理賠申請(qǐng)表經(jīng)代適用

1、理賠申請(qǐng)表編號(hào)：CLM/T01/01壽險(xiǎn)顧問填寫欄 客戶親辦 委托第一部分：被保險(xiǎn)人/理賠申請(qǐng)人信息第二部分：理賠申請(qǐng)信息（若內(nèi)容較多表格不夠填寫，可另附紙）第三部分：保險(xiǎn)金支付第四部分：與被保險(xiǎn)人/受益人簽字理賠申請(qǐng)人簽字簽署于 地點(diǎn) 年月日日期 1. 本人以上陳述均為事實(shí)，并無虛假及遺漏。2. 本人 與本索賠申請(qǐng)相關(guān)或 相關(guān) 健康情況的任何醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或了解本申請(qǐng)相關(guān)情況及其資料的所有個(gè)人或機(jī)構(gòu)，均可將本申請(qǐng)表中的資料細(xì)節(jié)提供給同方全球人壽保險(xiǎn)。3. 本部分中第二項(xiàng)的所有 出具的 證明以及本公司要求的所有索賠申請(qǐng)資料均被視為成立，并作為索賠證據(jù)的一部分。通過以下帳戶領(lǐng)?。ㄐ枰徊⑻峁┫嚓P(guān)

2、帳號(hào)聯(lián)復(fù)印件）帳戶號(hào)碼：名稱：帳戶號(hào)碼：1. 帳戶必須為保險(xiǎn)合同規(guī)定領(lǐng)取保險(xiǎn)款項(xiàng)的主體本人所有（以下簡稱“領(lǐng)款人”），且本轉(zhuǎn)帳協(xié)議僅限于本次申請(qǐng)。2. 領(lǐng)款人僅對(duì)保險(xiǎn)合同規(guī)定的保險(xiǎn)款項(xiàng)具有受領(lǐng)權(quán)，對(duì)于領(lǐng)款人不具有受領(lǐng)權(quán)而獲取的保險(xiǎn)款項(xiàng)，同方全球人壽向領(lǐng)款人索回。3. 領(lǐng)款人同意同方全球人壽不對(duì)帳戶的失竊或冒領(lǐng)負(fù)責(zé)；領(lǐng)款人同意在發(fā)生因帳戶終止或者不符同方全球人壽對(duì)保險(xiǎn)款項(xiàng)給付的帳戶要求而導(dǎo)致給付不的情況下，同方全球人壽改用其他方式保險(xiǎn)款項(xiàng)。索賠項(xiàng)目： 醫(yī)療保險(xiǎn)金 住院津貼保險(xiǎn)金 身故保險(xiǎn)金 殘疾保險(xiǎn)金 疾病保險(xiǎn)金 豁免保費(fèi) 其他 事故： 意外 疾病索賠是否已獲保障先期賠付？ 是 否索賠是否已獲其

3、他第賠付？ 是 否 賠付機(jī)構(gòu)： 意外事故時(shí)間：地點(diǎn)：意外事故經(jīng)過（ 請(qǐng)?jiān)斒鍪鹿拾l(fā)生的事故起因、傷情及結(jié)果）：事故是否經(jīng)有關(guān)部門處理？ 是 否處理部門： 事故處理結(jié)論：經(jīng)辦人：疾病首診醫(yī)院：首診日期：首診癥狀：隨診就診醫(yī)院：入院日期：出院診斷：保險(xiǎn)合同編號(hào)被保險(xiǎn)人 男 女證件類型o 護(hù)照 軍官證 其他證件號(hào)碼通訊地址：出生年月：目前職業(yè)：工作/就讀學(xué)校：被保險(xiǎn)人是否在其他保險(xiǎn)公司投保人身保險(xiǎn)： 是 否承保公司 理賠申請(qǐng)人與被保險(xiǎn)人關(guān)系：證件類型o 護(hù)照 軍官證 其他證件號(hào)碼通訊地址：壽險(xiǎn)顧問編號(hào)：營管處：委 托 書編號(hào)：POS-F0019致同方全球人壽保險(xiǎn)：本人委托證件號(hào)碼代為辦理保險(xiǎn)合同（編號(hào)

4、）以下申請(qǐng)事項(xiàng)。具體申請(qǐng)事項(xiàng)如下： 保險(xiǎn)合同內(nèi)容變更 保險(xiǎn)款項(xiàng)領(lǐng)取 其他 理賠申請(qǐng)委托人鄭重：上述委托事項(xiàng)人真實(shí)意思表示，由受托人代為遞交的相關(guān)申請(qǐng)書上的簽名，均人簽署，因上述委托事項(xiàng)產(chǎn)生的后果由本人承擔(dān)，與貴公司無涉，豁免同方全球人壽保險(xiǎn)因上述委托行為引起的任何責(zé)任。注意事項(xiàng)：1.為維護(hù)您的權(quán)益，請(qǐng)不要在空白的申請(qǐng)書上簽名，簽名之前請(qǐng)核對(duì)填寫內(nèi)容。2.需遞交委托人與人有效件復(fù)印件。3.的事項(xiàng)需多人簽名時(shí)，可共同在委托人簽名處簽署姓名，未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人簽署。委托人簽名：日期：日期：人簽名：與委托人關(guān)系： 壽險(xiǎn)師/顧問/經(jīng)代公司內(nèi)勤/業(yè)務(wù)員/保全服務(wù)親屬朋友委托書 1 2 版本（201506）被保險(xiǎn)人、受益人識(shí)別信息表 根據(jù)2007、銀監(jiān)會(huì)、2金融機(jī)構(gòu)客戶識(shí)別和客戶資料及保存管理辦法的執(zhí)行要求，請(qǐng)被保險(xiǎn)人及所有保險(xiǎn)金受益人在申請(qǐng)理賠時(shí)配合如實(shí)填寫以下填寫指引識(shí)別信息表的內(nèi)容。 1.2.3.非被保險(xiǎn)人身故的理賠申請(qǐng)，僅需填寫被保險(xiǎn)人信息；被保險(xiǎn)人身故的理賠申請(qǐng)，需同時(shí)填寫被保險(xiǎn)人和所有身故受益人信息證件類型欄需填寫如“證件有效期需填寫前述”、“護(hù)照”、“軍官證”、“明文件上載明的證件有效期，如”、“出生證”等有效明文件的類型背面的有效期；無有效期的證件無需填寫有效期索賠保險(xiǎn)單編號(hào)：索賠人簽字：填寫日期：年月日性別年齡國籍職業(yè)戶籍住址、常住地址或工