第十章感染性疾病

1、第十章 感染性疾病第一節(jié) 細(xì)菌性痢疾【概述】 細(xì)菌性痢疾是由志賀菌（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病，主要病變是腸粘膜化膿性潰瘍性炎癥。臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便，嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病。傳染源為菌痢病人和帶菌者，尤其是非典型病人和帶菌者更易成為隱藏的痢疾病原菌散播者。夏秋季多發(fā)，病后可獲得一定免疫力，但短暫而不穩(wěn)定，不同菌群及血清型間無(wú)交叉保護(hù)性免疫，易于重復(fù)感染，且病情易遷延不愈，而導(dǎo)致慢性?！九R床表現(xiàn)】潛伏期一般為13天（數(shù)小時(shí)至7天），流行期為611月，發(fā)病高峰期在8月。分為急性菌痢和慢性菌痢，急性菌痢又分為普通型、輕型和中毒型菌痢。（一）急性菌痢1.

2、普通型 起病急，有中度毒血癥表現(xiàn)，怕冷、發(fā)熱達(dá)39、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重。稀便轉(zhuǎn)成膿血便，每日數(shù)十次，量少，失水不顯著。一般病程1014天。2. 輕型 全身中毒癥狀、腹痛、里急后重均不明顯，可有低熱、糊狀或水樣便，混有少量黏液，無(wú)膿血，一般每日10次以下。糞便鏡檢有紅、白細(xì)胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)，可以此與急性腸炎相鑒別。一般病程36天。3. 中毒型 此型多見于27歲體質(zhì)好的兒童。起病急驟，全身中毒癥狀明顯，高熱達(dá)40以上，而腸道炎癥反應(yīng)極輕。這是由于痢疾桿菌內(nèi)毒素的作用，并且可能與某些兒童的特異性體質(zhì)有關(guān)。中毒型菌痢又可根據(jù)不同的臨床表

3、現(xiàn)分為三型：以感染性休克表現(xiàn)為主的休克型（周圍循環(huán)衰竭型），以腦缺血、缺氧、腦水腫、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)為主的腦型（呼吸衰竭型），和兼有上述兩型特點(diǎn)的混合型?；旌闲褪亲顑措U(xiǎn)的一型，預(yù)后最差。（二）慢性菌痢菌痢反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達(dá)2個(gè)月以上者。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下三型：1. 慢性隱匿型 病人有菌痢史，但無(wú)臨床癥狀，大便病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性，作乙狀結(jié)腸鏡檢查可見異常表現(xiàn)。2. 慢性遷延型 病人有急性菌痢史，長(zhǎng)期遷延不愈，腹脹或長(zhǎng)期腹瀉，黏液膿血便，長(zhǎng)期間歇排菌。為重要的傳染源。3. 慢性型急性發(fā)作 病人有急性菌痢史，急性期后癥狀已不明顯，受涼、飲食不當(dāng)?shù)日T因致使癥狀再現(xiàn)，但較急性

4、期輕?！静l(fā)癥】（一）志賀菌敗血癥 多為福氏志賀菌感染的重要并發(fā)癥，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、腹痛腹瀉、粘液膿血便，多有嚴(yán)重脫水，少數(shù)伴有嗜睡、昏迷或驚厥、皮疹、肝脾腫大，嚴(yán)重者有溶血性貧血、感染性休克、溶血尿毒綜合征、腎功能衰竭及DIC。確診有賴于血培養(yǎng)。（二）關(guān)節(jié)炎 急性期或恢復(fù)期均可發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，可能是菌血癥引起，也可能是志賀菌感染的變態(tài)反應(yīng)，常為多發(fā)性滲出性大關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為發(fā)熱伴關(guān)節(jié)疼痛，穿刺液可培養(yǎng)出細(xì)菌。（三）急性心肌炎 宋內(nèi)志賀菌感染易并發(fā)急性心肌炎（四）溶血-尿毒綜合征 痢疾志賀菌感染易引起溶血-尿毒綜合征【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）血常規(guī)急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)可輕至中度增多，可達(dá)（1020）X

5、109/L，以中性粒細(xì)胞為主，慢性病人可有貧血表現(xiàn)。（二）大便常規(guī)糞便外觀多為黏液膿血便，鏡檢可見白細(xì)胞（15個(gè)/高倍視野）、膿細(xì)胞和少數(shù)紅細(xì)胞，如有巨噬細(xì)胞可有助于診斷。（三）細(xì)菌培養(yǎng)  糞便培養(yǎng)志賀菌陽(yáng)性可確診。（四）乙狀結(jié)腸鏡檢查 急性菌痢結(jié)腸粘膜彌漫性充血、水腫，并有淺潰瘍及滲出物，慢性期的腸粘膜多呈顆粒狀，有時(shí)可見息肉或瘢痕等改變?！驹\斷】 （一）疑似病例 腹瀉，有膿血便、粘液便、水樣便或稀便，伴里急后重癥狀，尚未確定其他原因引起的腹瀉者。（二）臨床診斷病例 同時(shí)具備流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、糞便常規(guī)異常（白細(xì)胞或膿細(xì)胞15個(gè)/高倍視野，可見紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞），并除外其他原因引

6、起的腹瀉。（三）確診病例 臨床診斷病例并具備糞便培養(yǎng)志賀菌陽(yáng)性?！捐b別診斷】（一）急性菌痢應(yīng)與急性阿米巴痢疾、其他細(xì)菌感染引起的感染性腹瀉、細(xì)菌性食物中毒、急性腸套疊、急性壞死性出血性小腸炎等鑒別。中毒型菌痢應(yīng)與流行性乙型腦炎、感染中毒性休克鑒別。（二）慢性痢疾應(yīng)與結(jié)（直）腸癌、慢性阿米巴痢疾、炎癥性腸病等鑒別?！局委熢瓌t】（一）急性菌痢1.一般治療 臥床休息、消化道隔離至臨床癥狀消失、糞便培養(yǎng)2次陰性。給予易消化、高熱量、高維生素飲食。對(duì)于高熱、腹痛、失水者給予退熱、止痙、口服含鹽米湯或給予口服補(bǔ)液鹽（ORS），嘔吐者需靜脈補(bǔ)液。2. 病原治療 抗生素治療可以縮短病程、減

7、輕病情和縮短排菌期。可選藥物：頭孢克肟：年齡6個(gè)月36mg/（kg·d），分2次口服，57天；頭孢曲松100150mg/（kg·d），分2次靜脈滴注。年長(zhǎng)兒可選擇喹諾酮類：環(huán)丙沙星10150mg/（kg·d），分3次口服，57天；還可選用黃連素1020mg/（kg·d），分3次口服，7天。（二）中毒型菌痢1. 抗菌治療 選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈給藥，待病情好轉(zhuǎn)后改口服。2. 一般治療 控制高熱與驚厥。3. 循環(huán)衰竭的治療：基本同感染性休克的治療。主要有：擴(kuò)充有效血容量；糾正酸中毒；強(qiáng)心治療；解除血管痙攣；維持酸堿平衡；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。4. 防治腦

8、水腫與呼吸衰竭。（三）慢性菌痢以綜合治療為主，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕囟喁煶逃盟?，在療程間歇期輔以微生態(tài)制劑治療，?？捎辛己眯Ч?。（首都兒科研究所 鄧?yán)颍┑诙?jié) 流行性腦脊髓膜炎【概述】簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎。臨床表現(xiàn)為突起高熱，頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑及腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變。傳染源為帶菌者及患者，主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，同寢、哺乳和接吻等密切接觸方式對(duì)2歲以下嬰幼兒的傳播有重要意義。冬春季高發(fā)，病后可獲持久免疫力。【臨床表現(xiàn)】（一）輕型 病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)和腦膜刺激征。腦脊液多無(wú)明顯變化，咽

9、拭子培養(yǎng)可有病原菌。（二）普通型 最常見，占全部病例的90%以上。分為4期，其特點(diǎn)分別為：1. 前驅(qū)期（上呼吸道感染期） 約為12d，可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)病人無(wú)此期表現(xiàn)。2. 敗血癥期 出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、肌肉酸痛、食欲減退及精神萎縮等毒血癥癥狀。幼兒則有哭鬧不安，因皮膚感覺過(guò)敏而拒抱，以及驚厥等。少數(shù)病人伴有關(guān)節(jié)痛、脾腫大。此期的特征性表現(xiàn)是皮疹，通常為瘀點(diǎn)或瘀斑，70%90%病人有皮膚、黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑，直徑1mm2cm，開始為鮮紅色，后為紫紅色，以肩、肘、臀等易受壓處多見。嚴(yán)重者瘀斑迅速擴(kuò)大，其中央因血栓形成而出現(xiàn)紫黑色壞死或形成大皰。多數(shù)患者1224小時(shí)發(fā)展致腦

10、膜炎期。3. 腦膜炎期 腦膜炎癥狀多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)。在前驅(qū)期癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁以及腦膜刺激癥狀，血壓可升高而脈搏減慢，重者譫妄、神志障礙及抽搐。通常在25d后進(jìn)入恢復(fù)期。4. 恢復(fù)期 經(jīng)治療后體溫逐漸降至正常，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10%病人出現(xiàn)口唇皰疹。病人一般在13周內(nèi)痊愈。（三）暴發(fā)型 少數(shù)病人起病急驟，病情兇險(xiǎn)，如得不到及時(shí)治療可在24h內(nèi)死亡，兒童多見。1. 敗血癥休克型 除普遍型敗血癥期外，短期內(nèi)出現(xiàn)廣泛皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，并迅速擴(kuò)大融合成大片，伴中央壞死，出現(xiàn)面色蒼白、四肢末端厥冷發(fā)紺、皮膚呈花斑狀，脈搏細(xì)速、血壓下降甚

11、至測(cè)不出，易并發(fā)DIC。但腦膜刺激征大都缺如，腦脊液大多澄清，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高。2. 腦膜腦炎型 主要以腦實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害為特征。除高熱、頭痛、嘔吐外，病人意識(shí)障礙加深，并迅速進(jìn)入昏迷、驚厥頻繁、錐體束征陽(yáng)性、血壓升高、心率減慢，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，雙側(cè)瞳孔不等大、瞳孔擴(kuò)大或固定，肌張力增高，并迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。3. 混合型 兼有上述兩型的臨床表現(xiàn)，同時(shí)或先后出現(xiàn)，病情極嚴(yán)重，病死率高。（四）慢性敗血癥型 罕見，以癥狀反復(fù)發(fā)作、病程遷延數(shù)月為特征。成人多見，發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、多發(fā)性大關(guān)節(jié)痛，每次發(fā)作持續(xù)12小時(shí)6日不等，可自行緩解，間歇數(shù)日復(fù)又發(fā)作，間歇期一般情況良好

12、。診斷主要依據(jù)血培養(yǎng)?！静l(fā)癥】包括繼發(fā)感染、在敗血癥期播散至其他臟器而造成的化膿性病變、腦膜炎本身對(duì)腦及其周圍組織造成的損害。（一）繼發(fā)感染 以肺炎最為常見，尤多見于老年和嬰幼兒。其他有褥瘡、角膜潰瘍、尿道感染。 （二）化膿性遷徙性病變 有全眼炎、中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎（常為單關(guān)節(jié)炎）、肺炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、睪丸炎、附睪炎。（三）腦及周圍組織因炎癥或粘連而引起的損害 動(dòng)眼肌麻痹、視神經(jīng)炎、聽神經(jīng)及面神經(jīng)損害、肢體運(yùn)動(dòng)障礙失語(yǔ)、大腦功能不全、癲癇腦膿腫等。在慢性病人，尤其是嬰幼兒因腦室間孔或蛛網(wǎng)膜下腔粘連以及腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎，可分別發(fā)生腦積水或硬膜下積液?！据o助檢查】（一）

13、血象 白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，一般在1530x109/L，中性粒細(xì)胞占80%90%。（二）腦脊液檢查腦脊液壓力>200mmH2O，外觀混濁或膿樣，白細(xì)胞>1000x106/L，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)顯著增高，糖和氯化物明顯降低。流腦經(jīng)抗菌藥物治療后，腦脊液改變可不典型。（三）細(xì)菌學(xué)檢查1. 涂片檢查 皮膚瘀點(diǎn)涂片染色后鏡檢，革蘭陰性雙球菌檢出率達(dá)80%以上，腦脊液沉淀涂片檢出率為60%70%。2. 細(xì)菌培養(yǎng) 血、腦脊液、鼻咽拭子可培養(yǎng)出腦膜炎雙球菌。（四）免疫學(xué)試驗(yàn)采用對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等檢測(cè)血、腦脊液中的特異性抗原，有利于早期診斷，其敏感性

14、高，特異性強(qiáng)。采用間接血凝試驗(yàn)、間接免疫熒光法等檢測(cè)特異性抗體，如恢復(fù)期血清效價(jià)大于急性期4倍以上，則有診斷價(jià)值?！驹\斷】 根據(jù)流行病學(xué)資料、典型的臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果可作出診斷【鑒別診斷】（一）其他化膿性腦膜炎依侵入途徑可初步區(qū)別，肺炎球菌腦膜炎大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎的基礎(chǔ)上，葡萄球菌腦膜炎大多發(fā)生在葡萄球菌敗血癥病程中，革蘭氏陰性桿菌腦膜炎易發(fā)生于顱腦手術(shù)后，流感桿菌腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒，綠膿桿菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿，麻醉，造影或手術(shù)后。（二）流行性乙型腦炎發(fā)病季節(jié)多在79月，腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，昏迷、驚厥多見，皮膚一般無(wú)瘀點(diǎn)，腦脊液較澄清，細(xì)胞數(shù)大多在500個(gè)/mm3以下，糖及蛋白量正常

15、或稍增高，氯化物正常，免疫學(xué)檢查如特異性IgM、補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)等有助于鑒別。（三）虛性腦膜炎敗血癥、傷寒、大葉性肺炎等急性感染病人有嚴(yán)重毒血癥時(shí)，可出現(xiàn)腦膜刺激征，但腦脊液除壓力稍增高外，余均正常。（四）中毒型細(xì)菌性痢疾主要見于兒童，發(fā)病季節(jié)在夏秋季，短期內(nèi)有高熱、驚厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等癥狀，但無(wú)瘀點(diǎn)，腦脊液檢查正常，確診依靠糞便細(xì)菌培養(yǎng)。（五）蛛網(wǎng)膜下腔出血成人多見，起病突然，以劇烈頭痛為主，重者繼以昏迷，體溫常不升高，腦膜刺激征明顯，但無(wú)皮黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)明顯中毒癥狀，腦脊液為血性，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、血管畸形等改變?！局委熢瓌t】（一）一般治療呼吸道隔離、保持室內(nèi)空氣流通、保證入量和

16、水電解質(zhì)平衡，昏迷患者防止呼吸道感染、褥瘡、角膜潰瘍等。（二）抗菌治療1. 青霉素 對(duì)腦膜炎雙球菌有殺菌作用。在腦膜有炎癥時(shí)，可透過(guò)血腦屏障發(fā)揮殺菌作用。青霉素G用量：兒童1025萬(wàn)u/（kg·d），分46次靜點(diǎn)，療程57天。2. 氨芐青霉素 國(guó)外為治療細(xì)菌性腦膜炎的首選藥，國(guó)內(nèi)目前使用較普遍。劑量：150200mg/（kg·d），分次靜滴。3. 磺胺類藥物 僅限于普通輕型、年紀(jì)較長(zhǎng)兒童病例。4. 頭孢菌素類 頭孢曲松、頭孢噻肟等第三代頭孢菌素可透過(guò)血腦屏障，在腦脊液中可達(dá)到有效濃度。劑量：頭孢噻肟100200mg/（kg·d），分24次靜點(diǎn)；頭孢曲松100mg/

17、（kg·d），每日給藥1次，療程57天。（三）對(duì)癥治療1暴發(fā)型流腦休克型 抗休克治療，包括擴(kuò)充血容量、改善微循環(huán)、糾正酸中毒、抗凝及抗纖溶(抗DIC)治療等。2腦型的脫水治療 常用的脫水藥物為20%甘露醇，每次12g/kg，根據(jù)情況每46或8小時(shí)靜脈快速滴注或推注一次，宜至呼吸血壓恢復(fù)正常、瞳孔等大及其他顱內(nèi)高壓癥狀好轉(zhuǎn)為止。脫水時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體、鉀鹽等，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜。3腦型的抗驚厥治療4其他治療 驚厥發(fā)作頻繁、腦疝、呼吸衰竭等可行氣管插管機(jī)械通氣治療。（首都兒科研究所 鄧?yán)颍┑谌?jié) 流行性腮腺炎【概述】簡(jiǎn)稱流腮，是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，其特征為腮腺的非化膿性

18、腫脹，并可侵犯各種腺組織或神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎、心臟、關(guān)節(jié)等器官，?？梢鹉X膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎、胰腺炎等并發(fā)癥。病人及隱性感染者為傳染源，患者腮腺腫大前7日至腫大后9日，能從唾液中分離出病毒，在此期間具有傳染性，病后可獲得持久免疫力?！九R床表現(xiàn)】潛伏期23周，平均18天。起病大多較急，無(wú)前驅(qū)癥狀。有發(fā)熱、畏寒、頭痛、咽痛、食欲不佳、惡心、嘔吐、全身疼痛等，數(shù)小時(shí)腮腺腫痛，逐漸明顯，體溫可達(dá)39以上。腮腺腫脹最具特征性，一般以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，狀如梨形，邊緣不清。局部皮膚緊張，發(fā)亮但不發(fā)紅，觸之堅(jiān)韌有彈性，有輕觸痛。言語(yǔ)、咀嚼（尤其進(jìn)酸性飲食）時(shí)刺激唾液分泌，導(dǎo)致疼痛加劇。通常一側(cè)腮

19、腺腫脹后14天累及對(duì)側(cè)，大部分患兒可出現(xiàn)雙側(cè)腮腺腫脹。重癥者腮腺周圍組織高度水腫，使容貌變形，并可出現(xiàn)吞咽困難。腮腺導(dǎo)管開口處早期可有紅腫，擠壓腮腺無(wú)膿性分泌物自開口處溢出。腮腺腫脹大多于35天到達(dá)高峰，持續(xù)一周左右逐漸消退。頜下腺和舌下腺也可同時(shí)受累，或單獨(dú)出現(xiàn)。頜下腺腫大表現(xiàn)為頸前、下頜腫脹并可觸及腫大的腺體。舌下腺腫大可見舌及口腔底腫脹，并出現(xiàn)吞咽困難?！静l(fā)癥】（一）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1. 無(wú)菌性腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎 為常見的并發(fā)癥，尤多見于兒童患者，男孩多于女孩。由于不能對(duì)所有的腮腺炎患者進(jìn)行腦脊液檢查，以及有的病例始終未見腮腺腫大，因此難以計(jì)算其確切的發(fā)病率，部分患兒腦脊液中白細(xì)胞計(jì)

20、數(shù)增高，系因病毒直接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)所引起。腦膜腦炎癥狀可早在腮腺腫前6天或腫后2周內(nèi)出現(xiàn)。腦脊液和癥狀與其他病毒性腦炎相仿，頭痛、嘔吐、急性腦水腫表現(xiàn)較明顯。腦電圖可有改變。2. 多發(fā)性神經(jīng)炎脊髓炎 偶有腮腺炎后13周出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎脊髓炎，預(yù)后多良好。腫大的腮腺可能壓迫神經(jīng)而引起暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹，有時(shí)出現(xiàn)平衡失調(diào)、三叉神經(jīng)炎、偏癱、截癱、上升性麻痹等。偶有腮腺炎后因?qū)塥M窄而并發(fā)腦積水者。3. 耳聾 為聽神經(jīng)受累所致，發(fā)病率雖不高（約1/15000），但可成為永久性和完全性耳聾，大部分為單側(cè)性，故影響不大。（二）生殖系統(tǒng)并發(fā)癥1. 睪丸炎 一般1314歲以后發(fā)病率明顯增高。常發(fā)生在腮腺腫

21、大1周左右開始消退時(shí)突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、睪丸脹痛伴劇烈觸痛，癥狀輕重不一，一般約10天左右消退，陰囊皮膚水腫顯著，鞘膜腔內(nèi)可有黃色積液。病變大多侵犯一側(cè)，部分病例發(fā)生不同程度的睪丸萎縮，由于病變常為單側(cè)，即使雙側(cè)也僅部分曲精管受累，故很少引致不育癥。附睪炎常合并發(fā)生。2. 卵巢炎癥狀較輕，不影響受孕，卵巢炎癥狀有下腰部酸痛、下腹部輕按痛、月經(jīng)周期失調(diào)，嚴(yán)重者可捫及腫大的卵巢伴壓痛。迄今尚未見因此導(dǎo)致不育的報(bào)告。3.胰腺炎 常發(fā)生于腮腺腫脹后3、4天至1周，以中上腹劇痛和觸痛為主要癥狀。伴嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹瀉或便秘等，有時(shí)可捫及腫大的胰腺，胰腺炎癥狀多在一周內(nèi)消失。血淀粉酶升高不宜作為診斷依據(jù)，血

22、清脂肪酶值超過(guò)1.5U/dl（正常為0.20.7U/dl）提示最近發(fā)生過(guò)胰腺炎。脂肪酶通常在發(fā)病后72小時(shí)升高，故早期診斷價(jià)值不大。4.其他 腎炎、心肌炎、乳腺炎（15歲以上女性患者部分并發(fā)此癥）、骨髓炎、肝炎、肺炎、前列腺炎、前庭大腺炎、甲狀腺炎、胸腺炎、血小板減少、蕁麻疹、急性濾泡性結(jié)膜炎等，均少見。【輔助檢查】（一）血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏缘?，后期淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。有并發(fā)癥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。（二）淀粉酶和脂肪酶測(cè)定 90%患者的血清和尿中淀粉酶在早期有輕-中度增高，有助于腮腺炎的診斷，淀粉酶增高程度往往與腮腺腫脹程度成正比。而同時(shí)脂肪酶升高則有助于并發(fā)胰腺炎的診斷。（三）血清學(xué)檢查1

23、. 抗體檢查 采用ELISA法檢測(cè)患者血液中IgM抗體有早期診斷意義。2. 抗原檢查 采用單克隆抗體檢測(cè)患者血液、唾液中的腮腺炎病毒抗原有早期診斷價(jià)值。近年隨著聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)在臨床上廣泛使用，用于檢測(cè)腮腺炎病毒RNA，具有很高的敏感性和特異性。（四）病毒分離 從早期患者的唾液、尿液、血液、腦脊液中可分離到腮腺炎病毒?！驹\斷及鑒別診斷】根據(jù)流行情況及接觸史、上述腮腺腫大的特征等臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷。本病需與化膿性腮腺炎、頸部及耳前淋巴結(jié)炎、癥狀性腮腺腫大（糖尿病、慢性肝病、營(yíng)養(yǎng)不良引起）、其他病毒所引起的腮腺炎、其他病毒所致的腦膜腦炎等疾病相鑒別?！局委熢瓌t】（一）一般治療患兒應(yīng)臥床休息

24、，適當(dāng)補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)，不食酸性食物，可用復(fù)方硼酸溶液漱口。中藥是常用的藥物，內(nèi)服可用普濟(jì)消毒飲加減，單味藥用板藍(lán)根。（二）并發(fā)癥治療1. 并發(fā)腦膜腦炎、睪丸炎、心肌炎時(shí)，可短期使用腎上腺皮質(zhì)激素。并發(fā)心肌炎者給維生素C及心肌營(yíng)養(yǎng)藥物治療。2. 睪丸炎治療 抗病毒治療同時(shí)應(yīng)用激素，睪丸局部冷敷、制動(dòng)等對(duì)癥處理，可給予硫酸鎂濕敷腫大的陰囊。成人患者在本病早期應(yīng)用乙烯雌酚，每次1mg，一日三次，有減輕腫痛之效。3. 腦膜腦炎治療可按乙型腦炎療法處理。高熱、頭痛、嘔吐時(shí)給予降溫、降顱壓治療。4. 胰腺炎治療禁食、補(bǔ)液、早期應(yīng)用皮質(zhì)激素。 （首都兒科研究所 鄧?yán)颍┑谒墓?jié) 麻疹【概述】麻疹是由麻疹病毒引起

25、的急性呼吸道傳染病。臨床上以發(fā)熱、結(jié)膜炎、流涕、咳嗽、麻疹粘膜斑（Koplik斑）和全身紅色斑丘疹為特征。本病傳染性強(qiáng)，患者是本病唯一傳染源，全年均可發(fā)病，冬春季高發(fā)，6個(gè)月至5歲小兒發(fā)病率最高，病后可獲持久免疫力?！九R床表現(xiàn)】（一）典型麻疹 分為以下四期：1.潛伏期 約10日。曾接觸過(guò)被動(dòng)或主動(dòng)免疫者，可延至34周。在潛伏期內(nèi)可有輕度體溫上升。2.前驅(qū)期 也稱發(fā)疹前期，一般為34天。這一期的主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。（1）發(fā)熱 見于所有病例，多為中度以上發(fā)熱。（2）咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等其他癥狀 以眼癥狀突出，結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光、下眼瞼邊緣有一條明顯充血橫線，對(duì)診斷麻

26、疹極有幫助。（3）Koplik斑 在發(fā)疹前2448小時(shí)出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，開始僅見于對(duì)著下臼齒的頰黏膜上，但在一天內(nèi)很快增多，可累及整個(gè)頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜疹在皮疹出現(xiàn)后即逐漸消失，可留有暗紅色小點(diǎn)。（4）偶見皮膚蕁麻疹、隱約斑疹或猩紅熱樣皮疹，在出現(xiàn)典型皮疹時(shí)消失。（5）部分病例可有一些非特異癥狀 如全身不適、食欲減退、精神不振等。嬰兒常有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。3.出疹期 多在發(fā)熱后34天出現(xiàn)皮疹。體溫可突然升高至4040.5，皮疹開始為稀疏不規(guī)則的紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時(shí)內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3

27、天皮疹累及下肢及足部。病情嚴(yán)重者皮疹常融合，皮膚水腫，面部浮腫變形。大部分皮疹壓之褪色，但亦有出現(xiàn)瘀點(diǎn)者。全身淋巴結(jié)腫大和脾腫大，并持續(xù)幾周，腸系膜淋巴結(jié)腫可引起腹痛、腹瀉和嘔吐。闌尾黏膜的麻疹病理改變可引起闌尾炎癥狀。疾病極期特別是高熱時(shí)常有譫妄、激惹及嗜睡狀態(tài)，多為一過(guò)性，熱退后消失，與以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥無(wú)關(guān)。此期肺部有濕性啰音，X線檢查可見肺紋理增多。4.恢復(fù)期 出疹34天后皮疹開始消退，消退順序與出疹時(shí)相同，在無(wú)合并癥發(fā)生的情況下，食欲、精神等其他癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。疹退后皮膚留有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著，710天痊愈。（二）其他類型的麻疹1、輕癥麻疹 多見于在潛伏期內(nèi)接受過(guò)丙種球蛋白

28、或成人血注射者，或8個(gè)月的體內(nèi)尚有母親抗體的嬰兒。發(fā)熱低，上呼吸道癥狀較輕，麻疹粘膜斑不明顯，皮疹稀疏，病程約1周，無(wú)并發(fā)癥。2、重癥麻疹 發(fā)熱高達(dá)40以上，中毒癥狀重，伴驚厥，昏迷。皮疹融合呈紫藍(lán)色者，常有粘膜出血，如鼻出血、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，稱為黑麻疹，可能是DIC的一種形式；若皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)。此型患兒死亡率高。3、無(wú)疹型麻疹 注射過(guò)麻疹減毒活疫苗者可無(wú)典型粘膜斑和皮疹，甚至整個(gè)病程中無(wú)皮疹出現(xiàn)。此型診斷不易，只有依賴前驅(qū)癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。4、異型麻疹 為接種滅活疫苗后引起。表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛，無(wú)口腔粘膜斑；皮疹從四肢遠(yuǎn)端開始延及軀干

29、、面部，呈多形性；常伴水腫及肺炎。國(guó)內(nèi)不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。5、成人麻疹 由于麻疹疫苗的應(yīng)用，成人麻疹發(fā)病率逐漸增加，與兒童麻疹不同處為：肝損害發(fā)生率高；胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛；骨骼肌病，包括關(guān)節(jié)和背部痛；麻疹粘膜斑存在時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)7天，眼部疼痛多見，但畏光少見?！静l(fā)癥】（一）喉炎麻疹病毒本身可導(dǎo)致整個(gè)呼吸道炎癥。由于<3歲的小兒喉腔狹小、黏膜層血管豐富、結(jié)締組織松弛，如繼發(fā)細(xì)菌或病毒感染，可造成呼吸道阻塞而需行氣管切開術(shù)。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難及三凹征，嚴(yán)重者可窒息死亡。（二）支氣管肺炎由麻疹病毒引起的間質(zhì)性肺炎常在出疹及體溫下降后

30、消退。支氣管肺炎更常見，為繼發(fā)細(xì)菌感染所致，常見致病菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和嗜血性流感桿菌等，易并發(fā)膿胸或膿氣胸。AIDS病人合并麻疹肺炎常可致命。（三）心血管功能不全多見于2歲以下幼兒，由于心肌炎、并發(fā)肺炎、缺氧等導(dǎo)致心功能不全，表現(xiàn)為氣急、煩躁、面色蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、脈搏細(xì)速及心音低鈍等，皮疹突然隱退或疹發(fā)不透。心電圖為低電壓、T波改變及傳導(dǎo)異常等。（四）神經(jīng)系統(tǒng)1. 麻疹腦炎 發(fā)病率約為1%2%，多在出疹后25天再次發(fā)熱，外周血白細(xì)胞增多；出現(xiàn)意識(shí)改變、驚厥、昏迷等癥狀。2. 亞急性硬化性全腦炎 是一種急性感染的遲發(fā)性并發(fā)癥，表現(xiàn)為大腦機(jī)能的漸進(jìn)性衰退，發(fā)病率約為百萬(wàn)分之一，

31、在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前若干年有典型麻疹史。3. 其他 偏癱、大腦血栓性靜脈炎和球后視神經(jīng)炎均少見。（五）結(jié)核病灶播散麻疹患兒的免疫反應(yīng)受到暫時(shí)抑制，對(duì)結(jié)核菌素的遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)消失，可持續(xù)幾周，使原有潛伏結(jié)核病灶變?yōu)榛顒?dòng)甚至播散而致粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎者不鮮見。（六）營(yíng)養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥麻疹過(guò)程中由于高熱、食欲不振，可使患兒營(yíng)養(yǎng)狀況變差、消瘦；常見維生素A缺乏，角膜呈混濁、軟化，且發(fā)展極迅速?！据o助檢查】（一）周圍血象出疹期白細(xì)胞計(jì)數(shù)常降至40006000個(gè)/mm3，尤以中性粒細(xì)胞下降為多。（二）分泌物涂片檢查多核巨細(xì)胞鼻咽、眼分泌物及尿沉渣涂片，以瑞氏染色，顯微鏡下可見脫落的上皮多

32、核巨細(xì)胞。在出疹前后12天即可陽(yáng)性，比麻疹粘膜斑出現(xiàn)早，對(duì)早期診斷有幫助。（三）病毒學(xué)檢查應(yīng)用熒光標(biāo)記特異抗體檢測(cè)鼻粘膜印片或尿沉渣，可在上皮細(xì)胞或白細(xì)胞內(nèi)找到麻疹抗原，陽(yáng)性有診斷價(jià)值。早期從鼻咽部及眼分泌物和血液白細(xì)胞中分離到麻疹病毒可肯定診斷。（四）血清抗體檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或免疫熒光法檢測(cè)患者血清中麻疹特異性IgM有早期診斷價(jià)值，疹后3天IgM多呈陽(yáng)性，2周時(shí)IgM達(dá)高峰。恢復(fù)期血清血凝抑制及補(bǔ)體結(jié)合抗體有4倍以上增高或發(fā)病1個(gè)月后抗體滴度大于160，均有助診斷?！驹\斷】典型麻疹依據(jù)流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)即可診斷。不典型病例需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷?！捐b別診斷】（一）風(fēng)疹 重點(diǎn)應(yīng)

33、與輕型麻疹相鑒別。風(fēng)疹特點(diǎn)為：多見于幼兒及學(xué)齡前期小兒，成人少見。前驅(qū)期短而癥狀輕，無(wú)熱或低熱，輕咳、流鼻涕，較少發(fā)生眼結(jié)膜炎，無(wú)科氏斑。起病12天后即出疹，迅速見于全身。皮疹為稀疏色淡斑、丘疹，12天內(nèi)即消退，不脫屑、不留痕。同時(shí)耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大。很少并發(fā)癥，預(yù)后好。測(cè)血清特異抗體可助鑒別。（二）幼兒急疹 多見于嬰幼兒，1歲以內(nèi)為主。驟起高熱，持續(xù)35天而突然下降，可伴發(fā)高熱驚厥，呼吸道卡他癥狀不明顯。熱退時(shí)或熱退后出現(xiàn)皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以軀干為多，12天即自動(dòng)消退，疹退后一般不脫屑或留有色素沉著。發(fā)熱時(shí)外周血白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。（三）猩紅熱 前驅(qū)期發(fā)熱、咽痛

34、明顯。12天后全身出現(xiàn)針頭大小紅疹，疹間皮膚充血，壓之退色，疹退后可發(fā)生大片脫皮。血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高顯著。（四）腸道病毒感染 柯薩奇病毒及?？刹《镜饶c道病毒感染時(shí)常伴發(fā)各種類型皮疹。多發(fā)生于夏秋季。出疹前常有呼吸道癥狀，發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，偶見黏膜斑，常伴全身淋巴結(jié)腫大，繼而出疹，也有熱退方出疹者。皮疹多樣，大多為斑丘疹，也可為小皰疹、蕁麻疹。皮疹消退后不脫屑、不留痕。外周血象無(wú)特殊變化，或可有白細(xì)胞輕度增加。（五）其他 如敗血癥、斑疹傷寒、藥物過(guò)敏、過(guò)敏性皮疹、川崎病(皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征)等亦須與麻疹鑒別。根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、皮疹特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可加以區(qū)分?！局委熢瓌t】（一

35、）一般治療：呼吸道隔離至出疹后5天，合并肺炎者延長(zhǎng)至10天。臥床休息，室內(nèi)保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，有畏光癥狀時(shí)房?jī)?nèi)光線要柔和；給予容易消化的富有營(yíng)養(yǎng)的食物，補(bǔ)充足量水分；保持皮膚、黏膜清潔。（二）對(duì)癥治療：高熱時(shí)可用小量退熱劑；煩躁可適當(dāng)給予苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑；劇咳時(shí)用鎮(zhèn)咳祛疾劑；繼發(fā)細(xì)菌感染可給抗生素。麻疹患兒對(duì)維生素A需要量大，世界衛(wèi)生組織推薦，在維生素A缺乏地區(qū)的麻疹患兒應(yīng)補(bǔ)充維生素A，1歲者每日給 10萬(wàn)單位，年長(zhǎng)兒20萬(wàn)單位，共兩日，有維生素A缺乏眼癥狀者14周后應(yīng)重復(fù)。對(duì)前驅(qū)期或出疹期疹出不透者，可服用五?；卮旱?、透疹散、銀翹散或鮮芫荽煎劑，蘆根湯等協(xié)助透疹。并發(fā)癥治療同內(nèi)科疾病處理。

36、 （首都兒科研究所 鄧?yán)颍?第五節(jié) 水痘【概述】水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病。臨床以發(fā)熱及成批出現(xiàn)全身紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為特征。冬春兩季多發(fā)，傳染性強(qiáng)，接觸或飛沫均可傳染。易感兒發(fā)病率可達(dá)95%以上，學(xué)齡前兒童多見。該病為自限性疾病，病后可獲得終身免疫，也可在多年后感染復(fù)發(fā)而出現(xiàn)帶狀皰疹?！九R床表現(xiàn)】 潛伏期：潛伏期約為1221天，平均14天。（一）典型水痘 皮疹出現(xiàn)前24小時(shí)可出現(xiàn)低熱、不適、厭食等，亦可見猩紅熱樣或麻疹樣前驅(qū)疹，但很快消失。幼兒常無(wú)前驅(qū)期。皮疹特點(diǎn)：分批出現(xiàn)紅色斑疹或斑丘疹，迅速發(fā)展為清亮、卵圓形、淚滴狀小水皰，周圍有紅暈，無(wú)臍眼，經(jīng)24小時(shí)水痘內(nèi)

37、容物變?yōu)闇啙?，水皰易破潰，皰疹持續(xù)34天，然后從中心開始干縮，迅速結(jié)痂，在疾病高峰期可見到丘疹、新舊水皰和結(jié)痂同時(shí)存在；出疹分布呈向心性，集中在皮膚受壓或易受刺激處，開始為軀干，以后至面部、頭皮、四肢遠(yuǎn)端較少，瘙癢感重；黏膜皮疹可出現(xiàn)在口腔、結(jié)膜、生殖器等處，易破潰形成淺潰瘍。（二）重癥水痘 多發(fā)生在惡性病或免疫功能受損病兒，出疹1周后體溫仍可高達(dá)4041，皮損常呈離心性性分布，四肢多，水皰疹有臍眼，偶為出血性，在第1周末可發(fā)生暴發(fā)性紫癲，伴有壞疽。（三）先天性水痘綜合征或新生兒水痘 孕婦患水痘時(shí)可累及胎兒，在妊娠早期感染可致多發(fā)性先天性畸形，如肢體萎縮、皮膚瘢痕、皮層萎縮、小頭畸形，自主神經(jīng)

38、系統(tǒng)受累表現(xiàn)括約肌控制困難、腸梗阻或Horner綜合征、眼異常包括白內(nèi)障、小眼球、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。病兒常在1歲內(nèi)死亡，存活者留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)傷殘。如母親在產(chǎn)前4天以內(nèi)患水痘，新生兒常于出生后45天發(fā)病，易形成播散性水痘，病死率25%30%。新生兒水痘的皮疹有時(shí)酷似帶狀皰疹的皮疹?！静l(fā)癥】（一）繼發(fā)性細(xì)菌感染 包括局部皮疹化膿性繼發(fā)感染、蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、丹毒及敗血癥。（二）水痘腦炎 常在出疹后38天出現(xiàn)，發(fā)病率<1，病死率為5%25%。呈現(xiàn)小腦癥狀者如共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、顫抖等，較出現(xiàn)驚厥及昏迷等腦癥狀者預(yù)后為好。存活者中15%有癲癇、智能低下和行為障礙等后遺癥。其他神經(jīng)系統(tǒng)合并

39、癥包括格林-巴利綜合征、橫斷性脊髓炎、面神經(jīng)癱瘓、伴暫時(shí)性視力喪失的視神經(jīng)炎和下丘腦綜合征等。（三）原發(fā)性水痘肺炎 多見于成人水痘患者和免疫功能障礙或接受免疫抑制劑者。輕者可無(wú)癥狀，或只有干咳，重者有咯血、胸痛、氣急、發(fā)紺和發(fā)熱等。嚴(yán)重者可致命。（四）其他 如血小板減少、心肌炎、肝炎、腎炎等，較少見。水痘后期可能發(fā)生Reye綜合征，患者可有嘔吐、不安和激惹，繼而進(jìn)展到腦水腫。由于阿司匹林被認(rèn)為與Reye綜合癥有關(guān)，故水痘感染時(shí)禁用阿司匹林退熱?！据o助檢查】（一）血常規(guī)：血象白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低。（二）皰疹刮片或組織活檢：刮取新鮮皰疹基底物用瑞氏或姬姆薩染色檢查多核巨細(xì)胞，用酸性染色檢查核內(nèi)包涵

40、體。 （三）血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合抗體高滴度或雙份血清抗體滴度4倍以上升高可明確診斷。（四）病毒分離：在起病3天內(nèi)取皰疹液做細(xì)胞培養(yǎng)，其病毒分離陽(yáng)性率高，后用免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸咐試驗(yàn)及放射免疫等方法鑒定。也可取新鮮皰疹內(nèi)液直接做電鏡檢查。（五）核酸檢測(cè)：PCR檢測(cè)呼吸道上皮細(xì)胞和外周血白細(xì)胞中的特異性抗體病毒DNA，是敏感、快速的早期診斷方法。【診斷和鑒別診斷】發(fā)病前1020天有與水痘或帶狀皰疹急性期患者接觸史，既往未曾患過(guò)水痘。皮疹呈向心性分布，且斑丘疹、皰疹及痂疹同時(shí)可見，皰疹位置表淺，壁很薄，皰液透明或微混，即可診斷。須注意與丘疹樣蕁麻疹相鑒別，丘疹樣蕁麻疹為梭形水腫性紅色丘疹

41、，有如花生米大小，中心有針尖或粟粒大小的丘疹或水痘，壁較堅(jiān)實(shí)，多見于四肢，離心性分布，不波及頭皮和黏膜，不結(jié)痂，癢感顯著，無(wú)發(fā)熱等全身癥狀。其他與水痘近似的疾病有膿皰疹、手足口病、單純皰疹病毒感染等，應(yīng)注意鑒別?！局委熢瓌t】（一）對(duì)癥治療 早期隔離至皮疹完全結(jié)痂干燥為止。局部治療以止癢和防止感染為主，可外搽賁昔洛韋軟膏，繼發(fā)感染者可外用抗菌素軟膏。繼發(fā)感染全身癥狀嚴(yán)重時(shí)，可靜脈或口服用抗生素。忌用皮質(zhì)類固醇激素，以防止水痘泛發(fā)和加重。（二）抗病毒治療 1. 阿昔洛韋及其衍生物：一般患者可口服給藥57天，免疫功能缺陷者的水痘感染、水痘腦炎、肺炎等嚴(yán)重病癥，則應(yīng)靜脈滴注阿昔洛韋或更昔洛韋，710天

42、為1療程。2. -干擾素：對(duì)水痘-帶狀皰疹感染有肯定療效，100萬(wàn)U/日肌肉注射，連用57天，眼部皰疹則以生理鹽水稀釋-干擾素后滴眼，23次/日，與阿昔洛韋滴眼液聯(lián)合使用效果更佳。（三）其他治療 肌肉注射維生素B12,100ug/日有縮短病程的作用。麻疹減毒活疫苗0.31ml一次性注射可加速水痘皰疹干痂，防止新的皮疹出現(xiàn)。 （首都兒科研究所 鄧?yán)颍┑诹?jié) 手足口病【概述】手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于5歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個(gè)別重癥患兒病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種（型），其中以

43、柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。【臨床表現(xiàn)】潛伏期：多為210天，平均35天。（一）普通病例 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。（二）重癥病例 少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1. 神經(jīng)系

44、統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。2. 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3. 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降?！据o助檢查】（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、

45、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。（四）腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。（五）病原學(xué)檢查CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。（六）血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。（七）物理學(xué)檢查

46、1. 胸X線檢查可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。2. 磁共振神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。3. 腦電圖可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。4. 心電圖無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）臨床診斷病例1. 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2. 發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。3. 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。4. 無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。（二）確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.

47、腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2. 分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3. 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4. 倍以上的升高。(三) 臨床分類。1. 普通病例手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例（1）重型出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、

48、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)?！捐b別診斷】（一）其他兒童發(fā)疹性疾?。菏肿憧诓∑胀ú±枰c丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎：包括由單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒等引起者，其臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥

49、：手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。（四）肺炎重癥：手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。（五）暴發(fā)性心肌炎：以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢

50、測(cè)進(jìn)行鑒別。【重癥病例早期識(shí)別】具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。（七）高血糖?！局委熢瓌t】手足口病的治療主要以對(duì)療治療。目前缺乏特異、高效的抗病毒藥物。合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，早期應(yīng)用IFN-a和靜脈應(yīng)用丙種球蛋白對(duì)EV71引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有一定的療效。合并神經(jīng)源性肺水腫時(shí)應(yīng)積極采取以下措施：(1)及時(shí)、迅速降低顱內(nèi)壓；(2)限制過(guò)量液體輸入及輸液速度；(3)及

51、時(shí)氣管插管，清除氣管內(nèi)分泌物；(4)呼吸末正壓輔助呼吸；(5)選擇性應(yīng)用抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮的藥物及血管擴(kuò)張劑等。（首都兒科研究所 鄧?yán)颍┑谄吖?jié) 傳染性單核細(xì)胞增多癥【概述】傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒感染引起的淋巴細(xì)胞增生性傳染病，主要侵犯兒童和青少年。臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和血中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞等為特征。病人血清中嗜異凝集抗體效價(jià)增高，并可檢出EB病毒抗體。隱性感染者和病人是本病的傳染源，口-口傳播是主要途徑，秋末冬初多見，病后可獲得較穩(wěn)固的免疫力?！九R床表現(xiàn)】潛伏期515天，一般為911天。嬰幼兒感染常無(wú)明顯癥狀，或僅有輕微的不典型表現(xiàn)，伴血清EBV

52、抗體陽(yáng)性。青春期及成人則癥狀典型，起病后多數(shù)有乏力、頭痛、納差、惡心、稀便、畏寒等前驅(qū)癥狀。本病的癥狀，為期不超過(guò)1周。臨床表現(xiàn)有：1. 發(fā)熱 除極輕型病例外，均有發(fā)熱，體溫自38.540不等，可呈弛張、不規(guī)則或稽留型，熱程自數(shù)日至數(shù)周，甚至數(shù)月；可伴有寒戰(zhàn)和多汗；病程早期可有相對(duì)緩脈；中毒癥狀多不嚴(yán)重。2. 淋巴結(jié)腫大 70%的患者有淺表淋巴結(jié)腫大，全身淋巴結(jié)皆可被累及，以頸淋巴結(jié)最為常見，腋下、腹股溝次之，胸廓、縱隔、腸系膜淋巴結(jié)偶亦可累及；直徑14cm，呈中等硬度，分散而不粘連，無(wú)明顯壓痛，不化膿，兩側(cè)不對(duì)稱；腸系膜淋巴結(jié)腫大引起腹痛及壓痛；腫大淋巴結(jié)消退需數(shù)周至數(shù)月。3. 咽峽炎 約半

53、數(shù)患者有咽痛，咽、懸雍垂、扁桃體等充血、水腫或腫大，腭部可見小出血點(diǎn)，少數(shù)有潰瘍或假膜形成；齒齦也可腫脹，并有潰瘍；喉和氣管的水腫和阻塞少見。4. 肝脾腫大 約2062%病例有肝腫大，肝功能異常者可達(dá)2/3，約5%15%出現(xiàn)黃疸；幾乎所有病例均有脾腫大，大多僅在肋緣下23cm，偶可發(fā)生脾破裂。5. 皮疹 約1/3的病例出現(xiàn)皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹等，偶呈出血性；多見于軀干部，較少波及肢體，常在起病后12周內(nèi)出現(xiàn)，37天消退，不留痕跡，未見脫屑；比較典型者為黏膜疹，表現(xiàn)為多發(fā)性針尖樣淤點(diǎn)，見于軟、硬腭的交界處。6. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)極少被累及，表現(xiàn)為急性無(wú)

54、菌性腦膜炎、腦膜腦炎、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎等，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀；腦脊液中可有中等度蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞增多，并可見異常淋巴細(xì)胞；預(yù)后大多良好，病情重危者痊愈后也多不留后遺癥。7. 其他 還有心肌炎、心包炎、心包積液、肺炎、胸腔積液、腎炎、腹腔積液及膽囊壁水腫增厚等。 由于本病可侵犯全身多個(gè)臟器，臨床呈多樣化，因而被分為多種臨床類型：如咽峽炎型、腺熱型、淋巴結(jié)腫大型、肺炎型、肝炎型、胃腸型、皮疹型、腦炎型、心臟型及生殖腺型，以前三型最為常見。8. 病程 自數(shù)日至6個(gè)月不等，多為13周，少數(shù)可遷延數(shù)月；偶有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)病程短，病情輕；少數(shù)病例的病程可遷延數(shù)月，甚至數(shù)年之久，稱之為慢性活動(dòng)性EB病

55、毒感染。【并發(fā)癥】 有咽峽部繼發(fā)感染、脾破裂、胃腸道出血、自身免疫溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥及血小板減少癥等?！据o助檢查】(一)血象 病初起時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常。發(fā)病后1012天白細(xì)胞總數(shù)常有升高，高者可達(dá)（3060）×109/L，第3周恢復(fù)正常；在發(fā)病的第121天可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞（0.100.20或更多），依其細(xì)胞形態(tài)可分為泡沫型、不規(guī)則型、幼稚型等3型。（二）嗜異性凝集試驗(yàn) 嗜異性凝集試驗(yàn)的陽(yáng)性率達(dá)80%90%。正常人、血清病患者以及少數(shù)患淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、單核細(xì)胞白血病、結(jié)核病等患者，其嗜異性凝集試驗(yàn)也可呈陽(yáng)性結(jié)果（除血清病外，抗體效價(jià)均較低），但可用豚鼠腎和牛紅

56、細(xì)胞吸收試驗(yàn)加以鑒別。（三）EB病毒抗體測(cè)定 人體受EB病毒感染后，可以產(chǎn)生殼抗體（VCA抗體）、抗膜抗體（MA抗體）、早期抗體（EA抗體）、補(bǔ)體結(jié)合抗體（S抗體）、病毒相關(guān)核抗體（EBNA抗體）等。EBV VCA-IgM抗體檢測(cè)有助于早期診斷。若在抗體檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)抗VCA-IgM陽(yáng)性、抗VCA-IgG及抗EBNA-IgG陰性，則是EBV的初發(fā)感染；若VCA-IgG陽(yáng)性、抗EBNA-IgG陰性，為EBV近期感染；若VCA-IgG陽(yáng)性、抗EBNA-IgG陽(yáng)性，為EBV既往感染。(四)分子生物學(xué)方法檢測(cè)EBV DNA【診斷及鑒別診斷】主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、特殊血象、嗜異凝集試驗(yàn)及EBV抗體測(cè)定及EBV

57、DNA檢測(cè)等進(jìn)行診斷。本病要與人巨細(xì)胞病毒感染、腺病毒感染、甲肝病毒感染、咽喉部感染、急性淋巴細(xì)胞白血病、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥鑒別。治療原則】(一)對(duì)癥治療 高熱患者酌情補(bǔ)液、降溫處理；肝臟受累者可加用保護(hù)肝細(xì)胞、控制肝臟炎癥藥物；休克者給予補(bǔ)充血容量及血管活性藥物治療；心肌受累者可加用保護(hù)心肌細(xì)胞藥物（如輔酶、ATP、維生素C），有合并細(xì)菌感染的依據(jù)時(shí)可使用抗生素。（二）抗病毒治療 本病為自限性，且阿昔洛韋和伐昔洛韋僅可一過(guò)性降低口咽部病毒載量，無(wú)助于降低血中病毒量，故不推薦用于治療輕癥病例。（三）腎上腺皮質(zhì)激素治療可短期用于有嚴(yán)重并發(fā)癥者（如上呼吸道阻塞、溶血性貧血、血小板減少、心肌炎等），但一般病例不宜采用。 （首都兒科研究所 鄧?yán)颍┑诎斯?jié) 猩紅熱【概述】猩紅熱為A群乙型溶血性鏈球菌感染引起的