大型醫(yī)用設備配置申請表正式版

1、大型醫(yī)用設備配置申請表正式附件 1：醫(yī)療機構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設備申請表設備名稱：醫(yī)療機構(gòu)名稱：填報日期：四川省衛(wèi)生廳 制填表說明1. 凡申請裝備乙類大型醫(yī)用設備的醫(yī)療機構(gòu)，均應如實填報本表，不得空欄。2. “年門急診人次”和“年住院病人手術(shù)人次”均為申請時 的上一年度數(shù)據(jù)。3“相關/同類設備”：若醫(yī)療機構(gòu)屬于初配設備，則只能 以相關的設備利用情況作為參考，反映機構(gòu)設備的利用情況，如初配CT,就以X光機利用情況作為參考，初配 MR、DSA SPECT LA則以CT（配MRI若無CT,可以以X光機作為參考）的利用情況 作為參考；若醫(yī)療機構(gòu)屬于增配設備， 則以同類設備的利用情況 作為參考。4. “主

2、要性能和用途” 應詳細反映該設備可應用于哪些臨床 學科、具體效用。5. “資金來源”系指購置資金的來源渠道。如果資金來源為 多方，請分別注明各種來源所占比例。6. “操作人員資質(zhì)情況”系指在執(zhí)業(yè)注冊機構(gòu)為申請醫(yī)療機 構(gòu)的工作人員情況，不含院外、外聘專家。7. 本表一式三份，由醫(yī)療機構(gòu)、市（州）衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳 各存一份。大型醫(yī)用設備配置申請表一、基本情況醫(yī)療機構(gòu)全稱：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)系：詳細地址：醫(yī)療機構(gòu)等級：業(yè)務用房面積（平方米）：服務人口（萬人）：服務面積（平方公里）：轄區(qū)居民人均年收入（元）：交通條件（填平原、丘陵、山區(qū)）：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：影像學主治醫(yī)生及以上職稱人員數(shù)（分別列出

3、）：二、醫(yī)療服務利用情況年門急診人次：年住院病人手術(shù)人次：年出院病人數(shù)：床位使用率：住院病人疾病前5順位：編制床位數(shù)：開放床位數(shù)：三、所申請設備情況設備名稱（包括英文）：主要性能和用途（可另附頁）：機構(gòu)設備已配置數(shù)：擬裝備機型及規(guī)格：是否是臨床實用型（CT、MRI、LA）：資金來源：四、與此設備相關（科室）情況相關科室名稱：相關科室的年診療人次：主要輔助設備名稱及數(shù)量：擁有現(xiàn)有同類/相關設備年數(shù)年現(xiàn)有同類/相關設備利用人次：相關/同類大型設備年診斷符合率：相關/同類大型設備檢查陽性率：五、操作人員資質(zhì)情況姓名教育程度專業(yè)職稱資格名稱證書編號六、可行性論證報告（在附件中錄入）醫(yī)療機構(gòu)簽章負責人簽

4、名單位公章年月日市（州）衛(wèi)生局意見負責人簽名單位公章年月日省衛(wèi)生廳意見負責人簽名單位公章年 月日大型醫(yī)用設備配置論證報告（可續(xù)頁）1. 申請配置的必要性和依據(jù)（1）醫(yī)療機構(gòu)基本情況分析（包括醫(yī)療機構(gòu)地理位置、性質(zhì)、規(guī)模、經(jīng)營狀況和 財務狀況、學科建設規(guī)劃等）（2）當?shù)蒯t(yī)療服務需求分析（包括醫(yī)療機構(gòu)所在地經(jīng)濟社會發(fā)展狀況、人群健康 狀況和疾病譜、人群對該設備的醫(yī)療服務需求、社會效益）（3）醫(yī)療機構(gòu)目前醫(yī)療服務的利用情況及相關設備的利用情況分析2. 申請購買該類設備的技術(shù)發(fā)展前景（技術(shù)的先進性、可靠性、質(zhì)量安全性）及對 臨床、科研工作的作用3. 人員資質(zhì)情況（使用大型醫(yī)用設備的醫(yī)師、操作人員和工程

5、技術(shù)人員培訓和持證 情況）4. 購置總投資、經(jīng)費的來源和籌措計劃、該設備的預期使用情況及社會經(jīng)濟效益分 析（必須包括預期年利用人次、預期使用年限、次均成本和投資回收期等內(nèi)容）5. 經(jīng)濟效益分析:（1）預期使用年限：（2）每周使用機時：（3）預期年檢查人次：（3）次均成本：（4）年經(jīng)濟收入：（5）年折舊費用：（6）年維修、消耗費用估計:（7）科室直接人員費用（8）醫(yī)院相關管理費用（9） 年收支結(jié)余率%（10）成本回收期：（11）計劃啟用日期：年樣品數(shù)：人次數(shù):人次元萬元萬元萬元萬元萬元年6.配套條件說明：（1）房屋、水電等條件，防護、環(huán)保等實施方案（2）有無零配件、消耗品來源，能否滿足要求（3）

6、有無排污放射等問題解決措施（4）其它7.維修和保養(yǎng)條件附件2:乙類大型醫(yī)用設備信息登記表序號市/地/州醫(yī)療機構(gòu)全稱地址衛(wèi)生 技術(shù) 人員 數(shù)床位數(shù)年門 急診 量所有制形式醫(yī)院 等級醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)設備名稱設備型號生產(chǎn)廠家購置金額（力兀）資金來源出廠時間配置 時間設備性質(zhì)1南充市南部縣 中醫(yī)院南部縣南隆 鎮(zhèn)東街49號2103008萬全民二級 乙等中醫(yī) 醫(yī)院234填表人：填表日期:.蓋：5|章：1111.'章：填表說明：1. 本表包括省內(nèi)的所有乙類大型醫(yī)用設備。2. 序號：請以市、州為單位，依次編號。3. 醫(yī)療機構(gòu)全稱：請按醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的名稱規(guī)范填寫。4. 衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：包括執(zhí)業(yè)（助

7、理）醫(yī)師、注冊護士、藥劑人員、檢驗和影像人員等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。5. 床位數(shù)：請按當?shù)匦l(wèi)生行政部門核準的編制床位數(shù)。6. 年門急診量：以上年度年底為準。7. 所有制形式：分為全民、集體、民營、外資4類。8. 醫(yī)院等級：醫(yī)療機構(gòu)如參加了醫(yī)院等級評審，請注明醫(yī)院等級，如三級甲等、三級乙等。9. 醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)：分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)、療養(yǎng)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診和其他。10. 設備名稱：請按設備規(guī)范名稱填寫，不得以英文縮寫代替。11. 購置金額：以發(fā)票記錄為準，以萬元人民幣為單位，如果設備為捐贈、租賃或合作經(jīng)營，該項不填。1

8、2. 資金來源：分為（1）完全財政撥款、（2）部分財政撥款、（3）自籌（包括國內(nèi)銀行貸款）、（4）捐贈、（5）國外貸款、（6）租賃、（7）合作經(jīng)營、（8）其他等八種形式，如果資金來源為多方，請以占比例最大的來源為準填寫，并注明具體比例。13. 岀廠時間：指具體生產(chǎn)時間，到年即可。14. 配置時間：請按到貨時間填寫，到年即可。15. 設備性質(zhì)：指醫(yī)療機構(gòu)配置時，設備為新設備或二手設備附件 3：醫(yī)療機構(gòu)更新乙類大型醫(yī)用設備申請表設備名稱：醫(yī)療機構(gòu)名稱：填報日期：填表說明1. 凡申請更新乙類大型醫(yī)用設備的醫(yī)療機構(gòu)， 均應如實填報 本表，不得空欄。2. “日均門診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請更新時的

9、上 一年度數(shù)據(jù)。3. “配置許可證號” 指衛(wèi)生廳頒發(fā)的乙類大型醫(yī)用設備配置 許可證編號。 同時，將乙類大型醫(yī)用設備配置許可證復印件附后。4. “出廠時間”指具體生產(chǎn)時間。5. “配置時間”指設備具體到貨時間。6. “使用情況”應具體說明該設備配置以來的年均診療人次， 年均開機天數(shù)和故障天數(shù)等情況。7. “更新理由”應具體說明更新設備的理由， 包括設備使用 情況、臨床、科研工作和學科建設等情況。8. “對擬更新設備的處理意見” 應具體說明如何處置更換下 來的設備。9. 本表一式三份，醫(yī)療機構(gòu)、市（州）衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳各存一份大型醫(yī)用設備更新申請表一、基本情況醫(yī)療機構(gòu)全稱：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)

10、系：詳細地址：醫(yī)療機構(gòu)等級：業(yè)務用房面積：服務人口及服務半徑：轄區(qū)居民人均年收入：交通條件：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：影像學主治醫(yī)生數(shù)：年日均門急診人次：年手術(shù)人次：年出院病人數(shù)：床位使用率：分科診療人次：住院病人疾病順位：編制床位數(shù)：開放床位數(shù)：二、更新設備情況設備名稱：配置許可證號：出廠時間：配置時間：規(guī)格型號：是否是臨床實用型（CT、MRI、LA）:年開機天數(shù)：年故障停機天數(shù)：年檢查人數(shù)：大型設備年診斷符合率：大型設備檢查陽性率：舊機處理意見：人員培訓及取得證書情況：三、資金來源（說明各種資金籌集的具體情況）四、更新理由（可另外附加頁）五、擬新裝備設備型號及有關情況醫(yī)療機構(gòu)簽章負責人簽名單位公章年

11、 月 日市（州）衛(wèi)生局意見負責人簽名單位公章年 月 日省衛(wèi)生廳意見負責人簽名 單位公章年 月 日醫(yī)院新增醫(yī)用耗材申請表（試行）推薦品牌：品牌1進口 國產(chǎn)供應商聯(lián)系人聯(lián)系方法品牌2進口 國產(chǎn)供應商:聯(lián)系人聯(lián)系方法品牌3進口 國產(chǎn)供應商聯(lián)系人聯(lián)系方法米購方式及數(shù)量（可以附表形式增加）采購方式：一次性采購常年采購 其他品名型號規(guī)格單位*估計單價一次性采購常年采購數(shù)量金額*預計年用量*金額合計金額/申請理由1、用途：（請注明診療項目名稱及適應癥）2、目前使用的材料情況（可以附表形式增加）：代碼品名型號規(guī)格單位進口/國產(chǎn)收費價目前材料不能滿足使用的原因:申請材料與目前材料相比的優(yōu)勢及目前材料收費價格（是

12、否進醫(yī)保專項收費目錄，每次收費 多少?）：其他需要說明的情況:同類材料在安徽同級同類醫(yī)院使用情況（單價超過1萬元的材料須填寫本欄）品名醫(yī)院名稱收費價格單位年用量使用科室操作人員技術(shù)能力現(xiàn)狀及培訓計劃（單價超過1萬元的材料須填寫本欄）申購材料成本及效益預測：*1.材料期限：口 一次性材料，口 每件可使用人次，口 長期使用， 該材料每次使用實際成本。*2.預計每月人次數(shù)：；預計每年人次數(shù)：。*3.從何項目中收回費用（是否進醫(yī)保專項收費目錄）：否口；是，醫(yī)保每次收費，每次使用實 際收費，該材料每次使用實際成本。*4.預計每年回收費用：?？苾?nèi)審查意見：*1.對本項申請的科內(nèi)審查情況：（1）科內(nèi)審查會議

13、參加人員： 科主任、副主任、申請人、其他參加人員（2）目前材料的使用情況：（3）對申請理由的審核意見：*2.本材料僅用于以下適應癥：*3.本材料每次使用前的科內(nèi)審批程序：4.其他：科主任簽字： 日 期：各申請部門:請在醫(yī)務處審核前將前面加星號的欄目務必填全并填寫下列信息，以確保醫(yī)務處的審核能在 三個工作日內(nèi)圓滿完成：、該材料收費是否進醫(yī)保？、醫(yī)保每次收費是多少?、該材料每次使用實際費用是多少?、該材料替代以前的材料，以前材料的收費是多少?、應用該材料開展的新技術(shù)比以前傳統(tǒng)技術(shù)收費標準是否有增加？增加多少?、是否停用目前材料?設備（軟件）安裝報驗申請表工程名稱江西省2021年國家山洪災害防治縣級

14、非工程措施建設項目文檔序號分項名稱監(jiān)控中心大屏幕建設標段 2 （宜 春、景德鎮(zhèn)、鷹潭）日期致：（監(jiān)理機7 我單位已 以審查和驗收 附件：2.3.構(gòu)）武漢長源信息工程在銅鼓縣水利局部門（部位）完成了設備安裝工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予。1.設備（軟件）安裝記錄設備安裝后的實物照片其他相關證明文件（使用單位存檔）承建單位（章）項目經(jīng)理日期監(jiān)理審查意見監(jiān)理機構(gòu)（章） 總/監(jiān)理工程師 日期業(yè)主單位意見業(yè)主單位（章）業(yè)主方代表日期設備（軟件）安裝記錄（一）工程名稱江西省2021年國家山洪災害防治縣級非工程措施 建設項目文檔序號分項名稱監(jiān)控中心大屏幕建設標段 2 （宜春、景德鎮(zhèn)、鷹潭）日期確認項1、

15、設備圭寸條是/否完好2、場地環(huán)境是/否滿足安裝要求3、系統(tǒng)軟硬件平臺是/否滿足本軟件安裝及運行條件1）設備（軟件）安裝項設備名稱規(guī)格型號數(shù)量單位設備序列號自檢結(jié)果安裝地點/部位液晶拼接單元TCL CX55-S6臺1、屏物理拼接間隙不大于1mm。2、圖像拼接完整，無錯位。3、圖形拼接、全屏范圍內(nèi)顯示的 圖像無非線性失真。整個屏幕 亮度均勻，無“暗角”或“亮 角”現(xiàn)象，畫面穩(wěn)定無閃爍。4、色彩還原真實，在室內(nèi)正常的 環(huán)境光條件下屏幕能夠顯示 清晰明亮的圖形圖像效果單屏周邊無眩光。會議室多屏處理器C500-6HC-4DVI-1OCT1臺DVI輸入、輸出正常，分辨率支持 1920*1200會議室機柜內(nèi)

16、功放MA-2501臺無失真，音量調(diào)節(jié)正常會議室機柜內(nèi)媒體矩陳MX161臺8路輸入、8路輸出，工作正常會議室機柜內(nèi)1AV矩陣AV08081臺8路輸入、8路輸出，自由切換正 常會議室機柜內(nèi)RGB巨陳RGB08081臺8路輸入、8路輸出，自由切換正 常會議室機柜內(nèi)承建單位意見承建單位（章）：日期：監(jiān)理單位意見總/監(jiān)理工程師（章）:日期：業(yè)主單位意見業(yè)主方代表（章）：日期：設備（軟件）安裝記錄（二）工程名稱江西省2021年國家山洪災害防治縣級非工程措施 建設項目文檔序號分項名稱監(jiān)控中心大屏幕建設標段 2（宜春、景德鎮(zhèn)、鷹潭）日期確認項'1、設備封條是1否完好2、場地環(huán)境是/否滿足安裝要求3、系

17、統(tǒng)軟硬件平臺是/否滿足本軟件安裝及運行條件2）設備（軟件）安裝項設備名稱規(guī)格型號數(shù)量單位設備序列號自檢結(jié)果安裝地點/部位音箱CM-110II2臺正常會議室控制計算機聯(lián)想M6400T1臺正常r會議室會議話筒（含 底座）優(yōu)麥CM845/RF6只無失真會議桌（安裝3 只，3只備 用）機柜圖騰600*600*14001個標準機柜機房內(nèi)會議攝像機 （原有設備）D70P1臺原有設備大屏頂上會議終端（原 有設備）寶利通K801臺與市水利局通訊正常、音頻輸入、 輸出、圖像處理等正常會議室機 柜內(nèi)3） IP地址分配序號設備IP地址子網(wǎng)掩碼網(wǎng)關1音頻處理器2大屏處理器3操控電腦4終端承建單位意見承建單位（章）：日

18、期：監(jiān)理單位意見總/監(jiān)理工程師（章）：日期：業(yè)主單位意見業(yè)主方代表（章）：日期：設備（軟件）安裝記錄（三）工程名稱江西省2021年國家山洪災害防治縣級非工程措施 建設項目文檔序號分項名稱監(jiān)控中心大屏幕建設標段 2(宜春、景德鎮(zhèn)、鷹潭)日期確認項1、設備封條是/否完好2、場地環(huán)境是/否滿足安裝要求3、系統(tǒng)軟硬件平臺是/否滿足本軟件安裝及運行條件4) AV矩陣分配表(8X 8)序號輸入輸出調(diào)節(jié)方式1多屏處理器AV輸入1先選擇左側(cè)的“ AV ”按鍵， 然后選擇上排數(shù)字對應的 輸入通道，再選擇下排數(shù)字 對應的輸岀通道，最后按下 右側(cè)的“ ENTER ”按鍵。2多屏處理器AV輸入23多屏處理器AV輸入3

19、4備用多屏處理器AV輸入45備用多屏處理器AV輸入56備用多屏處理器AV輸入67備用送K80終端8備用備用5) RGB矩陣分配表(8X 8)1大屏處理器DVI輸入1先選擇左側(cè)的“ VIDEO ”按 鍵，然后選擇上排數(shù)字對應 的輸入通道，再選擇下排數(shù) 字對應的輸岀通道，最后按 下右側(cè)的“ ENTER ”按鍵。2大屏處理器DVI輸入23大屏處理器DVI輸入34大屏處理器DVI輸入45備用送K80終端輔流6備用備用7備用備用8備用備用承建單位意見監(jiān)理單位意見業(yè)主單位意見設備（軟件）安裝記錄（四）工程名稱江西省2021年國家山洪災害防治縣級非工程措施 建設項目文檔序號分項名稱監(jiān)控中心大屏幕建設標段 2

20、 （宜春、景德鎮(zhèn)、鷹潭）日期確認項1、設備封條是/否完好2、場地環(huán)境是/否滿足安裝要求3、系統(tǒng)軟硬件平臺是/否滿足本軟件安裝及運行條件6）音頻處理器輸入輸出分配表（8X 8）狀態(tài)序號內(nèi)容輸入123456操作電腦R7操作電腦L8收視頻終端輸出1主功放2主功放3送K804送K805備用6備用7備用8備用承建單位意見承建單位（章）：日期：監(jiān)理單位意見總/監(jiān)理工程師（章）：日期：業(yè)主單位意見業(yè)主方代表（章）：日期：設備（軟件）安裝記錄（五）工程名稱江西省2021年國家山洪災害防治縣級非工程措施 建設項目文檔序號分項名稱監(jiān)控中心大屏幕建設標段 2 （宜春、景德鎮(zhèn)、鷹潭）日期確認項1、設備圭寸條是/否完好2、場地環(huán)境是/否滿足安裝要求3、系統(tǒng)軟硬件平臺是/否滿足本軟件安裝及運行條件7）多屏處理器信號輸入對應表狀態(tài)序號內(nèi)容DVI輸入1RGB矩陳輸出12RGB矩陳輸出23RGB矩陳輸出34RGB矩陳輸出45備用6備用7備用8備用AV輸入1AV矩陣輸出12AV矩陣輸出23AV矩陣輸出34AV矩陣輸出45AV矩陣輸出56AV矩陣輸出6輸出1送大屏12送大屏23送大屏34送大屏45送大屏56送大屏6承建單位意見承建單位（章）：