生物化學(xué)檢驗(yàn)中的診斷酶學(xué)Convertor

1、診斷酶學(xué)目的要求：熟悉酶在體內(nèi)的病生變化機(jī)制；掌握酶促反應(yīng)動(dòng)力學(xué)的基本原理及酶活性測定方法;掌握肝膽疾病的酶學(xué)指標(biāo)應(yīng)用與評價(jià)；第一節(jié) 概述臨床酶學(xué)：指臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用酶作為多種疾病的診斷、預(yù)防、治療及預(yù)后評估的學(xué)科。包括基礎(chǔ)酶學(xué)、診斷酶學(xué)、治療酶學(xué)基礎(chǔ)酶學(xué)：注重酶的動(dòng)力學(xué)研究；診斷酶學(xué)：應(yīng)用酶、酶試劑對疾病進(jìn)行診斷；治療酶學(xué)：利用酶制劑進(jìn)行疾病治療；一、復(fù)習(xí)酶的概念、結(jié)構(gòu)與功能1.基本概念 酶是活細(xì)胞的產(chǎn)物，是生物催化劑；生物催化劑的特性：（1）高度不穩(wěn)定性； （2）催化效率極高；（3）高度特異性； （4）催化作用的可調(diào)節(jié)性；2.結(jié)構(gòu)與功能（1）酶的化學(xué)組成 單純酶 結(jié)合酶 酶蛋白 + 輔助因子

2、全酶 輔基 結(jié)合緊密 輔酶 結(jié)合疏松（2）酶的活性中心指酶分子表面的能與底物結(jié)合并起催化反應(yīng)的特定區(qū)域，該區(qū)域由酶的必需基團(tuán)所組成。酶的活性中心被占據(jù)或構(gòu)象發(fā)生改變均可導(dǎo)致酶的催化效率下降或消失。二、血漿（清）酶分類1.血漿特異酶 在血漿中發(fā)揮作用，其降低表示合成該酶的組織受損。2.非血漿特異酶 在血漿中含量較低且無任何功能（1）外分泌酶 來源于外分泌腺，其濃度與分泌的腺體功能有關(guān)（2）代謝酶 存在于各種組織細(xì)胞，參與物質(zhì)代謝；血清中大量出現(xiàn)時(shí)提示細(xì)胞受損；代謝酶分為： 一般代謝酶 器官特異性酶四、血清酶變化的病生機(jī)制過多 細(xì)胞內(nèi) 酶生成 過少 變異 K2 K1 K3 組織間隙 血管內(nèi) K4

3、K8 抑制 抑制 酶 激活 酶 激活 變化 變化 K7 K5 K6 圖示說明： 不同組織或器官中的酶進(jìn)入血中的途徑不同；不同的酶其清除方式不同；控制血清酶水平的因素：1.酶在細(xì)胞內(nèi)的合成速度2.酶從細(xì)胞釋入血清的速度取決于三個(gè)方面： 細(xì)胞內(nèi)外酶濃度差；酶蛋白分子量的大??；酶在細(xì)胞內(nèi)的定位及存在形式；3.酶在細(xì)胞外間隙的分布和運(yùn)送酶從胞內(nèi)進(jìn)入血液的途徑：（1）直接進(jìn)入血液（2）部分直接入血，部分進(jìn)入組織間隙（3）經(jīng)淋巴系統(tǒng)入血4.酶從血中清除的速度可用酶的半衰期表示*血清酶從血清中消失的速率因人不同，因酶而異，隨疾病過程的不同時(shí)間而變化。5.其它注意激活劑或抑制劑對酶活性的影響五、其它影響血清酶

4、的因素1. 生理因素的影響 性別、年齡、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、妊娠等2.測定方法的影響 方法的不同（速率法、終點(diǎn)法）測定條件的不同單位的差異3.標(biāo)本的影響（1）最好用血清 （2）溶血的影響（3）盡快、及時(shí)分離 （4）樣品的存放4.其它因素對酶活性測定的影響（1）溫度的影響 （2）抑制劑的影響（3）樣品中酶濃度的影響 （4）反應(yīng)體系中其它物質(zhì)的影響其它酶和物質(zhì)；工具酶的污染；非酶反應(yīng)；容器的污染等。第二節(jié) 酶活性測定的基本知識一、酶活性的概念 酶活性即酶促反應(yīng)速度（v）：指在規(guī)定的條件下，單位時(shí)間（t）內(nèi)底物（s）的減少量或產(chǎn)物（p）的增加量。 v - ds / dt v dp / dt 注意：強(qiáng)調(diào)單位時(shí)

5、間的變化量二、酶促反應(yīng)進(jìn)程 時(shí)間t1.四個(gè)時(shí)期典型酶促反應(yīng)歷程：預(yù)孵育期-延滯期-線性期-非線性期（1）預(yù)孵育期：未開始反應(yīng)之前于一定溫度下孵育的時(shí)期（2）延滯期（a）：反應(yīng)開始但還未出現(xiàn)明顯變化的時(shí)期（3）線性期（b）：底物或產(chǎn)物的變化與時(shí)間成直線關(guān)系的時(shí)期（4）非線性期（c）：反應(yīng)速度持續(xù)下降，底物或產(chǎn)物的變化與時(shí)間不成直線關(guān)系的時(shí)期2.酶促反應(yīng)初速度通過酶活性測定酶的含量，是一種間接的測定方法；利用酶濃度E與酶促反應(yīng)速度成正比；酶促反應(yīng)速度指初速度；三、酶促反應(yīng)底物動(dòng)力學(xué)中間產(chǎn)物學(xué)說 k1 k2E + S ES E + P k-1研究影響酶促反應(yīng)速度的因素應(yīng)注意：（1）反應(yīng)體系其它因素不

6、變，只單獨(dú)變動(dòng)研究對象（2 ）所用速度為初速度1.底物濃度對酶促反應(yīng)速度的影響 ¨ Km S（1）一級反應(yīng) 指反應(yīng)速度與底物濃度成正比 Vk S（2）零級反應(yīng) 指反應(yīng)速度不受底物濃度影響，即與底物濃度無關(guān)時(shí)的反應(yīng) Vk S°k酶活性測定應(yīng)在零級反應(yīng)進(jìn)行，此時(shí)的反應(yīng)速度才能代表酶濃度。2.其它因素對酶促反應(yīng)速度的影響（1）酶濃度的影響（2）pH的影響（3）溫度的影響（4）激動(dòng)劑、抑制劑的影響3.米氏方程： Vm SV Km + S當(dāng)酶濃度不同時(shí)，可得到不同的Vm，當(dāng)酶濃度固定下來時(shí)，則Vm為一常數(shù)。（1）米氏方程的討論當(dāng)S Km時(shí) v=Vm，為零級反應(yīng)當(dāng)S Km時(shí) v= Vm

7、 / Km·S，為一級反應(yīng)當(dāng)v=1/2·Vm時(shí) Km=S（2）Km的物理意義為速度常數(shù)的復(fù)合函數(shù)，代表三個(gè)方向；反映酶與底物的親和力；為酶的特征性物理常數(shù)（3）Km的應(yīng)用 ² 選擇合適的底物濃度² 計(jì)算v能達(dá)到Vm的百分率² 確定酶的天然底物² 確定工具酶用量及鑒別酶（4）Vm的應(yīng)用² 酶濃度一旦確定，Vm即為一常數(shù)；² 它代表酶完全被底物分子飽和時(shí)的反應(yīng)速度；4. Km、Vm的測定（1）雙倒數(shù)作圖法² 對米氏方程兩邊取倒數(shù)；² 1/v為縱坐標(biāo)，1/ s為橫坐標(biāo)作圖；² 注意：橫、縱坐

8、標(biāo)的交點(diǎn)² 求出其Km和Vm；² 注意：Km、Vm的單位（2）直接線性作圖法² 底物濃度標(biāo)在X軸的負(fù)半軸；² 底物濃度與對應(yīng)的反應(yīng)速度連線所得交點(diǎn)坐標(biāo)為（Km、Vm）;² 交點(diǎn)太多時(shí)可取中位數(shù)；以ALP磷酸苯二鈉法為例介紹Km、Vm的測定（雙倒數(shù)作圖法和直接線性作圖法）第三節(jié) 酶活性測定方法及酶學(xué)分析類型概述酶濃度的測定方法：絕對定量法 依據(jù)酶的本質(zhì)是蛋白質(zhì)相對定量法 依據(jù)酶的催化活性及酶促反應(yīng)速度酶測定技術(shù)：分光光度法、熒光法、測壓法、旋光法、放射化學(xué)法、電化學(xué)法等一、酶活性測定方法酶活性測定法是間接（或相對）測定酶濃度的一種方法，它是建立在

9、酶濃度E與反應(yīng)產(chǎn)物P或底物S的變化成正比的基礎(chǔ)之上，且不能受其它因素的影響，才能根據(jù)反應(yīng)速度來表示酶濃度的大小。測定方法： 固定時(shí)間法和連續(xù)監(jiān)測法1.固定時(shí)間法又稱定時(shí)法、終點(diǎn)法、兩點(diǎn)法（1）定義 將酶液在適當(dāng)?shù)木彌_系統(tǒng)中與底物保溫一段時(shí)間后，終止酶促反應(yīng)，通過適當(dāng)?shù)奈锢砘瘜W(xué)方法測定其中產(chǎn)物的生成量或底物的消耗量。（2）特點(diǎn)：必須保證酶與底物在所選定的溫度下作用時(shí)間準(zhǔn)確必須終止反應(yīng)后，才能測定體系中產(chǎn)物或底物的變化量（3）優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：對儀器設(shè)備要求不高、試劑成本較低、適用于基層及大批量測定。缺點(diǎn)：不能了解酶促反應(yīng)歷程，無法保證測定是在線性期內(nèi)進(jìn)行；測定時(shí)間長，高活性時(shí)偏離較大。2.連續(xù)監(jiān)測法又

10、稱速率法（1）定義 在酶促反應(yīng)的最適條件下，用物理、化學(xué)或酶促反應(yīng)的分析方法來連續(xù)觀察和記錄不同反應(yīng)時(shí)間內(nèi)底物或產(chǎn)物的變化，計(jì)算出酶促反應(yīng)初速度。（2）特點(diǎn)：不需終止酶促反應(yīng)可動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)反應(yīng)歷程，從而避開延滯期和非線性期反應(yīng)時(shí)間短，測定的是初速度（3）優(yōu)缺點(diǎn) 在線性期內(nèi)測定，結(jié)果準(zhǔn)確，但對儀器設(shè)備要求較高（4）滿足速率法測定的要求要求具有能夠精確控制溫度等反應(yīng)條件；要求儀器具有恒溫裝置及自動(dòng)監(jiān)測功能；要求反應(yīng)體系中底物或產(chǎn)物能夠直接測定；3.分類 直接法和間接法（1）直接法 直接測定反應(yīng)體系中產(chǎn)物的增加量或底物的消耗量。 E 底物 產(chǎn)物 （無色或無吸收） （有色或有吸收）如：LDH測定（2）

11、間接法 指在反應(yīng)體系中加入某些試劑而不改變（或不影響）所測酶的活性，并可以產(chǎn)生被直接測定的物質(zhì)的方法稱為間接法。二、酶活性單位的表示及計(jì)算1.酶活性單位 指在一定條件下使酶促反應(yīng)達(dá)到某一速度時(shí)所需要的酶量。（1）慣用單位 如：卡門氏單位、 金氏單位、 蘇氏單位（2）國際單位指在規(guī)定的條件下，每分鐘催化1umol/L的底物發(fā)生轉(zhuǎn)化的酶量。用U/L表示（3）Katal單位指在規(guī)定的條件下，每秒鐘催化1mol/L的底物發(fā)生轉(zhuǎn)化的酶量。用nkat/L表示國際單位與Katal單位的換算：1U/L 16.67 nkat/L2.酶活性單位的計(jì)算 計(jì)算公式：U / L = DAmin × ( V&#

12、215;106/e×v×L )V 反應(yīng)體系體積（ml） e 摩爾吸光系數(shù)（L.cm-1.mol-1）v 樣品量（ml） L 比色杯光徑（cm）Amin 每分鐘吸光度的變化 106 將mol換算成mmol² 公式中：是某一物質(zhì)的特征性常數(shù)，但會受到外界條件的影響；² V×106/e×v×L 為一常數(shù)，可用F表示因此：U / L = DAmin × F三、酶偶聯(lián)測定法1.偶聯(lián)反應(yīng)原理 在反應(yīng)體系中加入酶試劑（如輔助酶、指示酶等）使其與待測酶偶聯(lián)起來，稱為酶偶聯(lián)法。酶試劑-工具酶：指作為試劑用于測定待測物濃度或待測酶活性

13、的酶稱為工具酶。酶偶聯(lián)反應(yīng)的模式一： Ex Ei A B PEx：待測酶； Ei：指示酶例如 ： AST測定 AST-酮戊二酸 + 天門冬氨酸 谷氨酸 + 草酰乙酸 MDH草酰乙酸 + NADH + H+ 蘋果酸 + NAD+酶偶聯(lián)反應(yīng)的模式二： Ex Ea Ei A B C PEx：待測酶； Ea：輔助酶 ； Ei：指示酶例如：CK測定 CK磷酸肌酸 + ADP 肌酸 + ATP HKATP + 葡萄糖 ADP + 6-磷酸葡萄糖 G-6-PD6-磷酸葡萄糖 + NADP+ 6-磷酸葡萄糖酸 + NADPH + H+2.對偶聯(lián)反應(yīng)的要求偶聯(lián)反應(yīng)是利用指示酶的反應(yīng)來間接推算出待測酶的活性，因此

14、有明顯的延滯期。要求：（1）待測酶的反應(yīng)為限速反應(yīng) （2）指示酶的反應(yīng)必須是一級反應(yīng)（3）指示酶反應(yīng)條件與待測酶一致（4）反應(yīng)必須避開延滯期3.工具酶與指示反應(yīng)（1）定義 指作為試劑用于測定待測物濃度或待測酶活性的酶。（2）要求² 容易獲取、價(jià)格低廉² 具有一定的比活性（3）指示反應(yīng)：脫氫酶系統(tǒng)² NAD(P)H 340nm有吸收² NAD(P)+ 340nm無吸收氧化酶系統(tǒng) Trinder反應(yīng)，主要用于測定代謝物第四節(jié) 同工酶測定一、概念1.定義 指同一種屬中由不同基因位點(diǎn)或等位基因編碼的多肽鏈單體、純聚體或雜交體，其理化性質(zhì)及生物學(xué)性質(zhì)不同但具有相同

15、催化功能的一組酶，稱為同工酶。同工酶在理化性質(zhì)上的差異：對底物的親和性、特異性不同； 對抑制物可出現(xiàn)不同的反應(yīng)；對熱的耐受性不同；同工酶在結(jié)構(gòu)上的差異：酶蛋白的氨基酸組成或排列順序2.應(yīng)用（1）檢測同工酶活性比只測總酶活性更具有臟器特異性和更高的靈敏度；如：LDH及LDH1和LDH5測定（2）檢測同工酶能早期診斷疾病；如：CK與CK-MB測定3.同工酶的分析方法（1）電泳法常用，以偶氮染料和四唑鹽應(yīng)用較多；注意巨分子酶的影響；（2）免疫化學(xué)法常用免疫抑制法和免疫沉淀法免疫抑制法：利用同工酶的一種亞型與相應(yīng)抗體結(jié)合后活性受抑，通過測定加或不加抗體前后樣品中酶活性的改變進(jìn)行計(jì)算。如： CK-MB測

16、定采用足量CK-MM抗血清抑制其活性免疫沉淀法：利用抗原抗體形成復(fù)合物而沉淀，測定上清液中其它亞型的活性，利用總酶活性上清液酶活性被測同工酶活性。² 沉淀形成過程緩慢，用時(shí)較長。² 其它免疫學(xué)法測定酶蛋白：² 成本較高（3）動(dòng)力學(xué)分析法 利用不同的同工酶對底物的親和性不同，據(jù)Km值的不同進(jìn)行分析；熱失活分析；pH分析；二、以LDH同工酶為例介紹1.基本特征：乳酸脫氫酶（LDH）：催化丙酮酸和乳酸之間的還原與氧化反應(yīng)；LDH是一組含Zn2+的酶類；由H亞基（心型）和M亞基（肌型）組成四聚體，形成五種結(jié)構(gòu)不同的同工酶，分別是： H4 H3M H2M2 HM3 M4LD

17、H1 LDH2 LDH3 LDH4 LDH5H亞基：12號染色體的a基因編碼；含酸性氨基酸較多；耐熱、65ºC穩(wěn)定；對乳酸的親和力強(qiáng)；易受草酸的抑制；M亞基：11號染色體的b基因編碼；含堿性氨基酸較多；耐熱性較差，57ºC失活；對丙酮酸的親和力較強(qiáng)；易受草酸和尿素的抑制；2.主要分布：以LDH1為主，主要存在于心肌、紅細(xì)胞；以LDH5為主，主要存在于橫紋肌和肝臟；以LDH3為主，主要存在于脾、肺等組織；LDH為冷變性酶（主要是LDH4、LDH5）需室溫保存。3.臨床應(yīng)用（1）診斷心肌損傷（2）診斷肝臟疾病 LDH總酶 LDH1 LDH5 疾病 N 心肌損傷 N 肝臟疾病第五

18、節(jié) 體液中常見酶的測定一、肝酶譜1.ALT （1）ALT基本特征 磷酸吡哆醛作為輔基與酶蛋白構(gòu)成全酶；ALT分布廣泛；肝細(xì)胞中的ALT主要存在于胞質(zhì)；（2）臨床應(yīng)用² ALT我國測定次數(shù)最多的酶；² 肝損傷的靈敏指標(biāo)（檢測陽性率可達(dá)80100）；² 急性肝炎時(shí)，其活性的高低與病情輕重相平行；² ALT半衰期較長，為急性肝炎恢復(fù)期最后降至正常的酶類；² 中毒性、酒精性肝炎時(shí)ALT升高；慢性活動(dòng)性肝炎時(shí)也呈中度升高；注意：ALT分布廣泛，ALT升高不一定存在肝臟疾病，應(yīng)對其進(jìn)行具體分析；“酶膽分離”常作為肝壞死的先兆；ALT長期升高但肝臟病理檢查無

19、病理改變，預(yù)后較好；（3）測定方法 常用：賴氏法速率法2.AST（1）AST基本特征 磷酸吡哆醛作為輔基與酶蛋白構(gòu)成全酶；肝細(xì)胞中的AST70存在于線粒體中；AST的同工酶分為： ASTs-存在于胞質(zhì) ASTm-存在于線粒體（2）臨床應(yīng)用² 作為心肌酶譜中的一個(gè)指標(biāo)；對AMI的診斷無特別意義，主要用于預(yù)后的判斷。² AST活性的大小同并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。² 作為肝細(xì)胞損傷的一個(gè)指標(biāo)。² 利用m-AST/總AST比值了解病情輕重：² 正常人m-AST/總AST1.62± 0.9² m-AST/總AST較低-病情

20、較輕² m-AST/總AST升高-病情加重（肝壞死）² 利用AST/ALT比值判斷急性肝炎的轉(zhuǎn)歸：² 正常人AST/ALT1.15² 急性肝炎患者AST/ALT < 1，若比值逐漸下降，病情好轉(zhuǎn)（AST逐漸降低，ALT半衰期為AST的三倍）；² 急性病程中的AST/ALT比值明顯升高，預(yù)示可發(fā)生暴發(fā)性肝炎；² 利用AST/ALT比值判斷急、慢性肝炎3.ALP （1）基本特征 ² ALP是一組含Zn2+的糖蛋白；² 該酶對底物的專一性較差；² 該酶活性需要Mg2+ 、 Mn2+的激活，測定血漿ALP時(shí)

21、只能選擇肝素作為抗凝劑；² ALP在體內(nèi)分布較為廣泛² 在肝臟中的ALP主要分布于肝細(xì)胞的血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)的微絨毛上，經(jīng)膽汁排入小腸。² ALP同工酶分為：小腸ALP、胎盤ALP、組織非特異性ALP（包括存在于骨、肝、腎的ALP）（2）臨床應(yīng)用 骨骼損傷的檢測 、 黃疸的鑒別無黃疸的肝臟疾病病人，ALP升高明顯異常，應(yīng)考慮有無肝的占位性病變4.GGT（1）基本特征 GGT為含有巰基（-SH）的糖蛋白；GGT分布較為廣泛，血中的GGT主要來自肝膽系統(tǒng)；肝臟中的GGT分布在肝細(xì)胞的毛細(xì)血膽管側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)；大部分與細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)結(jié)合，為疏水性，小部分存在于胞漿；（2）

22、臨床應(yīng)用肝實(shí)質(zhì)性疾病：肝炎、脂肪肝、肝硬化GGT中度升高；可用于判斷肝病是否處于活動(dòng)期：慢活肝 GGT ，非活動(dòng)期GGT 正常膽道疾病：膽石癥、膽管炎、肝外梗阻時(shí)GGT 用于鑒別診斷： ALP GGT 膽道疾患ALP - GGT 肝臟疾患ALP GGT - 骨骼疾患、生長期、妊娠期GGT屬于肝誘導(dǎo)酶第六節(jié) 心肌損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)一、概述 1.基本概念 缺血性冠狀動(dòng)脈疾病主要指由于冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化使得血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟疾病，簡稱冠心病或缺血性心臟病。包括心絞痛和急性心肌梗死。（1）心絞痛指急性、短暫性心肌缺血缺氧所引起的臨床綜合癥。由冠狀動(dòng)脈供血的絕對或相對不足而造成。

23、穩(wěn)定性心絞痛（勞累型心絞痛） 不穩(wěn)定性心絞痛（變異型心絞痛）（2）急性心肌梗死（AMI）AMI：指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)一支或多支冠狀動(dòng)脈閉塞，使血流中斷而使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)持久缺血缺氧所致的心肌大面積壞死。a) 部分病人可出現(xiàn)AMI的先兆：b) 嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作；程度、性質(zhì)改變；出現(xiàn)消化道癥狀；伴有心功能不全；有心電圖的改變等。c) 部分病人無先兆d) 部分病人為無痛性心梗AMI對病人的損害： 三大合并癥：心源性休克；心力衰竭；心律失常；五大并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；室壁瘤；栓塞；心臟破裂；心梗后綜合癥；2.AMI的診斷依據(jù)WHO（1979年）：（1）臨床表現(xiàn)和癥狀（典型的持續(xù)胸

24、痛）（2）ECG的特異改變（Q波、S-T段抬高）（3）血清中有關(guān)酶濃度出現(xiàn)升高降低的動(dòng)態(tài)過程出現(xiàn)兩種以上的改變即可診斷AMI。*注意各點(diǎn)的不足之處歐洲和美國心臟病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年）：心肌肌鈣蛋白（cTn）升高隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有下述表現(xiàn)之一者可診斷為AMI。（1）缺血癥狀 （2）ECG出現(xiàn)病理性Q波（3）ECG呈缺血改變（S-T段抬高或降低）（4）冠狀動(dòng)脈檢查異常3.理想的心肌損傷標(biāo)志物從臨床應(yīng)用角度希望的心臟標(biāo)志物：（1）主要或僅存于心肌組織而非心肌組織不存在（高特異性）（2）心肌損傷后能快速釋放入血，即能檢測早期損傷（高敏感度）（3）在血中能維持較長時(shí)間

25、的高濃度，即檢測“窗口期”較長（4）能被快速分析，可估計(jì)梗死范圍大小判斷預(yù)后（5）能評估溶栓效果二、酶學(xué)診斷1.血清酶在診斷心梗中的應(yīng)用用于診斷心梗的主要酶包括：CK及CK-MB、AST、HBDH、LDH（1）AMI時(shí)血清中心臟酶活性變化機(jī)制心肌酶的釋放速度缺血導(dǎo)致能量代謝障礙，離子泵功能障礙，引起細(xì)胞腫脹，膜孔隙增大，細(xì)胞內(nèi)酶溢出。細(xì)胞內(nèi)外酶濃度差、酶蛋白分子量、酶在細(xì)胞內(nèi)的定位形式心肌酶在細(xì)胞間隙的分布和運(yùn)送兩種途徑：直接入血和經(jīng)淋巴系統(tǒng)回流入血血中酶的清除酶 半衰期 酶 半衰期LDH 113h CK 15hCK-MB 12h酶清除的機(jī)制 腎排出 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 血管內(nèi)的失活或分解（2）AM

26、I時(shí)心肌酶的變化時(shí)相特點(diǎn)：² 不同的酶出現(xiàn)升高的時(shí)間不同；² 不同的酶活性升高的幅度不同；² 不同的酶升高后在血中持續(xù)的時(shí)間不同；2.CK及其同工酶的臨床應(yīng)用（1）基本特征² Mg2+是CK的必需激活劑；² 酶蛋白結(jié)構(gòu)中含有二硫鍵，需加入巰基保護(hù)劑；² CK是由M亞基和B亞基組成的二聚體，形成不同的亞型，亞型的分布具有器官特異性；² CK-MM（肌型）² CK-MB（心型）² CK-MB心肌含量較高，是骨骼肌中含量的5倍；但骨骼肌的總CK活性是心肌的5倍；² CK-BB（腦型）（2）CK測定的臨

27、床應(yīng)用肌萎縮病因的鑒別：各類進(jìn)行性肌萎縮時(shí)CK ，神經(jīng)因素引起的肌萎縮CK活性正常AMI的早期診斷：心肌細(xì)胞含量多；存在于胞質(zhì)且分子量較?。桓?、腎、血細(xì)胞中含量極微；注意：² CK測定的局限性² 發(fā)生心梗后不同時(shí)間檢測的意義（AMI發(fā)病8h，CK不升高不能輕易排除AMI的診斷；發(fā)病24hCK正常可排除診斷；48h內(nèi)多次測定不出現(xiàn)典型的升高降低過程時(shí)，應(yīng)懷疑AMI的診斷）² 作為早期指標(biāo)（3）CK-MB測定的臨床應(yīng)用對AMI的診斷具有較高的特異性和靈敏度： 假陰性 靈敏度 假陽性 特異性心電圖 34 66 0 100CK 2 98 15 85CK-MB 0 100

28、1 99LD1/LD2 10 90 5 95² CK-MB為AMI診斷的早期指標(biāo)：² 開始升高的時(shí)間先于CK；升高幅度可達(dá)正常上限的20倍；24h達(dá)高峰，48h后消失；曾經(jīng)作為診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)² CK-MB升高回到正常后又再度升高，說明有新的梗死發(fā)生；² 測定的局限性檢測意義： 阻塞 時(shí)間較長A硬化 脫落 脫落處 血小板 血栓 激活纖溶斑塊 潰瘍 聚集 系統(tǒng) 再通溶栓治療的首劑藥物應(yīng)在心梗發(fā)生的6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。發(fā)生AMI后的46小時(shí)是酶的延滯期。小結(jié)CK的優(yōu)點(diǎn) ：1 ) 快速、經(jīng)濟(jì)； 2）可大致判斷梗死范圍；3）測定心肌的再梗死； 4）用于判斷再灌注。不

29、足之處： 1）特異性較差； 2）發(fā)病6h以前和36h以后敏感性較低；3）對微小心肌損傷不敏感。臨床傾向于用CK-MB替代CK3.LDH及其同工酶的臨床應(yīng)用（1）基本特征 LDH由H亞基（心型）和M亞基（肌型）組成四聚體，形成五種結(jié)構(gòu)不同的同工酶。LDH1 主要在心肌 LDH5 主要在肝臟 （2）臨床應(yīng)用1）診斷AMI的價(jià)值：² 亞急性心梗² 判斷預(yù)后² 無法評估溶栓療效² -羥丁酸脫氫酶（HBDH）的應(yīng)用² HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物時(shí)測得的LDH活性；² HBDH活性相當(dāng)于LDH1和LDH2；² 診斷AMI時(shí)H

30、BDH的特異性高于LDH總活性，但不及LDH1同工酶。4.AST 作為心肌酶譜中的一個(gè)指標(biāo)；對AMI的診斷無特別意義，主要用于預(yù)后的判斷。5.AST、LDH、CK特異性比較（1）AST含量最多，存在部位廣泛，診斷特異性較差；（2）LDH分子量較大，AMI時(shí)出現(xiàn)升高遲于其它酶，但半衰期較長，可用于亞急性AMI診斷；LDH1或HBDH活性測定可提高LDH的特異性；（3）CK在骨骼肌和心肌細(xì)胞中含量較高，其它疾病很少升高；AMI時(shí)CK陽性率與心電圖異常相近；CK分子量小，且存在于胞漿，AMI時(shí)入血較早，半衰期較短，AMI后CK急劇升高并很快恢復(fù)正常，不能用于亞急性AMI的診斷。三、蛋白類標(biāo)志物檢測心

31、肌酶存在的不足之處： 酶活性升高出現(xiàn)較晚：最早出現(xiàn)升高的CK在發(fā)病后38小時(shí)才開始升高，即在6小時(shí)內(nèi)血清酶正常不能排除AMI的診斷。 持續(xù)時(shí)間短 特異性較差酶的存在部位廣泛1.肌紅蛋白（Mb）（1）基本特點(diǎn)： Mb廣泛存在于骨骼肌、心肌、動(dòng)脈平滑肌，占肌肉中所有蛋白的2；Mb分子量小，僅為17.8KD，位于胞質(zhì)；Mb在血中的半衰期較短（約15min），由腎臟排出，正常人血清中含量甚微；（2）檢測意義 Mb是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物AMI發(fā)生后2hMb可升高，69小時(shí)達(dá)高峰，2436h恢復(fù)正常，為最早可測的標(biāo)志物；Mb的陰性預(yù)測值可達(dá)100；胸痛發(fā)作212hMb為陰性時(shí)，可排除AMI診斷；檢測窗口期太短，AMI發(fā)作16h后測定Mb易出現(xiàn)假陰性；利用CA的檢測可區(qū)分AMI與急性骨骼肌損傷；應(yīng)用Mb診斷AMI時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和病史，排除其它因素后才能確定診斷。2.肌鈣蛋白（Tn）（1）分類分型Tn：橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，由三個(gè)亞基組成，分別是： TnC TnI TnTTnC： Mr18000，為肌鈣蛋白Ca2+的結(jié)合亞基，在骨骼肌和心肌中是相同的。TnI： Mr21000，肌動(dòng)蛋白的抑制亞基，分為三種亞型：快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型、 心肌亞型（cTnI）占46.2心肌亞型中的41.1的AA序列與快骨骼肌和慢骨骼肌亞型同源。TnT：Mr37000