病歷書寫常見錯(cuò)誤剖析1

1、完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、入院診斷初步、入院診斷體格檢查體格檢查首次病程錄首次病程錄 病程記錄病程記錄 會(huì)會(huì) 診診 單單既往史既往史現(xiàn)病史現(xiàn)病史病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)初步診斷初步診斷診斷依據(jù)診斷依據(jù)鑒別診斷鑒別診斷診療計(jì)劃診療計(jì)劃出院記錄出院記錄死亡記錄死亡記錄再入院記錄再入院記錄手術(shù)記錄手術(shù)記錄主主 訴訴 包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。要求包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。要求用簡煉的文字，準(zhǔn)確表達(dá)患疾病的特征，一般不超過用簡煉的文字，準(zhǔn)確表達(dá)患疾病的特征，一般不超過20個(gè)字。一個(gè)好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體個(gè)字。一個(gè)好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。

2、上知道疾病的診斷。主訴包括內(nèi)容（略）。主訴包括內(nèi)容（略）。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動(dòng)后心悸、天、提示肺炎診斷；活動(dòng)后心悸、氣促氣促2年、下肢水腫年、下肢水腫1周，提示心臟病等。周，提示心臟病等。主訴用體征主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時(shí)限主訴無時(shí)限主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒主訴既無癥狀又無體征主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院要求化療入院“主訴：腹部腫塊主訴：腹部腫塊2個(gè)月。個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者自訴，現(xiàn)病

3、史：患者自訴，2個(gè)月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，個(gè)月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時(shí)觸及腹部腫塊同時(shí)觸及腹部腫塊.起病以來體重明顯下降起病以來體重明顯下降.(體格檢查、門診資料體格檢查、門診資料略略)入院診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？入院診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評(píng)析評(píng)析 主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個(gè)別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個(gè)別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛

4、、消瘦等癥狀，故應(yīng)以腹痛、消（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應(yīng)以腹痛、消瘦為主訴。瘦為主訴。錯(cuò)誤示例錯(cuò)誤示例主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血，黑便年，嘔血，黑便3天。天?，F(xiàn)病史：患者訴現(xiàn)病史：患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎”，給予護(hù)肝（藥名不詳）等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，近，給予護(hù)肝（藥名不詳）等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。半年來間有鼻出血、牙齦出血。3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血.(體格體格檢查、門診資料略）檢查

5、、門診資料略）入院診斷：上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘入院診斷：上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘膜病病變？肝炎后肝硬化（失代償期）；病毒性肝炎，乙型。膜病病變？肝炎后肝硬化（失代償期）；病毒性肝炎，乙型。評(píng)析評(píng)析從現(xiàn)病史中可見，患者從現(xiàn)病史中可見，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應(yīng)該用年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應(yīng)該用“發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)”乙肝乙肝4年，應(yīng)該直接用癥狀。故本例主訴應(yīng)該是乏力、納差年，應(yīng)該直接用癥狀。故本例主訴應(yīng)該是乏力、納差4年，嘔血，年，嘔血，黑便黑便3天。本例入院診斷主次排列也錯(cuò)誤，應(yīng)該是基本疾?。ǜ斡不┰谙龋?。本例入院診斷主次

6、排列也錯(cuò)誤，應(yīng)該是基本疾?。ǜ斡不┰谙龋l(fā)癥（出血）在后。并發(fā)癥（出血）在后。錯(cuò)誤示例錯(cuò)誤示例主訴：腹脹、納差主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛既往史：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛2年，活動(dòng)后心悸、氣促年，活動(dòng)后心悸、氣促1年。年。體格檢查：體格檢查：.二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音.入院診斷入院診斷:風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 。評(píng)析評(píng)析 主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨

7、床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復(fù)習(xí)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料后，可以作出初步診斷，在全面面收集病史、體格檢查和復(fù)習(xí)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時(shí)主訴可以不是分析的基礎(chǔ)上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時(shí)主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應(yīng)為：關(guān)節(jié)疼痛患者首先訴說的癥狀。本例主訴應(yīng)為：關(guān)節(jié)疼痛2年，活動(dòng)后心悸、氣促年，活動(dòng)后心悸、氣促1年，年，腹脹腹脹20天。且關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應(yīng)在現(xiàn)病史中敘述。天。且關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應(yīng)在現(xiàn)病史中敘述。 錯(cuò)誤示例錯(cuò)誤示例錯(cuò)誤示例錯(cuò)誤示例錯(cuò)誤示例錯(cuò)誤示例主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促3

8、天?，F(xiàn)病史：患者于3天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理.在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡.體檢檢查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色.入院診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級(jí)；肺部感染。評(píng)析評(píng)析本例為急性心肌梗死患者，入院時(shí)病程3天，入院前的治療情況如何，對(duì)入院后治療、預(yù)后有重大關(guān)系，尤其是溶栓、抗凝治療相當(dāng)重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應(yīng)詳細(xì)記錄用藥時(shí)

9、間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應(yīng)于溶栓后面加以“用藥時(shí)間、藥名、劑量不詳”。對(duì)于抗凝藥物也應(yīng)詳細(xì)記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4mL皮下注射，立即，每天2次。現(xiàn)病史應(yīng)如實(shí)記錄。評(píng) 析 現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為次住院均為“療效欠療效欠佳出院佳出院”，或，或“自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應(yīng)以癥狀作主訴，可用應(yīng)以癥狀作主訴，可用“腹脹腹脹8個(gè)月

10、個(gè)月”描述；描述；“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應(yīng)為不妥，應(yīng)為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤瘤”；“于于2000年年21日日”，無月份，不知是何月？，無月份，不知是何月？“于于2000年年21日日-12月月5日在我院第一次入院日在我院第一次入院”，“入院入院”一詞不妥，應(yīng)是住院，入院一詞不妥，應(yīng)是住院，入院為某日（或某日、時(shí)、分），此處為期間，應(yīng)該用為某日（或某日、時(shí)、分），此處為期間，應(yīng)該用“住院住院”一詞；一詞；主訴中有主訴中有“腹脹腹脹4天天”，但現(xiàn)病史中無此時(shí)限，更無詳細(xì)描述；，但現(xiàn)病史中無此時(shí)限，更無詳細(xì)描述；“要求化

11、療第七次入院要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故否，一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應(yīng)刪除之。為多余之言，且矛盾甚多，應(yīng)刪除之。既往史中多項(xiàng)缺陷2.用藥史記錄過簡，導(dǎo)致入院誤診包括患者過去的健康狀況和疾病情況，按發(fā)病先后記錄，診斷肯定者用病名但加引號(hào)，診斷不肯定者簡述其癥狀1.既往史中多項(xiàng)缺陷既往史中多項(xiàng)缺陷 錯(cuò)誤示例 主訴：右小腿燙傷10天。（現(xiàn)病史略） 既往史：15年前行胃切除術(shù)，10年前患腦梗死，此后遺留右側(cè)偏癱，有冠心病病史3年

12、，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長期留置導(dǎo)尿2年。入院診斷：右小腿燙傷三度10%；腦梗死后遺癥；冠心??；前列腺肥大。評(píng) 析本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是慶加以引號(hào)，本例中本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是慶加以引號(hào)，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號(hào)；過去所患疾病，應(yīng)按發(fā)病先后次序記腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號(hào)；過去所患疾病，應(yīng)按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應(yīng)放在前列腺肥大之后；錄，因此，冠心病應(yīng)放在前列腺肥大之后；“胃切除術(shù)胃切除術(shù)”太籠統(tǒng)，是大部切除還太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術(shù)，是什么疾病應(yīng)寫時(shí)；是全部切除、為何手術(shù)，是什么疾

13、病應(yīng)寫時(shí)；“需長期留置導(dǎo)尿需長期留置導(dǎo)尿2年年”，這前瞻，這前瞻性詞語，既往史中不應(yīng)使用，實(shí)際是患者已長期留置導(dǎo)尿性詞語，既往史中不應(yīng)使用，實(shí)際是患者已長期留置導(dǎo)尿2年，一字之差，面目年，一字之差，面目皆非。皆非。本例入院診斷藥物性肝炎，認(rèn)為是長期服本例入院診斷藥物性肝炎，認(rèn)為是長期服用羥基脲所致，但對(duì)于用藥史記錄過于簡用羥基脲所致，但對(duì)于用藥史記錄過于簡單，應(yīng)詳細(xì)記錄其用量、用藥時(shí)間等。入單，應(yīng)詳細(xì)記錄其用量、用藥時(shí)間等。入院后病程記錄記載，院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢年前在本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病，間斷服用羥基脲，近性粒細(xì)胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經(jīng)多種檢

14、查，最后診斷半年停藥。住院中經(jīng)多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時(shí)，如果深入詢問用藥史，對(duì)藥物性肝炎時(shí)，如果深入詢問用藥史，對(duì)藥物性肝炎至少不縣肯定診斷。因此，對(duì)于目前診斷至少不縣肯定診斷。因此，對(duì)于目前診斷與過去用藥有關(guān)的患者，對(duì)于其用藥史，與過去用藥有關(guān)的患者，對(duì)于其用藥史，一定要詳細(xì)詢問其用量、療程、停藥時(shí)間一定要詳細(xì)詢問其用量、療程、停藥時(shí)間等，并詳細(xì)記錄，不可想當(dāng)然，一提了之。等，并詳細(xì)記錄，不可想當(dāng)然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠語氣不要輕易診斷，更不可確定診斷。當(dāng)語氣不要

15、輕易診斷，更不可確定診斷。當(dāng)懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關(guān)時(shí)，可以提出疑診，不可貿(mào)然書寫為肯關(guān)時(shí)，可以提出疑診，不可貿(mào)然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應(yīng)的文定診斷。須知，病歷是具有法律效應(yīng)的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時(shí)，需十分慎重，否則會(huì)引起法律糾紛。時(shí)，需十分慎重，否則會(huì)引起法律糾紛。2.用藥史記錄過簡，導(dǎo)致入院誤診用藥史記錄過簡，導(dǎo)致入院誤診 評(píng)評(píng) 析析錯(cuò)誤示例錯(cuò)誤示例主訴：腹瀉、乏力主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢周，雙下肢水腫水腫1周。（現(xiàn)病史略）周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細(xì)胞性白血病

16、既往史：有慢性粒細(xì)胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）（體格檢查略）門診資料：肝功能結(jié)果：門診資料：肝功能結(jié)果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBUK155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據(jù)：明顯消化系統(tǒng)癥狀；診斷依據(jù)：明顯消化系統(tǒng)癥狀；長期服用羥基脲病史；肝功長期服用羥基脲病史；肝功能明顯異常；曾經(jīng)住本院診斷能明顯異常；曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病。為慢性粒細(xì)胞性白血病。入院診斷：藥物性肝炎；

17、慢入院診斷：藥物性肝炎；慢性粒細(xì)胞性白血病。性粒細(xì)胞性白血病。意識(shí)障礙書寫錯(cuò)誤意識(shí)障礙書寫錯(cuò)誤皮膚鞏膜無黃染，不是皮膚鞏膜無黃染，不是“黃黃疸疸”腹部體征用詞模棱兩可腹部體征用詞模棱兩可體征與癥狀矛盾體征與癥狀矛盾 皮膚鞏膜皮膚鞏膜“黃染黃染”和和“黃疸黃疸”的含義不同。前者指皮的含義不同。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。導(dǎo)致皮膚黃染的濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。導(dǎo)致皮膚黃染的常見原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。但是，過常見原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。但是，過量食用含有胡蘿卜素的食物

18、，如胡蘿卜、西紅柿、南量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導(dǎo)致皮膚顏色黃染；老年人球結(jié)瓜、柑橘等，也可以導(dǎo)致皮膚顏色黃染；老年人球結(jié)膜可有微黃色掾規(guī)程，這時(shí)雖然皮膚或鞏膜的顏色為膜可有微黃色掾規(guī)程，這時(shí)雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色，但是血清膽線素濃度并無增高，這些臨床上稱黃色，但是血清膽線素濃度并無增高，這些臨床上稱為假性黃疸。因此，患者訴說皮膚變黃，或（和）臨為假性黃疸。因此，患者訴說皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行體格檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃，應(yīng)該描述床醫(yī)師行體格檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃，應(yīng)該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄為黃疸。只有在檢測(cè)血為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄

19、為黃疸。只有在檢測(cè)血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。 常見錯(cuò)誤主訴：車禍后腹痛、神志不清主訴：車禍后腹痛、神志不清2小時(shí)。小時(shí)。（病史、體格檢查、門診資料略）（病史、體格檢查、門診資料略）入院診斷：失血性休克；肝破裂；左脛、腓骨閉合性骨折；全身多處入院診斷：失血性休克；肝破裂；左脛、腓骨閉合性骨折；全身多處軟組織損傷；肋骨骨折待刪。軟組織損傷；肋骨骨折待刪。主訴：腹脹、納差主訴：腹脹、納差20余天，皮膚鞏膜黃染余天，皮膚鞏膜黃染3天。（現(xiàn)病史略）天。（現(xiàn)病史略）既往史：于既往史：于10年前了現(xiàn)糖尿病，年前了現(xiàn)糖尿病，3年前了現(xiàn)乙肝標(biāo)志物均陽性

20、，否認(rèn)結(jié)核年前了現(xiàn)乙肝標(biāo)志物均陽性，否認(rèn)結(jié)核 病史，無外傷、手術(shù)、輸血史（體格檢查略）病史，無外傷、手術(shù)、輸血史（體格檢查略）門診資料：血糖門診資料：血糖9.98mmol/L,尿素氮尿素氮17.14mmol/L,肌酐肌酐204.2mmol/L。入院診斷：乙型病毒性肝炎，慢性重癥；糖尿病腎病。入院診斷：乙型病毒性肝炎，慢性重癥；糖尿病腎病。評(píng)析評(píng)析 呼吸衰竭為嚴(yán)重疾病，一般預(yù)后較差。臨床上根據(jù)血?dú)庾兓粑ソ呖煞趾粑ソ邽閲?yán)重疾病，一般預(yù)后較差。臨床上根據(jù)血?dú)庾兓?，呼吸衰竭可分為為I型、型、II型，兩者的基礎(chǔ)疾病、血?dú)飧淖?、治療方針及預(yù)后等均不相同。故在型，兩者的基礎(chǔ)疾病、血?dú)飧淖?、治療方針?/p>

21、預(yù)后等均不相同。故在有血?dú)鈾z測(cè)的條件下，診斷呼吸衰竭應(yīng)該分型。本例有血?dú)夥治鼋Y(jié)果，但呼吸有血?dú)鈾z測(cè)的條件下，診斷呼吸衰竭應(yīng)該分型。本例有血?dú)夥治鼋Y(jié)果，但呼吸衰竭未分型。根據(jù)上述血?dú)饨Y(jié)果，其診斷應(yīng)是呼吸衰竭衰竭未分型。根據(jù)上述血?dú)饨Y(jié)果，其診斷應(yīng)是呼吸衰竭II型。型。評(píng)析評(píng)析糖尿病的診斷主要依靠癥狀、病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，從上述糖尿病的診斷主要依靠癥狀、病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，從上述資料中找不到依據(jù)。帕金森病的診斷也缺乏依據(jù)（如有體資料中找不到依據(jù)。帕金森病的診斷也缺乏依據(jù)（如有體征描述，或可診斷）。征描述，或可診斷）。首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配肝炎后肝硬化

22、患者，將肝炎病史列為既往史肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷僅有病名，無鑒別內(nèi)容鑒別診斷僅有病名，無鑒別內(nèi)容鑒別診斷表達(dá)模糊鑒別診斷表達(dá)模糊 同時(shí)患兩種疾病，治療方案應(yīng)兩者兼顧同時(shí)患兩種疾病，治療方案應(yīng)兩者兼顧評(píng)析評(píng)析 病程記錄僅記錄病程記錄僅記錄“感染癥狀嚴(yán)重感染癥狀嚴(yán)重”、“感染感染”，但未指明部位，從，但未指明部位，從記錄中也無法判斷其感染部位。須知，不同臟器、部位的感染，臨床記錄中也無法判斷其感染部位。須知，不同臟器、部位的感染，臨床意義和預(yù)后差別甚大。而類似這樣的記錄，臨床上經(jīng)常遇到。建議：意義和預(yù)后差別甚大。而類似這樣的記錄，臨床上經(jīng)常遇到。建議：臨床醫(yī)師考慮到感染，就

23、要想到感染的部位或臟器，形成固定恩路。臨床醫(yī)師考慮到感染，就要想到感染的部位或臟器，形成固定恩路。 患者有明顯癥狀，主訴不可患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院要求化療入院” 錯(cuò)誤示例錯(cuò)誤示例主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余，要求化療入院。年余，要求化療入院?，F(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細(xì)胞檢查等，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細(xì)胞檢查等，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型型.病情緩解出院病情緩解出院.近近1周來頭昏周來頭昏,發(fā)熱發(fā)熱,體溫體溫38-39C,四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)

24、出血點(diǎn),伴輕伴輕咳咳,無痰無痰,無哺寒無哺寒,寒戰(zhàn)寒戰(zhàn),今要求化療入院。今要求化療入院。體格檢查：體格檢查：T38.8C,R20次次/分分,P120次次/分分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常發(fā)育正常,營養(yǎng)中等營養(yǎng)中等,自動(dòng)體位自動(dòng)體位,神清合作神清合作.貧血貌貧血貌,全身皮膚散在出血點(diǎn)全身皮膚散在出血點(diǎn).口腔粘膜散在潰瘍多處口腔粘膜散在潰瘍多處, 大者大者2cm x 1.5cm.入院診斷入院診斷:包性淋巴細(xì)胞性白血病包性淋巴細(xì)胞性白血病L2型。型。評(píng)析評(píng)析由現(xiàn)病史可知，患者由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病。年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病。本次本

25、次1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應(yīng)定周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應(yīng)定“要求化療要求化療”入院。入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計(jì)劃接受化療時(shí)，才能寫要求化只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計(jì)劃接受化療時(shí)，才能寫要求化療入院。本患者患白血病療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當(dāng)長的緩解年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當(dāng)長的緩解期（無癥狀期），近期（無癥狀期），近1 周再出癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病周再出癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病1年，年，發(fā)熱、全身出血點(diǎn)發(fā)熱、全身出血點(diǎn)1周。如果周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無癥狀期

26、，亦不可年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應(yīng)該以癥狀為主訴。年，而應(yīng)該以癥狀為主訴。 .同一疾病再入院，對(duì)上次出院后病史記錄過簡同一疾病再入院，對(duì)上次出院后病史記錄過簡 錯(cuò)誤示例錯(cuò)誤示例主訴：咳嗽、咳痰、氣喘主訴：咳嗽、咳痰、氣喘20年，再發(fā)年，再發(fā)3天。天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：2年前因咳嗽、咳痰近年前因咳嗽、咳痰近18年，再發(fā)年，再發(fā)2天第一次入我科，經(jīng)胸片、心天第一次入我科，經(jīng)胸片、心電圖、超聲等檢查，診斷為：慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，肺電圖、超聲等檢查，診斷為：慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，肺心?。还谛牟。浑p腎下垂。經(jīng)抗炎、止咳、平喘等治療，住院心?。还谛牟?；雙腎下垂。經(jīng)抗炎、止咳、平喘等治療，住院15天好天好轉(zhuǎn)出院。轉(zhuǎn)出院。3天前受涼后，咳嗽、咳痰氣喘，并感胸悶天前受涼后，咳嗽、咳痰氣喘，并感胸悶.入院診斷入院診斷:慢性支氣管炎慢性支氣管炎,彌漫性阻塞性肺氣腫彌漫性阻塞性肺氣腫,肺心病肺心病;支氣管肺炎支氣管肺炎;冠心病冠心病;腎下垂。腎下垂。評(píng)析評(píng)析同一疾病再次入院，現(xiàn)病史的重點(diǎn)在于記錄過去的病史摘要，和出院后到同一疾病再次入院，現(xiàn)病史的重點(diǎn)在于記錄過去的病史摘要，和出院后到本次入院前的情況。本例上次出院至本次入院相隔本次入院前的情況。本例上次出院至本次入院相隔2年，僅記錄近年，僅記錄近3天