自體皮移植或皮瓣轉(zhuǎn)移術手術知情同意書

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上自體皮移植或皮瓣轉(zhuǎn)移術手術知情同意書患者姓名性別年齡住院號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 需要在 麻醉下進行 手術。手術目的：1、 防止創(chuàng)面繼續(xù)發(fā)生感染及創(chuàng)面加深。2、 防止體液和電解質(zhì)等體內(nèi)物質(zhì)從創(chuàng)面繼續(xù)丟失，修復創(chuàng)面，恢復功能。3、 其他： 。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、 我理解任何手術麻醉都存在風險；2、我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過

2、敏性休克，甚至危及生命；3、我理解此手術可能姓的風險及醫(yī)生的對策；1）麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命2）根據(jù)術中情況變更術式3）術中、術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命，需要輸血4）術中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官5）圍手術期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)a. 腦出血或腦栓塞，神志不清、昏迷甚至死亡b. 心律失常、心肌梗死、心力衰竭，甚至死亡c. 肺部感染、肺栓塞、呼吸功能障礙、呼吸衰竭甚至死亡6）術中止血帶或尿管并發(fā)證；皮膚、血管、神經(jīng)損傷、尿管脫落尿道、膀胱損傷等7）術后傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術止血，清除血腫等8）術后傷口及創(chuàng)面感染，植皮或皮瓣壞死、脫落，需再次手術9）植皮創(chuàng)面皮片

3、或皮瓣回縮、瘢痕增生，影響外觀、功能10）出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失11）手術后精神病及特別的其它精神問題12）水電解質(zhì)平衡紊亂，多臟器功能衰竭，甚至死亡；13）術后應激性潰瘍、消化道大出血，甚至死亡；14）其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重，甚至死亡。4、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5、我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并

4、發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可