糖皮質(zhì)激素類藥物在腎臟疾病中的使用規(guī)范(2013年版)

1、糖皮質(zhì)激素類藥物在腎臟疾病中的使用規(guī)范（2013年）解放軍第一七五醫(yī)院二一三年五月前 言糖皮質(zhì)激素類藥物（以下簡(jiǎn)稱糖皮質(zhì)激素）在腎臟疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用。為規(guī)范我院糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，避免或減少不良反應(yīng)，保障患者的用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社出版的臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定第一七五醫(yī)院糖皮質(zhì)激素類藥物在腎臟疾病中的使用規(guī)范。目 錄第一章 糖皮質(zhì)激素概述- 1 -一、糖皮質(zhì)激素的定義- 1 -二、糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理- 1 -三、糖皮質(zhì)激素的分類及常用藥物- 1 -四、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)- 3 -五、使用糖皮

2、質(zhì)激素的注意事項(xiàng)- 3 -六、糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的應(yīng)用- 5 -第二章 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理- 6 -第三章 糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的治療原則- 7 -一、腎小球疾病- 7 -1、腎病綜合征- 7 -2、新月體腎炎- 9 -3、狼瘡性腎炎- 10 -4、系統(tǒng)性血管炎- 11 -二、間質(zhì)性腎炎- 11 -三、腎臟移植排斥反應(yīng)- 12 -第一章 糖皮質(zhì)激素概述一、糖皮質(zhì)激素的定義糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid，GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg，由下丘腦垂體（HPA）通

3、過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。二、糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理主要包括四個(gè)方面，不同劑量和用法時(shí)，作用機(jī)制和途徑不完全相同。小劑量時(shí)，糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)與其受體結(jié)合而調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，起效較慢。大劑量使用時(shí)，則可通過(guò)與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后的非基因效應(yīng)、與膜受體結(jié)合后的生化效應(yīng)和與低親和力受體結(jié)合而發(fā)揮作用，起效快。三、糖皮質(zhì)激素的分類及常用藥物（一）按作用時(shí)間分類：可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類。（表1）（二）按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。表1 常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)

4、激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼龍11.900.55.05.04.001801236曲安西龍1.9005.05.04.002001236長(zhǎng)效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.60100300365

5、4注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)。四、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比，主要有：1.醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無(wú)菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽(yáng)萎、出血傾向等。2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4.高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6.肌無(wú)力

6、、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8.精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9.兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育。10.長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長(zhǎng)期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。五、使用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏；2.嚴(yán)重精神病史；3.癲癇；4.活動(dòng)性消化性潰瘍；5.新

7、近胃腸吻合術(shù)后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復(fù)期；8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；9.嚴(yán)重高血壓；10.嚴(yán)重糖尿??；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動(dòng)性肺結(jié)核；13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)

8、重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。（三）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：1.停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。2.反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。（

9、四）其他注意事項(xiàng)1.防止交叉過(guò)敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過(guò)敏。2.使用糖皮質(zhì)激素時(shí)可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。3.注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。4.應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會(huì)增強(qiáng)代謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度，皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造

10、成過(guò)度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。六、糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的應(yīng)用（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響。（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類

11、天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。第二章 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理一、嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。二、沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。三、長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長(zhǎng)程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

12、格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。四、緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過(guò)程。第三章 糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的治療原則一、腎小球疾病1、腎病綜合征腎病綜合征（nephrotic syndrome）是指因多種病因及發(fā)病機(jī)制所致的嚴(yán)重蛋白尿及其引起的一組臨床癥候群。其最基本的特征為大量蛋白尿（3.5gd-1 或 3.5g1.73m-224h-1），常伴有低白蛋白血癥（30gL-1）、水腫和高脂血癥。腎病綜合征病理類型包括微小病變腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、系膜增生

13、性腎小球腎炎等。 【治療原則】1.一般治療：避免腎毒性藥物并預(yù)防感染。飲食中蛋白質(zhì)攝入量1g·kg-1·d-1。2.對(duì)癥治療：利尿消腫、降脂、抗凝，減少尿蛋白，提高血漿膠體滲透壓。3.免疫治療：糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯等）。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】根據(jù)病理類型制訂免疫治療方案。1.微小病變腎病：糖皮質(zhì)激素對(duì)微小病變腎病治療效果較好。兒童患者，推薦潑尼松（龍）口服60mgm-2d-1（不超過(guò)80mgd-1）或甲潑尼龍48mgm-2d-1，46周后約90%的患者尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，改為隔日潑尼松（龍）40mgm-2或甲潑尼龍32mgm-2， 標(biāo)準(zhǔn)療程是

14、8周，但停藥后易復(fù)發(fā)。為減少?gòu)?fù)發(fā)率，可在隔日療法4周后，每月減少總劑量的25%，總療程持續(xù)6個(gè)月以上。第一次復(fù)發(fā)者，可仍單用足量糖皮質(zhì)激素；頻繁復(fù)發(fā)者，則糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑。成人患者，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長(zhǎng)時(shí)間治療。起始劑量以潑尼松（龍）1 mgkg-1d-1（最大劑量不超過(guò)80mgd-1）或甲潑尼龍0.8mgkg-1d-1。約60患者于足量糖皮質(zhì)激素治療8周獲得緩解，尚有1520患者于治療后1216周獲得緩解。故如足量激素治療8周未獲得完全緩解時(shí)，排除可逆因素和合并癥后，可適當(dāng)延長(zhǎng)足量激素治療至1216周，但需注意防治副作用。完全緩解2周后開始減量，每2周減去原劑量的51

15、0，并以每日或隔日510mg或甲潑尼龍48mg，維持較長(zhǎng)時(shí)間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于46個(gè)月。對(duì)于復(fù)發(fā)者，建議足量糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療。2.局灶節(jié)段性腎小球硬化：對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變腎病，但維持治療時(shí)間需酌情延長(zhǎng)。單純糖皮質(zhì)激素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率僅1540，成人中位完全緩解時(shí)間為34個(gè)月，故建議把足量糖皮質(zhì)激素（1 mgkg-1d-1或60mgd-1）持續(xù)使用34個(gè)月作為一線治療方案，超過(guò)6個(gè)月無(wú)效者稱為糖皮質(zhì)激素抵抗。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)副反應(yīng)，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴或反

16、復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。3.膜性腎病：特發(fā)性膜性腎病約占成人腎病綜合征的30， 其中40%50病變呈良性進(jìn)展，25有自愈傾向，約25進(jìn)展至終末期腎病。一般主張嚴(yán)重腎病綜合征或腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松（龍）0.51 mgkg-1d-1，如治療獲得完全或部分緩解，則糖皮質(zhì)激素酌情減量并維持，總療程至少612個(gè)月。4.膜增生性腎小球腎炎：也稱為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，目前無(wú)統(tǒng)一治療方案且糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效也不肯定。但糖皮質(zhì)激素治療對(duì)改善以內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積為特征的I型膜增生性腎小球腎炎患者的腎功能有效，尤其對(duì)兒童患者有效。

17、5.系膜增生性腎小球腎炎： （1）IgA腎?。涸l(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。24h尿蛋白定量小于1.0g者，尚無(wú)足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效；24h尿蛋白定量介于1.03.5g者，如腎功能正常時(shí)，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；如腎功能減退，腎活檢病理為活動(dòng)性的、增殖性病變?yōu)橹?，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素用法為：潑尼松（龍）0.51.0 mgkg-1d-1或甲潑尼龍0.40.8mgkg-1d-1，68周后逐漸減量，減量至每日或隔日510mg時(shí)維持，總療程6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間

18、；24h尿蛋白定量大于3.5g但病理表現(xiàn)輕微者，治療同微小病變腎?。徊±沓示衷罟?jié)段性硬化改變者治療同局灶節(jié)段性腎小球硬化，但腎小球硬化比例高及間質(zhì)重度纖維化，則糖皮質(zhì)激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無(wú)明顯減少，則根據(jù)病情及時(shí)減量并停藥，以避免不必要的副反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎臟病理提示為IgA腎病-細(xì)胞性新月體腎炎類型的，治療同急進(jìn)性腎炎，需用甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.51gd-1沖擊3天，根據(jù)病情可重復(fù)l2個(gè)療程，之后潑尼松（龍）0.61.0mgkg-1或甲潑尼龍0.50.8mgkg-1口服治療，療程6個(gè)月或以上。若病理顯示以纖維性新月體為主，則不主張強(qiáng)有力的糖皮質(zhì)激素治療。若表現(xiàn)

19、為細(xì)胞纖維性新月體，則根據(jù)具體臨床表現(xiàn)和病理嚴(yán)重程度來(lái)決定。臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不主張用糖皮質(zhì)激素治療；但若病理顯示較明顯的細(xì)胞增生性改變或纖維素樣壞死，則可予中等劑量糖皮質(zhì)激素短期治療。腎功能明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議糖皮質(zhì)激素治療。（2）非IgA系膜增生性腎小球腎炎：根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理改變進(jìn)行治療（同IgA腎病），并在隨訪中根據(jù)治療效果調(diào)整方案。2、新月體腎炎為腎小球腎炎中最嚴(yán)重類型。臨床表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿性腎衰竭，呈快速進(jìn)行性發(fā)展，多伴肉眼血尿、腎病綜合征，早期出現(xiàn)貧血。病理顯示有50%的腎小球存在大型新月體。【治療原則】1.糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍沖擊療法，繼以潑尼

20、松（龍）口服。2.免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等。3.重癥患者給予血漿置換療法。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】以細(xì)胞性新月體腎炎為主者給予足量糖皮質(zhì)激素同時(shí)合用免疫抑制劑。誘導(dǎo)期給予甲潑尼龍沖擊（500800mgd-1，連續(xù)應(yīng)用35天），繼以潑尼松（龍）1 mgkg-1d-1治療，聯(lián)合靜脈或口服環(huán)磷酰胺，48周后逐漸減量；一般于6個(gè)月后進(jìn)入維持期，減量至每日或隔日潑尼松（龍）515mg維持，免疫抑制劑可采用口服硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯，療程根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理輕重決定。重癥者可給予甲潑尼龍沖擊（500mgd-1，連續(xù)應(yīng)用35天）治療。3、狼瘡性腎炎指系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎臟損害，臨床表現(xiàn)輕重不一，如持續(xù)性蛋白尿、血尿

21、、管型尿或者腎功能減退等。病理類型分為輕微病變型（型）、系膜增生型（型）、局灶增生型（型）、彌漫增生型（型）、膜型（型）、硬化型（型）。【治療原則】用藥必須按照分級(jí)治療和個(gè)體化原則。以腎病理活檢為主要治療依據(jù)。需定期評(píng)價(jià)治療效果，口服糖皮質(zhì)激素治療為主，必要時(shí)應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.型、型：尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需針對(duì)狼瘡性腎炎給予特殊治療。明顯蛋白尿者，可考慮中等劑量糖皮質(zhì)激素治療；若有腎外癥狀可據(jù)其嚴(yán)重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑。2.型和型：根據(jù)病情糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，分為誘導(dǎo)治療和維持治療。前者主要處理

22、狼瘡活動(dòng)引起的嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為一種長(zhǎng)期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能，小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，需避免治療的不良反應(yīng)。輕至中度型，病理表現(xiàn)為輕至中度的局灶節(jié)段性系膜增生，累及的腎小球少，沒(méi)有明顯的袢壞死、新月體形成等活動(dòng)性病變?？山o予潑尼松（龍）1 mgkg-1d-1或甲潑尼龍0.8mgkg-1d-1口服，共48周。如反應(yīng)良好，可于6個(gè)月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）510mg或甲潑尼龍48mg維持。如對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗可加用免疫抑制劑。重度型有嚴(yán)重的節(jié)段性病變，有袢壞死及新月體形成，治療同型。型：可給予潑尼松（龍）1 mgkg-1d-

23、1或甲潑尼龍0.8mgkg-1d-1，需聯(lián)合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療：（1）臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征；（2）腎活檢示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、襻壞死；（3）嚴(yán)重血細(xì)胞減少（系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。具體用法為甲潑尼龍0.51.0gd-1靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程，必要時(shí)重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.51.0 mgkg-1d-1或甲潑尼龍0.40.8mgkg-1d-1，48周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松（龍）510mg或甲潑尼龍48mg維持。3.型：?jiǎn)渭?/p>

24、型給予潑尼松（龍）1 mgkg-1d-1或甲潑尼龍0.40.8mgkg-1d-1，共8周。有反應(yīng)者34月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）510mg或甲潑尼龍48mg。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。型和型，按照型和型治療。4.型：即腎小球硬化型：一般不使用糖皮質(zhì)激素治療。如有狼瘡性腎炎以外的系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)可用小劑量糖皮質(zhì)激素維持或聯(lián)用免疫抑制劑。4、系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎是以血管壁炎癥和壞死為主要病理特征的一組異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制主要是感染等原因?qū)ρ艿闹苯訐p傷和免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。絕大多數(shù)成人寡免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)，累

25、及腎臟，變現(xiàn)為型即寡免疫復(fù)合物的新月體腎炎?！局委熢瓌t】系統(tǒng)性血管炎的治療目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。一旦明確診斷，應(yīng)立即進(jìn)行治療。糖皮質(zhì)激素是血管炎的基礎(chǔ)治療用藥，應(yīng)在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，及早加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。重癥時(shí)可采用其他輔助治療，如血漿置換、靜脈注射大劑量丙種球蛋白、放置血管支架等。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】足量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松（龍）1mgkg-1d-1或甲潑尼龍0.8mgkg-1d-1）治療48周后逐漸減量，一般于6個(gè)月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）515mg或甲潑尼龍412mg維持治療，同時(shí)加用免疫抑制劑，總療程一

26、般不短于12個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)維持治療時(shí)間。對(duì)重癥患者可給予甲潑尼龍沖擊（500mg d-1，連續(xù)應(yīng)用35天）治療，并血漿置換或免疫吸附。二、間質(zhì)性腎炎包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、干燥綜合征及藥物等所致間質(zhì)性腎炎?！局委熢瓌t】根據(jù)不同病因和病情嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的治療。一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類、劑量、使用方法和時(shí)間。在使用過(guò)程中應(yīng)定期評(píng)估療效、密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，并根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎：可給予潑尼松（龍）1 mgkg-1d-1或甲潑尼龍0.8mgkg-1d-1，24周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和

27、維持治療，部分患者治療46周可以停藥，一些繼發(fā)于系統(tǒng)疾病者需要根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。如單純糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。2.藥物所致急性間質(zhì)性腎炎：首先應(yīng)停用可疑藥物，對(duì)于出現(xiàn)明顯腎功能損傷者，伴腎間質(zhì)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，可用潑尼松（龍）0.51.0 mgkg-1d-1或甲潑尼龍0.40.8mgkg-1d-1治療，24周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般總療程12個(gè)月。明顯腎衰竭時(shí)可考慮糖皮質(zhì)激素沖擊治療。如單純糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。3.慢性間質(zhì)性腎炎：根據(jù)不同病因、病情給予相應(yīng)治療，少數(shù)情況如干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、藥物所致者，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。三、

28、腎臟移植排斥反應(yīng)腎移植手術(shù)后排斥反應(yīng)分為4種類型：（1）超急性排斥反應(yīng)；（2）加速性排斥反應(yīng)；（3）急性排斥反應(yīng)；（4）慢性排斥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素在腎移植受者排斥反應(yīng)預(yù)防和治療的聯(lián)合用藥方案中起較為重要作用?！局委熢瓌t】1.移植腎排斥反應(yīng)治療前需有充分依據(jù)并排除藥物腎毒性反應(yīng)、血管因素及尿路梗阻、溶血尿毒綜合征（HUS）、病毒感染等，應(yīng)將移植腎病理活檢作為重要治療依據(jù)。2.糖皮質(zhì)激素通常作為急性排斥的首選治療藥物。3.慢性排斥反應(yīng)應(yīng)結(jié)合移植腎穿刺活檢及臨床病情，行免疫抑制劑方案或劑量調(diào)整的綜合性治療。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.腎移植術(shù)中圍手術(shù)期應(yīng)用：為預(yù)防腎臟移植后早期強(qiáng)烈排斥反應(yīng)，通常在移植手術(shù)中即大劑量靜脈滴注方案。通常的