病情觀察的技巧

1、病情觀察骨科醫(yī)院護(hù)理部骨科醫(yī)院護(hù)理部病情觀察v病情觀察的意義及條件v方法v內(nèi)容v病情觀察技巧v如何提高醫(yī)務(wù)人員病情觀察能力 患者患者 男男 2424歲，因左股骨中段粉碎歲，因左股骨中段粉碎性骨折收住入院，行骨牽引治療，前性骨折收住入院，行骨牽引治療，前7 7天一切情況良好，第八天患者突然神天一切情況良好，第八天患者突然神志模糊，遵醫(yī)囑滴注甘露醇降低顱內(nèi)志模糊，遵醫(yī)囑滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓無(wú)明顯療效，當(dāng)日下午護(hù)士在給患?jí)簾o(wú)明顯療效，當(dāng)日下午護(hù)士在給患者抽血過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其胸部、腋下有出者抽血過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其胸部、腋下有出血點(diǎn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，后診斷為脂肪血點(diǎn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，后診斷為脂肪栓塞，經(jīng)對(duì)癥治療痊愈出

2、院。栓塞，經(jīng)對(duì)癥治療痊愈出院。 案例案例 一一 青霉素過(guò)敏反應(yīng)一例青霉素過(guò)敏反應(yīng)一例 案例案例 二二病情觀察一、病情觀察意義及條件v病情觀察的意義v病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容v及時(shí)準(zhǔn)確的觀察病情變化v為診斷治療護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。病情觀察一、病情觀察意義及條件v把醫(yī)務(wù)工作比作一棵大樹(shù)v病情觀察是樹(shù)桿v葉子和花是護(hù)理措施v 醫(yī)療護(hù)理工作要完美到位，就得枝繁葉茂，先有枝繁，后有葉茂，病情觀察是枝，護(hù)理措施是葉。病情觀察意義采取措施病情觀察病情觀察一、病情觀察意義及條件v 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的條件具備廣博的知識(shí) 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 高度的責(zé)任心 訓(xùn)練有素的觀察力

3、病情觀察病情觀察二、方法（一）直接觀察法利用感覺(jué)器官觀察病人的方法v視診v聽(tīng)診v觸診v叩診（二)間接觀察法v嗅診v詢(xún)問(wèn)v思考病情觀察二、方法v視診 v醫(yī)務(wù)人員用視覺(jué)來(lái)觀察病人全身或局部表現(xiàn)的方法，用眼睛直接觀察特殊部位或借助儀器進(jìn)行。包括病人外觀、行為、意識(shí)、各系統(tǒng)生理、病理變化。病情觀察二、方法v聽(tīng)診 v用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的方法，用耳或聽(tīng)診器包括心率、呼吸音、腸蠕動(dòng)音、病人主訴。病情觀察二、方法v觸診v通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知病人身體某部位有無(wú)異常的方法，包括體表、溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形等v叩診v通過(guò)手掌拍擊被檢查部位體表使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)

4、判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異常的方法病情觀察二、方法v嗅診v用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的異常氣味及其健康狀況關(guān)系的方法，用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，仔細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。二、方法v詢(xún)問(wèn)v通過(guò)與病人交談而獲得其病情信息的方法。病情觀察v思考v對(duì)觀察結(jié)果的分析、解釋、評(píng)估，根據(jù)情況給予相應(yīng)處理病情觀察二、方法（二)間接觀察法v通過(guò)與醫(yī)務(wù)人員、家屬的交流及相關(guān)書(shū)面資料獲得疾病信息，借助儀器獲得疾病信息，如監(jiān)護(hù)儀、血糖儀等。病情觀察三、內(nèi)容v（一）一般情況觀察 1、發(fā)育與體形 2、面容與表情 3、飲食與營(yíng)養(yǎng) 4、體位 5、姿勢(shì)與步態(tài) 6、皮膚與粘膜病情觀察三、內(nèi)容v1 1、發(fā)育與體形v正常人年齡、

5、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)均衡一致。v雙上肢展開(kāi)后約等于身高，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥。病情觀察三、內(nèi)容v2 2、面容與表情v急性面容：面色潮紅，興奮不安，呼吸 急促，口唇皰疹，如大葉性肺炎v慢性病危面容：面肌消瘦，蒼白，表情淡漠，雙目無(wú)神眼眶凹陷，如嚴(yán)重休克，大出血，脫水病人。v二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病情觀察急性面容慢性病危面容二尖瓣面容病情觀察三、內(nèi)容v3 3、飲食與營(yíng)養(yǎng)、飲食與營(yíng)養(yǎng) v 觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲，食量飲食習(xí)慣，進(jìn)食后的反應(yīng)。v 臨床上根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情

6、況進(jìn)行綜合分析，常用營(yíng)養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。病情觀察三、內(nèi)容v4 4、體位、體位v 主動(dòng)體位v 被動(dòng)體位v 被迫體位病情觀察三、內(nèi)容v5 5、姿勢(shì)與步態(tài)、姿勢(shì)與步態(tài)v蹣跚步態(tài)：見(jiàn)于佝僂病，大骨節(jié)病v醉酒步態(tài)：見(jiàn)于小腦疾病，酒精及巴比妥類(lèi)中毒v慌張步態(tài)：見(jiàn)于震顫麻痹患者v剪刀步態(tài):見(jiàn)于腦癱與截癱患者.v間歇性跛行:見(jiàn)于腦梗塞、動(dòng)脈硬化患者。病情觀察病情觀察三、內(nèi)容v6 6、皮膚與粘膜、皮膚與粘膜 主要觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹。v如貧血病人、口唇粘膜蒼白。v心力衰竭病人口唇、面頰、鼻尖部位發(fā)紺，嚴(yán)重失水，甲狀腺機(jī)能減退、皮膚彈性差。v心性水腫，表現(xiàn)為下肢

7、水腫、腎性水腫，晨起從眼瞼開(kāi)始。病情觀察三、內(nèi)容v（二）特殊系統(tǒng)的觀察 1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 3、呼吸系統(tǒng)的觀察 4、經(jīng)皮血氧飽和度 5、體溫 6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 7、消化系統(tǒng)的觀察 8、特殊檢查和藥物治療的觀察病情觀察三、內(nèi)容（二）特殊系統(tǒng)的觀察v需要掌握的需要掌握的v及時(shí)準(zhǔn)確的神志判斷v適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢v及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡病情觀察三、內(nèi)容v1 1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察v意識(shí)狀態(tài)的觀察v正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)，睜眼反應(yīng)，運(yùn)

8、動(dòng)反應(yīng)來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度。病情觀察v 意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)v 正常人意識(shí)清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起引起不同程度的意識(shí)改變不同程度的意識(shí)改變，這種狀，這種狀態(tài)稱(chēng)為意識(shí)障礙。態(tài)稱(chēng)為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等 （1 1）意識(shí)）意識(shí) 一般可分為一般可分為： 嗜睡嗜睡意識(shí)模糊意識(shí)模糊昏睡昏睡昏迷昏迷你注意了嗎？你注意了嗎？當(dāng)煩躁的病人突然安靜下來(lái) 你應(yīng)該警惕什么？當(dāng)病人特別煩躁時(shí) 你應(yīng)該采取什么安全措施？病情觀察(2)(2)瞳孔的觀察瞳孔的觀察 正常瞳孔

9、正常瞳孔2.5-2.5-4 4異常瞳孔異常瞳孔散大散大5縮小縮小2單側(cè)縮小單側(cè)縮小不等大不等大病情觀察三、內(nèi)容v2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察v心率：成人60-100次/分。坐位臥位部位影響：右上肢左上肢10-20mmhg下肢上肢20-40mmhg病情觀察三、內(nèi)容v3、呼吸系統(tǒng)的觀察v癥狀體征v呼吸困難v咳嗽咳痰v踹息胸痛v異常呼吸形態(tài)v頻率異常v深淺度異常v節(jié)律異常呼吸系統(tǒng)最重要的：呼吸系統(tǒng)最重要的：及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢！病情觀察三、內(nèi)容痰的顏色與疾病的關(guān)系粉紅色泡沫痰：肺水腫的特征。 v鐵銹色痰：是肺炎雙球菌引起的大葉性肺炎的典型特點(diǎn)。 v果醬樣痰：肺吸蟲(chóng)病的典型表現(xiàn)之一。 v大量膿性泡沫痰：

10、是肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的典型特點(diǎn)。 v黑色或灰白色痰：多見(jiàn)煤塵肺和各種矽肺。 病情觀察三、內(nèi)容v指導(dǎo)病人有效咳嗽v手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無(wú)效咳嗽。v在指導(dǎo)病人作正確有效咳嗽的同時(shí)，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當(dāng)增加飲水量。經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)提示提示病情觀察三、內(nèi)容v4、經(jīng)皮血氧飽和度v是一種無(wú)創(chuàng)性的連續(xù)動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，正常值為95-100%。v當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾的位置要反復(fù)調(diào)試指頭夾的位置，要觀察病人的面色及呼，要觀察病人的面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度吸，盡早找到低氧飽和度的原因。的原因。病情觀察三

11、、內(nèi)容v5、體溫的觀察v體溫過(guò)高低熱 37.3-3837.3-38 中等熱 38.1-3938.1-39 高熱 39.1-4139.1-41超高熱 41c以上 及時(shí)行降溫處理v體溫過(guò)低輕度 32-3532-35 中度 30-3230-32 重度 3030以下致死溫度 23-2523-25 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。病情觀察三、內(nèi)容6 6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)正常人每天排尿量約為10002000ml，平均約為1500ml。 如果24h尿量超過(guò)2500ml，可見(jiàn)于糖尿病、尿崩癥、腎臟疾病等。 應(yīng)注意 監(jiān)測(cè)血壓以防血容量不足，監(jiān)測(cè)血鉀防止低鉀。 24h尿量小于400ml可能的疾病有休克、心衰腎功能衰竭等，應(yīng)

12、注意 監(jiān)測(cè)血鉀防止高鉀血癥 24h尿量小于100ml 或12h無(wú)尿者。應(yīng)盡早進(jìn)行透析。病情觀察三、內(nèi)容v尿的顏色判斷尿的顏色判斷v血尿：呈淡紅色云霧狀、洗肉水樣或混有血凝塊,見(jiàn)于急性腎炎、感染等v深黃色或黃褐色尿：可見(jiàn)于膽石癥、膽囊炎、黃疽型肝炎或急性發(fā)熱性疾病。v血紅蛋白尿（肌紅蛋白尿）呈濃茶色、紅葡萄酒色或者醬油色。見(jiàn)于溶血病情觀察三、內(nèi)容v排尿異常處理排尿異常處理v排尿困難：表現(xiàn)為排尿無(wú)力，尿線變細(xì)。 尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷，按摩v尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)病情觀察三、內(nèi)容v7 7、消化系統(tǒng)的觀察v腹痛的性質(zhì)、時(shí)間、程度v嘔吐物的顏色、量、次數(shù)、性質(zhì)v排泄物的顏色、性質(zhì)、量、次數(shù)病情觀

13、察三、內(nèi)容v8 8、特殊檢查和藥物治療的觀察v特殊檢查：各種造影、內(nèi)鏡v特殊藥物：觀察其療效、副作用。如利尿劑、退熱藥物、過(guò)敏藥物、洋地黃、甘露醇等病情觀察四、病情觀察技巧（一）利用視、觸、叩、聽(tīng)觀察病情聽(tīng)-帶著問(wèn)題聽(tīng)病人訴說(shuō)，留意多一些，問(wèn)題多一些晨間交接班：如果交班者訴病人無(wú)事，說(shuō)明病房巡視不仔細(xì)。交班者交班者1313床王床王7070歲歲 高血壓病血壓正常，沒(méi)有什么高血壓病血壓正常，沒(méi)有什么事事交班者交班者2323床王床王7070歲歲 高血壓病血壓正常，自感左手高血壓病血壓正常，自感左手麻木麻木病情觀察四、病情觀察技巧詢(xún)問(wèn)的區(qū)別：詢(xún)問(wèn)的區(qū)別：交班者交班者1 1問(wèn)：感覺(jué)怎么樣？回答：挺好，沒(méi)

14、什么問(wèn)：感覺(jué)怎么樣？回答：挺好，沒(méi)什么事事交班者交班者2 2問(wèn)：降壓藥什么時(shí)候吃的？有無(wú)頭暈、問(wèn)：降壓藥什么時(shí)候吃的？有無(wú)頭暈、頭痛，心里舒不舒服？手腳活動(dòng)靈不靈活？頭痛，心里舒不舒服？手腳活動(dòng)靈不靈活？晚上睡覺(jué)好不好？回答：藥按時(shí)吃了，晚上晚上睡覺(jué)好不好？回答：藥按時(shí)吃了，晚上睡覺(jué)做夢(mèng)多，左手麻木。睡覺(jué)做夢(mèng)多，左手麻木。 病人沒(méi)有主動(dòng)匯報(bào)的意識(shí)，所以詢(xún)問(wèn)一定要全面，帶著問(wèn)題去詢(xún)問(wèn)，問(wèn)題來(lái)源于哪里？來(lái)源于專(zhuān)科理論知識(shí)和護(hù)理常規(guī)。病情觀察四、病情觀察技巧視、觸-帶著責(zé)任心去觀察病人例一：產(chǎn)后大出血例一：產(chǎn)后大出血 3 3床床 李某李某 產(chǎn)后產(chǎn)后2 2小時(shí)回病房（小時(shí)回病房（7 7、9 9點(diǎn)），巡

15、點(diǎn)），巡回病房回病房2 2次，產(chǎn)婦睡覺(jué)了，第三次（次，產(chǎn)婦睡覺(jué)了，第三次（1111點(diǎn)）還點(diǎn)）還在睡，執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、觀察宮縮情況，一壓在睡，執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、觀察宮縮情況，一壓500500毫升血，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)后果很?chē)?yán)重。毫升血，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)后果很?chē)?yán)重。病情觀察四、病情觀察技巧細(xì)心去觀察病人讓細(xì)心觀察成為防微杜漸的好習(xí)慣例二例二 1111個(gè)月小女孩因肺炎住院，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，因個(gè)月小女孩因肺炎住院，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，因咳嗽劇烈突然出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，頻繁嘔吐，咳嗽劇烈突然出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，頻繁嘔吐，護(hù)士在給患兒換尿布時(shí)，發(fā)現(xiàn)尿布上有血性護(hù)士在給患兒換尿布時(shí)，發(fā)現(xiàn)尿布上有血性粘液，行腸道指檢，為粘液大便，及時(shí)報(bào)告粘

16、液，行腸道指檢，為粘液大便，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，診斷為腸套疊，經(jīng)手術(shù)治療痊愈出院醫(yī)生，診斷為腸套疊，經(jīng)手術(shù)治療痊愈出院。問(wèn)題不會(huì)天天有問(wèn)題不會(huì)天天有, ,那樣的話我們的那樣的話我們的工作就真有問(wèn)題了工作就真有問(wèn)題了, ,但是你偶然但是你偶然主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，肯定是你主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，肯定是你平常養(yǎng)成的觀察病情平常養(yǎng)成的觀察病情 的好習(xí)慣促成的！的好習(xí)慣促成的！病情觀察四、病情觀察技巧v二護(hù)士要學(xué)會(huì)眼觀六路、耳聽(tīng)八方值班時(shí)利用到病房治療護(hù)理的機(jī)會(huì)，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)和觀察患者無(wú)論是在護(hù)士站還是在巡視病房過(guò)程中，對(duì)聽(tīng)到的不同聲響和看到病人異常，必須尋聲去觀察了解，護(hù)士在進(jìn)行操作時(shí)要一面操作，一面觀察病人，如口腔護(hù)、吸痰、

17、洗胃v 例：一天晚上護(hù)士正在巡視病房，一位動(dòng)脈硬化的例：一天晚上護(hù)士正在巡視病房，一位動(dòng)脈硬化的老年患者，走路一腳高、一腳低的去上廁所，馬上老年患者，走路一腳高、一腳低的去上廁所，馬上引起護(hù)士的警覺(jué)，請(qǐng)問(wèn)：老人的病情可能有什么變引起護(hù)士的警覺(jué)，請(qǐng)問(wèn)：老人的病情可能有什么變化化？病情觀察四、病情觀察技巧（三）普遍觀察與重點(diǎn)觀察結(jié)合 普遍觀察 巡視病房 查看記錄 了解病情 總體情況心中有數(shù)病情觀察四、病情觀察技巧 重點(diǎn)觀察危重患者疑難未確診的患者新入院的患者手術(shù)前后的患者嬰幼兒及老年患者病情觀察四、病情觀察技巧（四）重點(diǎn)時(shí)間的觀察午休和夜間 據(jù)統(tǒng)計(jì)：凌晨2點(diǎn)4點(diǎn)死亡人數(shù)是總死亡人數(shù)的6070%原因

18、分析原因分析病人病人自身自身特點(diǎn)特點(diǎn) 夜間迷走神經(jīng)興奮，心跳血流減慢、心臟收縮力降低夜間迷走神經(jīng)興奮，心跳血流減慢、心臟收縮力降低，危重病人和心血管病人在此時(shí)易發(fā)生病情變，危重病人和心血管病人在此時(shí)易發(fā)生病情變護(hù)理人員護(hù)理人員特點(diǎn)特點(diǎn) 夜間生物鐘被打亂，身體困乏，一人值班，無(wú)人監(jiān)督夜間生物鐘被打亂，身體困乏，一人值班，無(wú)人監(jiān)督病情觀察四、病情觀察技巧夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn)嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜 對(duì)老年冠心病病人，應(yīng)特別對(duì)老年冠心病病人，應(yīng)特別注意其意識(shí)脈搏的變化注意其意識(shí)脈搏的變化 肺源性心臟病病人，死亡時(shí)肺源性心臟病病人，死亡時(shí)間多在間多在凌晨凌晨1-31-3時(shí)，應(yīng)特別時(shí)，應(yīng)特別注意注意其其呼吸頻率，節(jié)律，及呼吸頻率，節(jié)律，及深淺度變化。深淺度變化。病情觀察四、病情觀察技巧注意有無(wú)新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度石膏固定常見(jiàn)并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、壓瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、化膿性皮炎、石膏綜合征。高血壓病人：入睡后出現(xiàn)比較響的鼾聲，應(yīng)注意判斷是生理性還是病理性的對(duì)失眠的觀察 對(duì)失眠的病人具體分析，找出原因，進(jìn)行對(duì)癥處理注意觀察其睡眠障礙的形成 病情觀察四、病情觀察技巧v夜間護(hù)理觀察的技巧提高