工程項目安全生產(chǎn)標(biāo)準化自評表、告知書、申請表

1、工程項目安全生產(chǎn)標(biāo)準化自評表受監(jiān)編碼：工程名稱工程規(guī)模工程地址所屬區(qū)縣建設(shè)單位項目負責(zé)人及聯(lián)系電話施工單位項目負責(zé)人及聯(lián)系電話監(jiān)理單位項目負責(zé)人及聯(lián)系電話工程項目安全生產(chǎn)標(biāo)準化管理目標(biāo)優(yōu)良合格自評時間項目自評結(jié)果： 優(yōu)良 合格 不合格 項目負責(zé)人簽字：項目部章： 年 月 日建設(shè)單位意見： 項目負責(zé)人簽字：項目部章： 年 月 日監(jiān)理單位意見： 項目負責(zé)人簽字：項目部章： 年 月 日備注：根據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準（JGJ59）等進行自評，自評相關(guān)資料附后。工程項目安全生產(chǎn)標(biāo)準化考評申報表受監(jiān)編碼：工程名稱工程規(guī)模工程地址所屬區(qū)縣建設(shè)單位項目負責(zé)人及聯(lián)系電話施工單位項目負責(zé)人及聯(lián)系電話監(jiān)理單位項目負

2、責(zé)人及聯(lián)系電話項目安全生產(chǎn)標(biāo)準化管理目標(biāo)優(yōu)良 合格工程項目安全生產(chǎn)標(biāo)準化基本情況標(biāo)準化執(zhí)行情況隱患排查治理情況獎懲情況所提交自評材料目錄：1.項目安全生產(chǎn)標(biāo)準化自評管理制度；2.項目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包等單位及其項目主要負責(zé)人名錄；3.工程項目安全生產(chǎn)標(biāo)準化自評表；4.項目施工期間因安全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎懲情況；5.因施工現(xiàn)場管理問題，受到其他行政主管部門的行政處罰情況或未受到其他行政主管部門任何行政處罰的承諾書；6.項目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故及企業(yè)處理情況（未發(fā)生事故單位可不提交）；7.其他。工程項目自評結(jié)果： 優(yōu)良 合格 不合格項目負責(zé)人簽字：年 月 日建設(shè)單位意見：

3、年 月 日監(jiān)理單位意見：年 月 日備注：請將自評材料目錄下內(nèi)容附后。工程項目安全生產(chǎn)標(biāo)準化考評結(jié)果告知書 （受監(jiān)編號： ） （施工單位）： 根據(jù)江蘇省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準化考評管理辦法（實行），在你單位自評基礎(chǔ)上，依據(jù)日常監(jiān)管情況，經(jīng)考評，你單位承建的 工程 安全生產(chǎn)標(biāo)準化考評結(jié)果為： 。達到 星級水平。工程名稱建設(shè)單位項目負責(zé)人施工單位項目負責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工許可證編 號終止施工安全監(jiān)督告知書編號專業(yè)分包單位-項目負責(zé)人（以下為考評結(jié)果為不合格的填寫）考評不合格的理由及責(zé)任單位： 主管部門（蓋章）： 年 月 日注：本告知書考評主體、施工企業(yè)及專業(yè)分包單位各一份。建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)

4、標(biāo)準化年度自評表（ 年 月至 年 月， 年 周 期）企業(yè)名稱企業(yè)考評負責(zé)人聯(lián)系電話企業(yè)資質(zhì)等級資質(zhì)有效時間企業(yè)注冊地址安全生產(chǎn)許可證書編 號安全生產(chǎn)許可證有效時間施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準化基本情況一、標(biāo)準化執(zhí)行情況二、隱患排查治理情況三、企業(yè)承建項目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況及企業(yè)處理情況施工企業(yè)自評結(jié)果根據(jù)施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價標(biāo)準（JGJ/T77）等進行自評，企業(yè)此周期自評結(jié)果為 。企業(yè)法定代表人（簽字）： 企業(yè)公章：企業(yè)總經(jīng)理（簽字）：年 月 日注：本表一式兩份：施工企業(yè)、考評主體各一份。自評材料附后。建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準化考評申請表企業(yè)名稱企業(yè)考評負責(zé)人聯(lián)系電話企業(yè)資質(zhì)等級資質(zhì)有效時間企業(yè)

5、注冊地址安全生產(chǎn)許可證書編 號安全生產(chǎn)許可證有效時間施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準化基本情況一、標(biāo)準化執(zhí)行情況二、隱患排查治理情況三、企業(yè)承建項目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況及企業(yè)處理情況施工企業(yè)自評結(jié)果近三年每年周期根據(jù)施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價標(biāo)準（JGJ/T77）等進行自評，年周期自評結(jié)果分別為 、 、 ；企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準化自評結(jié)果為 。企業(yè)法定代表人（簽字）： 企業(yè)公章：企業(yè)總經(jīng)理（簽字）：年 月 日注：本表一式兩份：施工企業(yè)、考評主體各一份。自評材料附后。施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準化考評結(jié)果告知書 （編號： ） ：根據(jù)江蘇省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準化考評管理辦法（試行），在你單位自評基礎(chǔ)上，依據(jù)日常監(jiān)管情況，經(jīng)考評，你單位 年 月 日至 年 月 日期間，企業(yè)建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準化考評結(jié)果為： 。 企業(yè)名稱法定代表人考評負責(zé)人及聯(lián)系電話安全生產(chǎn)許可證編 號安全生產(chǎn)許可證有效時間