南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子病歷項(xiàng)目工作復(fù)習(xí)課程

1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子病歷項(xiàng)目工作簡(jiǎn)報(bào)（第一期）南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息管理科2006年2月9日編前言：電子病歷及醫(yī)生工作站是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心部分，是信息系統(tǒng)以病人為中心模式的重要轉(zhuǎn)變，同時(shí)也是數(shù)字化醫(yī)院的一個(gè)重要標(biāo)志。在院領(lǐng)導(dǎo)的高度 重視下，該項(xiàng)目于2005年12月20日經(jīng)過招標(biāo)正式啟動(dòng)，中標(biāo)單位為南京海泰信 息技術(shù)有限公司。為了保證項(xiàng)目的順利實(shí)施，2005年12月26日成立了以魏云峰院 長(zhǎng)為組長(zhǎng)，龔洪翰、呂農(nóng)華為副組長(zhǎng)及全院各相關(guān)部門共50人組成的項(xiàng)目實(shí)施小組，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的系統(tǒng)流程、需求收集、功能測(cè)定、應(yīng)用培訓(xùn)、系統(tǒng)驗(yàn)收等，為 項(xiàng)目的實(shí)施奠定了良好的組織基礎(chǔ)。廣泛征求需求意見確定門

2、診業(yè)務(wù)流程流程強(qiáng)調(diào)的是以管理系統(tǒng)主體業(yè)務(wù)流程為改造對(duì)象和中心，以服務(wù)對(duì)象的需求 和滿意度為目標(biāo)，對(duì)管理流程進(jìn)行再思考和再設(shè)計(jì)，從而獲得成本、質(zhì)量、服務(wù) 與效益等方面的業(yè)績(jī)來衡量的顯著改善。為了更好的確定門診業(yè)務(wù)流程，2006年1月6日召開了項(xiàng)目組成員參加的項(xiàng)目征求意見會(huì)， 參會(huì)的有龔洪翰、易應(yīng)萍、胡 輝、李燕華等25人，會(huì)上廣泛聽取了門診部及臨床科室的意見， 陳士彬、吳裕臣、 趙鳳達(dá)、胡輝、郭光華等根據(jù)各自的工作性質(zhì)提出了相應(yīng)的建議，以會(huì)代表經(jīng)過 充分討論確定以下門診業(yè)務(wù)流程：電話"岡上.本地預(yù)約填閘聊首頁(yè)發(fā)卡掛報(bào)吿集中打印檢驗(yàn)標(biāo)本釆集/標(biāo)簽卩檢驗(yàn)分診抿吿反饋藥屛k忍射 發(fā)下占新注檢

3、臉申請(qǐng)羊檢圭申諭單W就診=電子址方/報(bào)告反拔檢查育期先做檢驗(yàn)報(bào)告反諼南京海泰信息技術(shù)有眼處司PE. H a i t |i I nf o r « t il an T »e hna II ac y Co. , Ltd深入了解細(xì)化流程確定方案電子病歷及醫(yī)生工作站涉及業(yè)務(wù)面廣， 程序的接口及本地化復(fù)雜，是一個(gè)非常 復(fù)雜而細(xì)致的系統(tǒng)工程。為了做好這項(xiàng)工作，2006年1月10日信息科組織南京海 泰公司、南昌遠(yuǎn)景公司的技術(shù)員對(duì)檢驗(yàn)程序接口進(jìn)行充分論證，科學(xué)分析，確定 雙方程序的接口模式、檢驗(yàn)標(biāo)簽的打印設(shè)定、檢驗(yàn)項(xiàng)目的傳輸、申請(qǐng)單的模板等。 2006年1月11日組織計(jì)算機(jī)室龔劍國(guó)、南京海泰

4、工程師方軍武、門診辦胡輝、醫(yī) 務(wù)科李燕華、武珊珊對(duì)處方的格式、處方金額控制、病歷格式、退費(fèi)的模式、預(yù) 約掛號(hào)等進(jìn)行了探討，確定了處方打印由發(fā)藥窗口完成，統(tǒng)一病歷及各種申請(qǐng)單 大小為A5,退費(fèi)單由醫(yī)生打印簽字，掛號(hào)有效期為三天。2006年1月19日，結(jié)合各項(xiàng)調(diào)研結(jié)果，南京海泰公司提交了南昌大學(xué)第一 附屬醫(yī)院門診信息系統(tǒng)需求分析說明書，確定了詳盡的項(xiàng)目方案。2006年2月9 日前完成了系統(tǒng)的開發(fā)平臺(tái)，目前本地化開發(fā)及接口的開發(fā)工作正在進(jìn)行中。提供門診診斷名稱 制定門診病歷模板門診診斷名稱的規(guī)范和完善是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑，病歷模板是提高工 作效率的重要手段，同時(shí)也是項(xiàng)目順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。2006年

5、1月13日信息科將國(guó) 際疾病分類ICD10,以及外省有關(guān)醫(yī)院門診診斷名稱下發(fā)到各臨床科室，為我院門診診斷名稱及模板的制定提供參考依據(jù)。此項(xiàng)工作得到了醫(yī)務(wù)科和各臨床科室的 大力支持，但也存在以下問題：1）提供的診斷名稱不全；2）模板不完善；3）遞 交不及時(shí)；4）有的科室思想不重視。門診電子病歷及醫(yī)生工作站是一項(xiàng)集醫(yī)療、管理及計(jì)算機(jī)技術(shù)為一體的系統(tǒng)， 相關(guān)學(xué)科的互相滲透，各方的積極配合，是項(xiàng)目成功的重要保證，離開哪一方都 將付之東流。為此，希望各相關(guān)科室將此項(xiàng)工作放在重要議事日程上，思想上給 予充分的重視，精力上給予旺盛的投入，人力上給予必要的保障，盡快完成本專 科的門診診斷名稱、病歷模板的制定，

6、群策群力，借助信息化的手段提高工作效 率，優(yōu)化醫(yī)療流程，提升管理水平，為實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院作出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。掌握計(jì)算機(jī)基本操作，適應(yīng)工作模式的轉(zhuǎn)變培訓(xùn)工作是電子病歷及醫(yī)生工作站項(xiàng)目中的重要工作，軟件功能再?gòu)?qiáng)大如果 應(yīng)用水平跟不上，同樣不能彰顯其優(yōu)勢(shì)。因此，做好培訓(xùn)是項(xiàng)目能否正常運(yùn)行的 重要環(huán)節(jié)，目前全院有醫(yī)生584名，培訓(xùn)任務(wù)非常繁重。當(dāng)前正在進(jìn)行培訓(xùn)教室籌建如：電腦桌椅的購(gòu)買、綜合布線、培訓(xùn)環(huán)境的搭 建等。根據(jù)醫(yī)院用房的實(shí)際情況，培訓(xùn)教室定在門診大樓十四樓，培訓(xùn)教室建成 后，將對(duì)全院每個(gè)醫(yī)生進(jìn)行計(jì)算機(jī)的基礎(chǔ)及電子病歷的應(yīng)用培訓(xùn)。希望每個(gè)醫(yī)生 從現(xiàn)在開始，采取各種途徑盡快掌握拼音、五筆輸入法及計(jì)

7、算機(jī)的基本操作，適 應(yīng)新形勢(shì)下的工作方法及模式的轉(zhuǎn)變。海泰公司介紹南京海泰信息技術(shù)有限公司 成立于2001年3月，是依照現(xiàn)代管理制度成立 的股份制高科技企業(yè)，為國(guó)家認(rèn)定軟件企業(yè)，并于同年入駐國(guó)家級(jí)軟件開發(fā)基地 江蘇軟件園，建立了具有相當(dāng)規(guī)模的產(chǎn)品研發(fā)中心和客戶服務(wù)中心。海泰擁有一批專業(yè)化程度高、知識(shí)結(jié)構(gòu)新、經(jīng)驗(yàn)豐富、勤奮敬業(yè)、團(tuán)結(jié)高效 的技術(shù)研發(fā)與咨詢服務(wù)隊(duì)伍。員工95%以上為專業(yè)技術(shù)人員，其中包括醫(yī)學(xué)專家、 醫(yī)療衛(wèi)生管理人員、IT技術(shù)人員，臨床醫(yī)學(xué)背景的員工占總?cè)藬?shù)的1/3以上。公司還聘請(qǐng)了國(guó)內(nèi)外知名的專家學(xué)者擔(dān)任顧問：?黎磊石院士?鄭樹森院士?劉志紅院士中國(guó)工程院主席團(tuán)成員973首席科學(xué)家

8、海泰專業(yè)致力于具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的數(shù)字化醫(yī)療信息系統(tǒng)與應(yīng)用產(chǎn)品的研 發(fā)、銷售、咨詢、系統(tǒng)集成和技術(shù)支持服務(wù)。產(chǎn)品體系以臨床信息系統(tǒng)（ CIS）為 主，整合電子病歷系統(tǒng)（EMR、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS ）、放射科/影像信息系統(tǒng)（RIS/PACS、重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)（ICU）等，另外還有臨床?？茢?shù)據(jù)分析系統(tǒng)、 血液凈化治療中心信息管理系統(tǒng)、人工肝治療中心信息管理系統(tǒng)、藥物臨床試驗(yàn) 數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)等。海泰的產(chǎn)品能夠?yàn)獒t(yī)院信息化建設(shè)提供完整的解決方案。海泰產(chǎn)品采用B/S架構(gòu)體系，支持后關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù) Cache，構(gòu)建于J2EE/.NET 平臺(tái)上，可以實(shí)現(xiàn)跨平臺(tái)使用，能夠滿足不同醫(yī)院的需求。產(chǎn)品中使用XML語言

9、來描述臨床資料和解析臨床業(yè)務(wù)，另外還支持HL7標(biāo)準(zhǔn)，可以實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)資料交換。海泰的典型客戶都是國(guó)內(nèi)最具規(guī)模與權(quán)威的三級(jí)甲等醫(yī)院。為了更快捷地為 當(dāng)?shù)赜脩籼峁﹥?yōu)質(zhì)的產(chǎn)品與服務(wù)，公司已在國(guó)內(nèi)包括北京、上海、廣州、杭州、 福州等多處設(shè)立了辦事處。隨著產(chǎn)品多元化、系列化的發(fā)展，公司正著手向國(guó)際 市場(chǎng)拓展。解放軍腎臟病研究所上海長(zhǎng)海醫(yī)院浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院廣東中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院廈門中山醫(yī)院該公司在全國(guó)范圍內(nèi)有許多成功的實(shí)施案例，典型的包括：?南京軍區(qū)南京總醫(yī)院?中國(guó)中醫(yī)研究院?天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院?紹興市人民醫(yī)院?南京鼓樓醫(yī)院?廣東中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院?中山市

10、人民醫(yī)院門診電子病歷及醫(yī)生工作站功能介紹門急診醫(yī)生工作站自動(dòng)獲取或提供如下信息：病人基本信息：就診卡號(hào)、并按號(hào)、姓名、性另I、年齡、醫(yī)保費(fèi)用類別等。醫(yī)生信息：科室、姓名、職稱、診療時(shí)間等。 費(fèi)用信息：項(xiàng)目名稱、規(guī)格、價(jià)格、醫(yī)保費(fèi)用類別、數(shù)量等。支持醫(yī)生處理門診記錄、 檢查、檢驗(yàn)、診斷、處方、治療處置、衛(wèi)生材料、 手術(shù)、收入院等診療活動(dòng)。提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床項(xiàng)目字典，處方的相應(yīng)編輯功能。自動(dòng)審核錄入處方的完整性，記錄醫(yī)生姓名及時(shí)間，一經(jīng)確認(rèn)不得更改， 同時(shí)提供作廢功能。支持合理用藥的全程實(shí)時(shí)監(jiān)控。支持醫(yī)生查詢相關(guān)資料：歷次（含住院）就診信息、檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)結(jié)果， 并提供比較功能。自動(dòng)核算就

11、診費(fèi)用，支持醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用管理。提供打印功能，如處方、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單，打印結(jié)果由相關(guān)醫(yī)師簽字生效。 提供醫(yī)生權(quán)限管理，如部門、等級(jí)、功能等。自動(dòng)傳送檢查、檢驗(yàn)、診斷處方、治療處置、手術(shù)、收住院等診療信息， 以及相關(guān)的費(fèi)用信息。統(tǒng)計(jì)查詢分析：空床位查詢及預(yù)約病床、藥品查詢（零售價(jià)、藥理信息、藥理作用、規(guī)格、劑型、藥品適應(yīng)癥、藥品禁忌癥、不良反應(yīng)等）、診療項(xiàng)目查詢（單價(jià)、注意事項(xiàng)、診療時(shí)間等）、自動(dòng)核算就診費(fèi)用、患者非 醫(yī)保費(fèi)用查詢、統(tǒng)計(jì)?？傻玫脚R床藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)學(xué)以及診斷、治療、手術(shù)等方面的輔助信息。結(jié)構(gòu)化多媒體門急診電子病歷必須使用XML技術(shù)，采用多層次的面向?qū)ο蟮慕Y(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)。醫(yī)師利用電子

12、病歷調(diào)用病人的自然情況、病歷、影像、檢查報(bào)告等信息?？闪私獠∪速M(fèi)用情況、病人預(yù)約、住院床位使用情況、各種檢查治療設(shè)備 的排班及運(yùn)轉(zhuǎn)情況等信息。門急診電子病歷應(yīng)具有以下功能：?業(yè)務(wù)規(guī)則可由用戶定制；?錄入界面和操作方式靈活；?生成的電子病歷既能符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)， 又能體現(xiàn)醫(yī)院的特色和病歷的個(gè) 性；生成符合標(biāo)準(zhǔn)又具備個(gè)性的語言模式；?自定義查詢統(tǒng)計(jì)功能，輕松獲取病歷中有價(jià)值信息；?集成了病人臨床過程中產(chǎn)生的各種信息，信息囊括全面（包括影像、 檢驗(yàn)、檢查、藥物）；靈活的信息提?。核薪Y(jié)構(gòu)都是由最小模塊組成，存儲(chǔ)方式又是靈活的XML技術(shù)，可以由用戶來靈活地設(shè)置各種查詢和統(tǒng)計(jì)條件，?可以隨意生成所需的報(bào)表。

13、?與HIS系統(tǒng)的良好整合。?智能化支持：通過和專家系統(tǒng)、專業(yè)知識(shí)庫(kù)的連接，可以提示醫(yī)生的 用藥禁忌、檢驗(yàn)禁忌等信息，來避免醫(yī)療錯(cuò)誤，提咼醫(yī)療質(zhì)量。?安全性：除了加密技術(shù)以外，同時(shí)對(duì)用戶的操作進(jìn)行審核跟蹤，確保 操作正確性。通過層級(jí)權(quán)限控制，確保病歷只有在權(quán)力允許范圍內(nèi)查詢修改，刪除?；诮巧墓芾恚行ПＵ狭嘶颊叩碾[私權(quán)。而在病 歷完成后提交后，所做的一切操作全部留有痕跡，符合權(quán)限的用戶可 以進(jìn)行審閱和批注。在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，可出具相關(guān)的憑證。? 全面支持國(guó)際上最新的 HL7V3.0和DICOM3.0 ICD-10、SNOME等標(biāo)準(zhǔn)，通過將符合 ASTM1238.88標(biāo)準(zhǔn)的化驗(yàn)檢查結(jié)果，和符合DICOM3.0 標(biāo)準(zhǔn)的影像檢查結(jié)果（對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的信息，進(jìn)行相應(yīng)的網(wǎng)關(guān)轉(zhuǎn)換） 的調(diào)用，將這些信息全面整合成一份信息完整的病人病歷。?支持第三方軟件：臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)專業(yè)統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)和數(shù)據(jù)挖掘，合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，DRG疾病相關(guān)分組付費(fèi)，臨床路徑，臨床專家輔