斷指再植術(shù)后的護理

1、斷指再植術(shù)后的護理 査孝玲什么是斷肢（指）再植？ 斷肢（指）再植是把完全或不完全離斷的肢體，在光學(xué)放大鏡的注視下，采取清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經(jīng)修復(fù)等一系列外科手術(shù)，將肢體重新縫合回原位，恢復(fù)血液循環(huán)，加之術(shù)后各方面的綜合治理，使之成活并恢復(fù)一定功能的高精細手術(shù)。術(shù)后護理 一、一、環(huán)境：病房整潔，防止交叉感染。保持空氣流通、控制探訪人員；紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，濕度60-70，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。 二、二、體

2、位：術(shù)后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動，保持功能位。 三、三、再植指血運觀察：術(shù)后應(yīng)嚴密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時解決。再植肢體血液循環(huán)的指標 皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、指端側(cè)方切開出血 其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指征。 術(shù)后24-72小時內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時觀察一次。 一.指體色澤 斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標。完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠端指體血管已

3、失神經(jīng)支配，故全部處于擴張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。 指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛常可引起血管痙攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術(shù)后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持2426之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫?zé)醽肀ＷC。 凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應(yīng)懷疑動脈痙攣，應(yīng)立即肌注罌粟堿3060mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴密觀察，一般經(jīng)1030分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤。 如果經(jīng)采取上述措施，并延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞之可能，應(yīng)采取手術(shù)探查； 1. 指體由紅潤變?yōu)榛疑?，指腹張力低，指端?cè)方切開有少量暗

4、色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查； 2. 指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，此時可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應(yīng)及時手術(shù)探查，重建靜脈回流。 3. 指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開 流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時間過長，部分細胞已開始變性，使毛細血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。 一

5、般經(jīng)保溫、防凝治療12天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復(fù)粉紅色，而出現(xiàn)毛細血管回充盈現(xiàn)象。 二.指體溫度 指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個重要指標。 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。 為了獲得正確指溫數(shù)據(jù)，每次對斷指進行檢測前，應(yīng)及時記錄室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側(cè)指動脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健 指相同，有時甚至略高出于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動脈，則指溫要比健側(cè)略低12；如果斷指指溫比健指低45，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時應(yīng)根據(jù)其他觀察指標進行全面分析。 在檢測指溫過程中，如果發(fā)

6、現(xiàn)當時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指34時，指體由紅變?yōu)樽霞t， 指溫下降，但仍有毛細血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復(fù)，否則指體難以成活。三.毛細血管回充盈觀察 手指完全性離斷再植術(shù)后，遠端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴張狀態(tài)，周圍毛細血管充盈。 再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。測試時可用根火柴梗頭或測試

7、者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在12秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正常。 1. 指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動脈危象； 2. 指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應(yīng)，但充盈時間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。 3. 指體變?yōu)榘底仙父箯埩γ黠@增高，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。四.指腹張力 再植術(shù)后

8、指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。 1. 如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低； 2. 如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。 指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡單的檢測指標。五.指端側(cè)方切開放血 指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標，也是鑒別動、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。 以上五項觀察指標中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標是指端側(cè)

9、方切開放血，它可以幫助醫(yī)生做出較準確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。 方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開12秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開后待35秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液， 并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切

10、口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動脈危象，已喪失探查條件。斷指缺血時間過長再植后的臨床表現(xiàn)指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力增高，指端側(cè)方切開處能迅速流出鮮血，經(jīng)治療12天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏高，指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。健康指導(dǎo) 一一.止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易

11、導(dǎo)致再植失敗率30以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。健康指導(dǎo) 二二.飲食指導(dǎo) 說明創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。 三三.功能鍛煉 斷肢再植的目的是為了恢復(fù)傷肢的功能，使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎(chǔ)上，一定要使傷肢恢復(fù)最大的功能。 1、術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動運動患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3h。 2、術(shù)后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)

12、，沙袋重量為50100g，繼續(xù)主動運動患手各個正常關(guān)節(jié)，每日3h。3、術(shù)后第45天，拔除克氏針，48h后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動運動，被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當達到極限角度時，保持1020min，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)伸屈。被動運動幅度由小到大，每日或每周遞增。患指主動運動內(nèi)容為掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動以及以掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓(xùn)練指力，每日6h。4、術(shù)后第90天，著重訓(xùn)練患指動作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力，如打結(jié)、解結(jié)、打字和彈琴

13、等，每日4h。病史介紹 患者男：58床 史學(xué)東 18歲 2013年9月15日系“左手環(huán)指機器擠壓傷疼痛流血半小時”入院。入院時T：37.4，P：76次/分，R：19次/分，BP:122/76mmHg。入院后急診行“清創(chuàng)縫合+斷指再植術(shù)”后入住我科?，F(xiàn)患者患肢抬高制動，傷口敷料干燥完好，末梢血運良好，繼續(xù)治療中。護理診斷 1.再植指血運障礙 2.疼痛 3.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)。 4.活動受限：限制活動有關(guān)。 5.生活自理能力減弱：不能下床活動有關(guān)。 6.患者有腹脹和便秘的可能 7.皮膚完整性受損的可能1.再植指血運障礙 密切觀察患者患指末梢血運情況 予持續(xù)烤燈照射治療 遵醫(yī)囑予指端側(cè)方切開放

14、血q2h 遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，予防凝治療 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度評價：患者患肢末梢血運良好，未發(fā)生動靜脈危象。 2.疼痛 遵醫(yī)囑使用止痛劑，緩解疼痛 給予心理護理，使其心理有安慰，減輕疼痛感評價：患者疼痛基本能控制。3.焦慮:與擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān) 向患者介紹疾病相關(guān)知識,減少其因知識缺乏對自身疾病引起的焦慮 督促醫(yī)生多與患者溝通病情,使其能及時了解自身狀況，減輕焦慮情緒 做好心理護理,安慰患者評價:患者無焦慮情緒的發(fā)生。4.活動受限:與限制活動有關(guān) 告知患者制動的原因及必要性,使其接受并減少活動 患肢制動的同時鼓勵患者其他肢體的活動,以減輕不適感 做好心理護理評價:患者有輕微活動受限感,但可耐受。5.生活自理能力減弱：與不能下床活動有關(guān) 協(xié)助患者進行晨晚間護理及各項日常生活活動 協(xié)助患者大小便，減少其不適感 給予相關(guān)知識宣教，做好心理