《焰火燃放許可證》申請(qǐng)表

1、焰火燃放許可證申請(qǐng)表主辦 單位名稱(chēng)XXXX負(fù)責(zé)人姓名XXXX聯(lián)系電話XXXXXXXXXXX燃放 活動(dòng)名稱(chēng)XXXX:級(jí)別XX時(shí)間XXXX 年XX 月 XX 日至 XXXX 年 XX月 XX 日共XX 天地點(diǎn)Xxxx廣場(chǎng)燃 放 作 業(yè) 單 位名稱(chēng)XXXX資質(zhì)證明編號(hào)XXXX法疋代表人姓名XXX聯(lián)系電話XXXXXXXXX技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名XXX聯(lián)系電話XXXXXXXXX現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名XXX聯(lián)系電話XXXXXXXXX燃放 作業(yè) 萬(wàn)案姓名公民身份號(hào)碼r設(shè)計(jì)人XXX6123xxxxxxxxxxxxxx審核人XXX6123xxxxxxxxxxxxxx批準(zhǔn)人XXX6123xxxxxxxxxxxxxx燃放作業(yè)

2、技術(shù)設(shè)計(jì) 萬(wàn)案姓名公民身份號(hào)碼資格證明編號(hào)設(shè)計(jì)人XXX6123xxxxxxxxxxxxxXXXX審核人XXX6123xxxxxxxxxxxxxXXXX批準(zhǔn)人XXX6123xxxxxxxxxxxxxXXXX燃放煙花爆竹種類(lèi)規(guī)格數(shù)量XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX燃放作業(yè) 單位參加 本燃放作 業(yè)活動(dòng)的 燃放作業(yè) 人員清單作業(yè)類(lèi)別姓名資格證明編號(hào)公民身份號(hào)碼燃放 技術(shù) 人員xxxxxx6123xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx6123xxxxxxxxxxxxxx燃放 操作 人員xxxxxx6123xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx6123xxxxxxxxxxxxxx安全員xxxxxx6123xxxxxxxxxxxxxx保管員xxxxxx6123xxxxxxxxxxxxxx安全警戒 距離方位被保護(hù)對(duì)象名稱(chēng)核疋安全距離（m）xxxxxxxxxx米燃放作業(yè)單位 法定代表人聲明我對(duì)申報(bào)的所有材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。法定代表人簽名：（單位印章）年 月日主辦單位 負(fù)責(zé)人聲明我對(duì)申報(bào)的所有材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)人簽名：（單位印章）年 月日公安機(jī)關(guān) 審批意見(jiàn)經(jīng)辦人簽名：（簽發(fā)機(jī)關(guān)印章）審批人簽名：年 月 日備注說(shuō)明：申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)隨本申請(qǐng)表提交煙花爆竹安全管理?xiàng)l例第三十