jié)直腸腫瘤穿孔    結(jié)腸癌患者可以有腹痛、貧血、腹部包塊、粘液血便等癥狀；直腸癌患者可以有便意頻繁、排便習(xí)慣改變、大便變形變細(xì)、大便帶血等直腸刺激、腸腔狹窄、癌腫破潰感染癥狀。穿孔部位往往位于腫瘤造成狹窄處或者梗阻近端腸管處。腹部CT檢查對本病有提示。  3、絞窄性腸梗阻穿孔當(dāng)腸梗阻伴有腸壁血運障礙，腸管發(fā)生缺血壞死時，可出現(xiàn)腸穿孔。絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，并必須及早進(jìn)行手術(shù)治療。有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能:腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)

8、性疼痛。病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)增高。腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸拌)。嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸拌、不因時間而改變位置。 4、腸道炎癥性疾病穿孔    克羅恩病病因不清，與自身免疫有關(guān)，可侵及胃腸道的任何部位，多發(fā)生于末端回腸，呈節(jié)段性分布。臨床表現(xiàn)與發(fā)病急緩，病變部位和范圍以及有無并發(fā)癥有關(guān)。起病常較緩慢，病史多較長。主要癥狀為腹瀉、腹痛

9、、低熱、體重下降等。便隱血可呈陽性，一般無便血。腹痛常位于右下腹或臍周，一般為痙攣性痛，多不嚴(yán)重，常伴局部輕壓痛。當(dāng)有慢性潰瘍穿透、腸內(nèi)瘺和粘連形成時，可出現(xiàn)腹內(nèi)包塊。部分病人出現(xiàn)不全腸梗阻。穿孔的發(fā)生率為12%，90%發(fā)生在末端回腸，10%發(fā)生在空腸。結(jié)腸鏡檢、鋇灌腸檢查有助于診斷。急性出血性腸炎腸管急性炎癥病變，病因不清，血便為主要癥狀。主要在空腸和回腸，結(jié)腸與胃少見。嚴(yán)重可發(fā)生出血、壞死、穿孔。臨床表現(xiàn)以急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒癥狀為主。腸結(jié)核結(jié)核桿菌侵犯腸管所引起的慢性感染，其病變可分為潰瘍性型和增生型，可以是全身性結(jié)核的一部分或者合并有肺結(jié)核。病變85%發(fā)生在回盲部

10、，除有結(jié)核病人低熱、盜汗、乏力、消瘦和食欲減退等全身癥狀，常有腹痛、腹瀉與便秘及腹部腫塊等癥狀。穿孔可形成局限性膿腫、腸瘺或急性腹膜炎。腸傷寒穿孔腸穿孔是由傷寒桿菌引起的傷寒病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率較高。最顯著處是在回腸末段，80%的穿孔發(fā)生在距回盲瓣50cm以內(nèi)，多為單發(fā)，多發(fā)穿孔約占10%20%。明確有腸傷寒的病人出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎時不難做出診斷。但少數(shù)傷寒患者癥狀不明顯，僅有輕度發(fā)熱、頭痛、全身不適等，這些病人發(fā)生穿孔時，多表現(xiàn)為右下腹痛伴嘔吐、腹膜炎體征，極易誤診為急性闌尾炎穿孔。手術(shù)時發(fā)現(xiàn)闌尾炎僅有周圍炎，而有回腸穿孔，應(yīng)警惕腸傷寒穿孔的可能。應(yīng)取腹腔滲液做傷寒菌培養(yǎng)，取血做傷寒

11、菌培養(yǎng)和肥達(dá)反應(yīng)試驗，以明確診斷。1發(fā)病機(jī)制腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。臨床表現(xiàn)腸瘺腹壁有一個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出，是腸外瘺的主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)后腸外瘺可于手術(shù)35天后出現(xiàn)癥狀，先有腹痛、腹脹及體溫升高，繼而出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎征象或腹內(nèi)膿腫。術(shù)后1周左右，膿腫向切口或引流口穿破，創(chuàng)口內(nèi)即可見膿液、消化液和氣體排出。較小的腸外瘺可僅表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的感染性竇道，于竇道口間歇性地有腸內(nèi)容物或氣體排出。嚴(yán)重的腸外瘺可直接在創(chuàng)面觀察到破裂的腸管和外翻的腸黏膜，即唇狀瘺；或雖不能直接見到腸管，但

12、有大量腸內(nèi)容物流出，稱管狀瘺。由于瘺口流出液對組織的消化和腐蝕，再加上感染的存在，可引起瘺口部位皮膚糜爛或出血。 腸瘺2 腸外瘺發(fā)生后，由于大量消化液的丟失，病人可出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡。由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝加強(qiáng)，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。嚴(yán)重且病程長者，由于營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙及大量含氮物質(zhì)從瘺口丟失，病人體重可明顯下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎縮。3 在腸外瘺發(fā)展期，可出現(xiàn)腸袢間膿腫、膈下膿腫或瘺口周圍膿腫，由于這些感染常較隱蔽，且其發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增加、腹部脹痛等常被原發(fā)病或手術(shù)的創(chuàng)傷等所掩蓋，因此，很難在早期作出診斷及有效的引流腸穿孔1、原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克