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1、淘寶:芳香小站,醫(yī)學(xué)專業(yè)輔導(dǎo),地址:2015 大苗呼吸系統(tǒng)第 4講1、ARDS(肺水腫肺透膜疾?。┎∫颍阂蛩兀涸谖覈畛R姡褐匕Y。歐美最常見的:胃內(nèi)容物的吸入2、ARDS 發(fā)病機制:肺毛細(xì)內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致通透性增加。根本是肺間質(zhì)肺泡水腫。3、ARDS 臨床表現(xiàn):病 72 小時內(nèi)發(fā)生,1)早期表現(xiàn)為呼吸窘迫/呼吸加快,2)進行性加重的呼吸,呼吸窘迫不能用通常的吸氧。3)頑固性低氧血癥。I 型呼吸衰竭:V/Q 比例失調(diào);II 型呼吸衰竭:肺泡通氣量下降;間質(zhì)性肺疾?。簭浬⑿怨δ苷系K。ARDS:V/Q 比例失調(diào);出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸,吸氧不能:肺內(nèi)分流。4、ARDS檢查:1)X 線。2)血氣分析(

2、同支哮喘早期):PaO2 下降,PaCO2 下降PH 升高。早期典型酸堿失衡是呼堿。3)確證靠肺功能:肺氧合指數(shù)(PaO2/FO2):(動脈血氧分壓/吸入氧濃度)200 可以確診 ARDS。正常值 400500,5、ARDS 治療:1)積極治療病 2)首選:呼氣末正壓通氣(PEEP)。3)液體管理:液體入量<出量。多功能綜合征 MODS1、最容易引起 MODS 的疾?。喊ü谛牟?,肝硬化,慢性腎病 。(心肝)。是肺2、診斷:兩個疾病序貫出現(xiàn),不包括病。術(shù)后 MODS 中較容易和較早受損的3、治療:積極治療胸腔積液病。1、滲出液(最常見):見于炎癥性疾病,最常見于結(jié)核性胸膜炎,(系統(tǒng)性紅斑

3、狼瘡也是滲出液)。發(fā)病機制是胸膜通透性增加。2、漏出液:和改變有關(guān),最常見的:心(右心衰)肝(肝硬化)腎(腎病綜合征)疾病。發(fā)病機制:主要是胸膜毛細(xì)內(nèi)靜水壓增高,次要的是毛細(xì)3、血性,見于內(nèi)膠體滲透壓降低4、膿性胸液:見于嚴(yán)重疾病,如菌并發(fā)胸腔積液。葡萄糖含量降低。5、乳糜性胸液:主要見于損傷,如主動脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂等。6、臨床表現(xiàn):1)有積液不一定有體征,胸水<300ml 可無癥狀;300500ml 為少量積液,出現(xiàn)癥狀;>500ml,出現(xiàn)呼吸,出現(xiàn)癥狀。2)X 線:少量(300500ml)見肋膈角變鈍,此時臨床癥狀不明顯,但可以觸及到胸膜摩擦感;小于 300x 線不可見。大

4、量(>500ml)積液見弧形的積液影(呈“拋物線”),可有胸悶/呼吸,叩診濁音;縱膈推向鍵側(cè)。包裹性積液呈“D”字型。不隨改變而變動。急性呼吸窘迫綜合癥 ARDS淘寶:芳香小站,醫(yī)學(xué)專業(yè)輔導(dǎo),地址:7、檢查:1)只要是大于正常值的都是滲出液,凡是小于正常值就是漏出液 2)胸腔積液確診、首選的檢查方法為:B 超;確診胸液的性質(zhì)靠胸穿,穿刺點 5678 前中后8、1)ADA(腺苷脫氨酶):>45IU 提示結(jié)核性胸膜炎 ADA45IU 腫瘤(診斷最有幫助;意義最大);2)LDH >500IU 提示;3)Rivalta 試驗:陽性(可以認(rèn)為是大于)-滲出液。4)間皮細(xì)胞0.05 診斷

5、為結(jié)核性胸膜炎。9、結(jié)核性胸膜炎:1)胸痛特點:呼吸時加重,屏氣時減輕。2)胸膜摩擦音提示結(jié)核性干性胸 膜炎。10、治療:1)抗結(jié)核治療。2)抽液:診斷性抽液 50-100ml;首次不超過 700ml,(腹水首次3000ml,心包積液首次 100-200ml)以后每次不超過 1000ml。一次抽液不宜過多(會出現(xiàn)胸膜反應(yīng)-表現(xiàn)在抽液時發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白。應(yīng)立即停止抽液,平臥必要時皮下注射0.1%腎上腺素 0.5ml 觀察血壓,防止休克。急性肺水腫-出現(xiàn)大量痰或者濕羅音,多為單次液體入量,必要時機械通氣);大量積液每周 2-3 次,直至胸液完全消失;預(yù)防胸膜肥厚用抽液。預(yù)防胸膜粘連用

6、激素。8、糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎時不能長期用,不能常規(guī)用,不能維持用。只有在全身嚴(yán)重中時,可考慮在抗結(jié)核治療同時加用,常用藥,療程 4-6 周。9、預(yù)防。抽液:預(yù)防胸膜肥厚;激素:預(yù)防胸膜粘連。損傷性血胸(縱膈向健側(cè)移動)1、損傷性血胸:抽出不凝血-胸膜有去化作用。大量:脈搏增加,血壓升高!閉式胸腔必須是持續(xù)的,不間斷的。性血胸:RBC/WBC500,進行性血胸要立即開胸檢查。4、診斷:5001000mL 為中量血胸;500 小量,1000 大量。心包壓塞三聯(lián)征( 心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱、脈壓小、動脈壓降低、靜脈壓升高(CVP15cmH2O)頸靜脈怒張(心臟舒張受限導(dǎo)致)急 慢 性 膿胸1、最

7、常見致病菌以菌為主,最常繼發(fā)、肺感繼發(fā)引起;急性膿胸縱隔向健側(cè)移位。慢性膿胸和慢性空洞型肺結(jié)核縱隔向患側(cè)移位。2、治療:急性膿胸不開胸,首選穿刺或胸腔閉式。慢性膿胸必須開胸手術(shù):首選胸膜板剝除術(shù)或胸廓改形術(shù)。如果合并發(fā)支擴或肺不張,必須在原有手術(shù)基礎(chǔ)上加用病肺切除術(shù)。3、 體征:語顫減弱;叩診濁音,聽診呼吸音減弱或消失。4、 急慢性膿胸確診:胸腔穿刺三聯(lián)征):3、量每小時200ml,持續(xù) 3 小時。2、進行性血胸的30mg/d,逐漸停毒癥狀、大量胸液致呼吸大量抽液所致,應(yīng)立即吸氧酌情應(yīng)用糖利尿劑,淘寶:芳香小站,醫(yī)學(xué)專業(yè)輔導(dǎo),地址:5、補充知識點:1)全膿胸是指膿液積聚占據(jù)一側(cè)胸膜腔。2)急性

8、膿胸時不適合做胸腔鏡,因為會加重,使擴散。損 傷 性 氣胸(一)閉合性氣胸(和外界不通)治療:肺萎陷<20%,無癥狀,傷后 1-2肺萎陷>20%,行胸腔穿刺抽氣或閉式自行吸收恢復(fù),可觀察保守治療;術(shù)。臨床表現(xiàn):呼吸急促,胸悶。(二)開放性氣胸(和外界相通,縱隔擺動)治療:處理原則:變開放為閉合。首選用胸腔閉式:氣體一般在前胸壁鎖骨中線第 2則在腋中線和腋后線 68 肋間隙;肋上緣,下緣有和神經(jīng);液體(三)氣胸(最的氣胸也叫高壓性氣胸)1、臨床表現(xiàn):最大特點:縱膈撲動(開放氣胸也有)隨呼吸由健側(cè)向正中移動,(即吸氣時縱 膈移向健側(cè);呼氣時縱膈回復(fù)原位,嚴(yán)重時刻移向患側(cè))吸氣時,健側(cè)低

9、于大氣壓,患側(cè)=大氣壓;縱膈向健側(cè)移動。呼氣時,健側(cè)大于大氣壓,患側(cè)=大氣壓;縱膈向正中移動,嚴(yán)重的移向患側(cè)頸靜脈怒張,皮下氣腫就是氣胸2、急救處理:迅速用粗針頭穿刺排氣或閉式。肋骨骨折1、臨表特點(1) 單根單處肋骨骨折:多見于 47 肋骨,因其長而薄。(2) 多根多處肋骨骨折:最大特點(典型的臨表):反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼突。發(fā)創(chuàng)傷性窒息:機制:由胸腔內(nèi)的驟升導(dǎo)致。臨床表現(xiàn):兩眼結(jié)膜充血,頸靜脈怒張,前胸皮膚瘀斑。常見于胸壁2.治療:擠壓。連枷胸,胸廓擠壓征陽性。單根單處肋骨骨折:止痛,固定,防止并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折:固定胸壁。小范圍-包扎固定。大范圍牽引固定(重量 2-3kg,1-2w)。

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