股骨頸骨折臨床路徑(2011年版)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上股骨頸骨折臨床路徑(2011年版)一、股骨頸骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10：S72.00）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、下肢短縮外旋畸形。3.輔助檢查：髖關(guān)節(jié)X線片顯示股骨頸骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下

2、冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.年齡65歲以上且骨折按Garden分型為型、型的患者。2.無嚴(yán)重的合并癥。3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平較好。4.術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平差，或相對高齡患者建議行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日10-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S72.00股骨頸骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.單純閉合性股骨頸骨折。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-5天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)

3、、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時(shí)行下肢深靜脈超聲檢查；（2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。3.術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療：參照骨質(zhì)疏松骨折診療指南。（八）手術(shù)日為入院第1-5天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：半髖或全

4、髖髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工髖關(guān)節(jié)假體、骨水泥。 4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。 2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南；（3）術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療：參照骨質(zhì)疏松骨折診療指南；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（5）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，

5、常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實(shí)假體位置滿意，置換側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.人工髖關(guān)節(jié)假體的選擇：由于患者病情不同，選擇不同的關(guān)節(jié)假體類型，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、股骨頸骨折臨床路徑

6、表單適用對象：第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10：S72.00）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51全髖；81.52半髖）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-18天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 完善術(shù)前檢查 患肢皮牽引 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估 決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注

7、意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房，并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 飲食 患肢皮牽引 術(shù)前抗凝 術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)；凝血功能；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；感染性疾病篩查；胸片、心電圖 髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 飲食 患肢皮牽引 術(shù)前抗凝 術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單 鎮(zhèn)痛等對

8、癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備 入院護(hù)理評估 防止皮膚壓瘡護(hù)理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 觀察患肢牽引制動(dòng) 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1-5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過

9、程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗生素 術(shù)后抗凝 抗骨質(zhì)疏松治療 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要） 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

10、一級護(hù)理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗生素 術(shù)后抗凝 抗骨質(zhì)疏松治療 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗生素 術(shù)后抗凝 抗骨質(zhì)疏松治療 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察記錄引流情況 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情

11、變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9天（術(shù)后第4日）住院第10-18天（術(shù)后第5-13日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抗生素 術(shù)后抗凝 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 補(bǔ)液（必要時(shí)） 傷口換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抗生素（如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗生素治療） 術(shù)后抗凝 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 補(bǔ)液（必要時(shí)） 傷口換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對癥處理