第三次全國Hp感染若干問題——廬山共識

1、到目前為止,我國已經(jīng)發(fā)布了兩次“關(guān)于幽門螺桿菌(Hp)若干問題的共識意見”。 1999年海南會議提出了“第一次全國Hp感染若干問題共識報告-海南共識”,于2000年發(fā)表;2003年安徽桐城會議提出了“第二次全國Hp感染若干 問題共識報告-桐城共識”,于2004年發(fā)表。3年多來,我國學(xué)者對Hp處理中的一些重要問題又有了新的認識和新的見解,2000年歐洲 Maastricht-2共識報告以及2005年歐洲Maastricht-3共識報告對國內(nèi)學(xué)者也有所啟示,因此中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會Hp學(xué)組于 2007年8月10-12日在廬山召開第三次全國Hp共識會議,來自全國的60多名專家對Hp感染的若干問題達

2、成新的共識,提出了“第三次全國Hp感染若 干問題共識報告-廬山共識”。 第一部分 幽門螺桿菌感染根除治療適應(yīng)證 舊共識 表1 2003年桐城會議Hp根除適應(yīng)證 Hp陽性的疾病 必須 支持 不明確 消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 有明顯異常的慢性胃炎 計劃長期使用NASID* 部分功能性消化不良(FD) 胃食管反流病(GERD) 胃癌家族史 個人強烈要求治療 胃腸道外疾病 新共識 表2 2007年8月廬山會議上修改后的Hp根除適應(yīng)證 Hp陽性的疾病 必須 支持 消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛 慢性胃炎伴消化不良癥狀 計劃長期使用NASID 胃癌

3、家族史 不明原因缺鐵性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癲(ITP) 其他Hp相關(guān)胃病(如淋巴細胞性胃炎、 胃增生性息肉、Ménétrier病) 個人要求治療 注:為主要修改部分*NSAID:非類固醇類抗炎藥 共識資料整理: 胡伏蓮 胡品津 劉文忠 王繼德 蕭樹東 呂農(nóng)華 張萬岱 成 虹 謝 勇 新版共識Hp根除治療適應(yīng)證中幾個亮點 有明顯異常的慢性胃炎慢性胃炎伴萎縮、糜爛 在桐城共識中,“有明顯異常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜爛、中重度萎縮、中重度腸化生或輕中度異型增生。我國新的慢性胃炎共識報告(2006年)已 將有胃黏膜萎縮、糜爛或有消化不良癥狀的Hp陽性慢性胃炎,作為根除Hp

4、的適應(yīng)證。桐城共識的根除Hp適應(yīng)證包括了胃黏膜萎縮、糜爛。慢性胃炎共識 (2006年)并將“腸化”定義為有萎縮(化生性萎縮),異型增生常與萎縮、腸化伴存。在Maastricht-3共識中,根除Hp適應(yīng)證對萎縮程度未作 限定。 因此,“慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛”與“有明顯異常的慢性胃炎”基本相當(dāng),但前者表述更明確,且與慢性胃炎共識一致。 部分功能性消化不良慢性胃炎伴消化不良癥狀 桐城共識推薦對部分功能性消化不良(FD)患者進行根除Hp治療,但對“部分”未作界定。Maastricht-3共識已將Maastricht-2 共識中提出的根除Hp適應(yīng)證為FD,修改為非潰瘍性消化不良(NUD),而且后者

5、證據(jù)級別為1a、推薦強度為A(均為最高級別)。 FD診斷受病程限制(6個月),而NUD則不受此限制,根除Hp對消化不良療效的新薈萃分析中也用NUD替代FD,在Hp陽性FD或NUD治療策略 中,根除Hp有相對高的費用-療效比優(yōu)勢。鑒于國內(nèi)對NUD的定義、慢性胃炎與FD的關(guān)系等問題存在爭議,易造成誤解,廬山共識對“Hp陽性的 NUD”(幾乎均有慢性胃炎)用“慢性胃炎伴消化不良癥狀”進行表述。 關(guān)于Hp感染與GERD 廬山共識將GERD從Hp根除適應(yīng)證中刪除,因為根除Hp并不是為了治療GERD,所以將GERD列入根除Hp適應(yīng)證中不符合邏輯。至于Hp感染與 GERD之間的關(guān)系,在Masstricht-

6、3共識中提到Hp感染率與GERD的某些方面呈負相關(guān),其機制尚未明確,但根除Hp不會影響GERD患者 PPI治療的效果,對于需要長期PPI維持治療的Hp陽性GERD患者,應(yīng)接受根除Hp治療。 “個人強烈要求治療者”是否根除Hp不明確“個人要求治療”者接受根除Hp治療 在廬山共識中,“個人要求治療”者還應(yīng)年齡<45歲且無報警癥狀,而對于年齡45歲或有報警癥狀者,不予支持根除Hp,應(yīng)先行內(nèi)鏡檢查。在治療前應(yīng)與患者講明這一處理策略的潛在風(fēng)險,如漏檢胃癌、掩蓋病情、藥物不良反應(yīng)等。 在Maastricht-2和Maastricht-3共識中,“個人要求治療”者均推薦接受根除Hp治療(證據(jù)級別5,推

7、薦強度A)。在世界胃腸病 學(xué)會制定的發(fā)展中國家Hp處理指南中,Hp處理的良好臨床實踐要點表述為:治療所有Hp檢測陽性者,但如無意進行治療,就不要進行檢測。但國內(nèi)一些醫(yī)院和 單位將Hp檢測作為體檢項目之一,體檢中發(fā)現(xiàn)的這部分Hp感染者成為臨床醫(yī)生的處理難題。如給予根除治療,不符合相關(guān)共識的適應(yīng)證,如不予治療,今后有可 能發(fā)生較嚴重的Hp相關(guān)性疾病(如消化性潰瘍及其并發(fā)癥、胃癌)。將“個人要求治療”寫入共識,正是以此作為根除Hp適應(yīng)證解決了前述難題。 新增“Hp陽性的不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、其他Hp相關(guān)性胃病(如淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉、Méné

8、;trier病)” 不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜已作為Masstricht-3推薦的根除Hp適應(yīng)證。隨機對照研究證實,根除Hp對淋巴細胞性胃炎、 胃增生性息肉治療有效。多項研究證實了根除Hp對Ménétrier病治療有效,鑒于這些疾病臨床上少見,或缺乏其他有效治療方法,根除Hp治療已顯示有 效,因此作為支持根除Hp的適應(yīng)證。(未完待續(xù))第二部分 Hp感染的診斷 Hp感染的診斷方法 侵入性檢查 基于胃鏡活檢,包括快速尿素酶試驗(RUT)、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色鏡檢(如WS銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍染色、免疫 組化染色)、細菌培養(yǎng)、

9、基因檢測方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)、免疫檢測尿素酶(IRUT)。 非侵入性檢查 13C或14C尿素呼氣試驗(UBT)、糞便Hp抗原檢測(HpSA,依檢測抗體可分為單抗和多抗兩類)、血清及分泌物(唾液、尿液等)抗體檢測以及基因芯片和蛋白芯片檢測等,患者對此類檢查依從性較好。 臨床常用的Hp診斷技術(shù)敏感性與特異性見表3。 Hp感染的診斷標準 診斷標準中,不再推出2003年桐城共識中提到的臨床標準和科研標準,以下方法診斷陽性者,可診斷為Hp現(xiàn)癥感染: 胃黏膜組織快速尿素酶試驗、組織切片染色、Hp培養(yǎng),這3項中任一項為陽性; 13C或14C UBT陽性; HpSA檢測(單克隆法)陽性; 血清

10、Hp抗體陽性提示曾經(jīng)感染(Hp根除后,抗體滴度在56個月后降至正常),從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。 Hp感染的根除標準 首選推薦非侵入性診斷技術(shù),在根除治療結(jié)束至少4周后進行,符合下述3項之一者可判斷為Hp根除: 13C或14C UBT陰性(證據(jù)等級1b); HpSA檢測(單克隆法)陰性(證據(jù)等級1b); 基于胃竇、胃體兩個部位取材的RUT均陰性(證據(jù)等級2b)。 Hp診斷技術(shù)的使用說明 Hp感染的診斷方法眾多,各有優(yōu)缺點,除上述推薦的診斷及根除標準外,在使用過程中有著不同的適應(yīng)證和注意事項。參照歐洲Maastricht 共識報告及相關(guān)文獻報告,我們推薦在Hp診斷過程中遵循下列使用說明(見表4)

11、: 修改說明: 1. 將桐城共識中Hp感染診斷的“臨床標準”和“科研標準”合二為一。臨床研究源自臨床治療,因此兩者診斷標準應(yīng)統(tǒng)一,并便于操作。 2. RUT準確性>90%,且在1小時之內(nèi)得出結(jié)果,RUT陽性患者即可接受治療,但應(yīng)注意RUT有假陰性的可能。 3.當(dāng)患者合并消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在應(yīng)用PPI或抗生素時,許多檢測方法(血清學(xué)檢測除外)包括RUT、培養(yǎng)、組織學(xué)以及UBT均可能呈假陰性,此時推薦血清學(xué)試驗或多種方法檢查確認。第三部分 Hp根除治療方案 表5 一線治療方案 表6 補救治療方案 表5、表6中的代號、劑量和服藥方法說明: PPI:目前有埃索美

12、拉唑(E)20 mg、雷貝拉唑(R)10 mg、蘭索拉唑(L)30 mg、奧美拉唑(O)20 mg、泮托拉唑(P)40 mg。 RBC:枸椽酸鉍雷尼替丁(350 mg)。 A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;T: 四環(huán)素;F:呋喃唑酮;L:左氧氟沙星;B:鉍劑(枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等)。 修改說明: 1. PPI三聯(lián)療法(PPI+兩種抗生素)7天,仍為首選; 2. 當(dāng)甲硝唑耐藥率40%時,首先考慮PPI+M+C/A; 3. 當(dāng)克拉霉素耐藥率15%20%時,首先考慮PPI+C+A/M; 4. RBC三聯(lián)療法(RBC+兩種抗生素),仍可作為一線治療方案; 5. 為提高Hp根除率,避免繼發(fā)耐藥,可

13、將四聯(lián)療法作為一線治療方案; 6.由于Hp對甲硝唑和克拉霉素耐藥,而呋喃唑酮、四環(huán)素及喹諾酮類藥物(如左氧氟沙星和莫西沙星)藥物因耐藥率低、療效相對較好,可作為初次治療方案的選擇; 7.在Hp根除治療前至少2周,不得應(yīng)用對Hp有抑制作用的藥物,如PPI、H2受體阻斷劑、鉍劑及抗生素,以免影響療效; 8.服藥方法:PPI早晚飯前服用,抗生素飯后服用。 修改說明: 1. 治療原則:四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選,再次治療應(yīng)視初次治療的情況而定,盡量避免重復(fù)初次治療的抗生素。 2. 較大劑量甲硝唑(0.4 tid)可克服其耐藥,四環(huán)素耐藥率低,兩者價格均較便宜,與鉍劑及PPI組成的四聯(lián)療法可用于補救治療或再次治療。 3. 呋喃唑酮耐藥率低,療效較好,但應(yīng)注意藥物引起的不良反應(yīng)。 4. 對于甲硝唑和克拉霉素耐藥者,應(yīng)用喹諾酮類藥如左氧氟沙星或莫西沙星作為補救治療或再次治療,可取得較好療效。國內(nèi)對喹諾酮類藥物應(yīng)用經(jīng)驗甚少,選用時須注意觀察藥物不良反應(yīng)。 個體化治療 實際上對任何患者的治療,包括一線治療、補救治療或再次治療都應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行,這有“個體化”的含義,但此處“個體化治療”,是針對Hp根除治療多次失敗的患者,分析其失敗原因并提出處理方