n ioer1寧德核電廠在封堵工作中盤(pán)柜后蓋板被擊穿并造成人員輕度灼傷

1、福建寧德核電Fujian Ningde Nuclear Power Co.,文件編碼（Doc. Code）：012-AB-R-2014-026-180報(bào)告內(nèi)部編碼（Ori. Code）： B131.26.14/180REPORT正文頁(yè)數(shù)+附件頁(yè)數(shù)(Pages+Annexes)：10+0N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤(pán)柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷（Key Words）：后蓋板、擊穿、LAB此文件屬福建寧德核電所有，不得以任何方式外傳。This document is the property of Fujian Ningde Nuclear Power C

2、o., ,No part of this document shall be transmitted without its written permission.編寫(xiě)Drafted by校核Checked byReviewed by批準(zhǔn)Approved by姓名（Name）任軍 (等)(等)簽字（Signature）日期（Date）2014-02-272014-03-032014-03-052014-03-05文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤(pán)柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷2/10 R-2014-026-180機(jī) 組系 統(tǒng)地 點(diǎn)Un

3、it：1System：LABLocation： CI/1MB609 發(fā) 生 日 期 及 時(shí) 間機(jī) 組 狀 態(tài)Date / Time occurred：2014 年 02 月 07 日 10 時(shí) 30 分Unit Status： 停機(jī)大修 分 類Classification：工程建設(shè)階段：Engineering constructing phase運(yùn)營(yíng)階段：A.核 安 全 相 關(guān)B.機(jī) 組 可 用 性 相 關(guān)Operating phase:Nuclear Safety Related：Plant Availability：C.輻 射 防 護(hù)D.其 它Radiological Incident：O

4、thers：報(bào) 告 準(zhǔn) 則Reporting criteria： 2.1.3.10 已造成人身的醫(yī)療處置及以上的或存在潛在嚴(yán)重人身的嚴(yán)重未遂。補(bǔ) 充 報(bào) 告：N預(yù) 計(jì) 報(bào) 告 時(shí) 間： Supplementary report： Y/NEstimated date：文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤(pán)柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷3/10 R-2014-026-180I.描 述 / Event Description：2014 年 2 月 7 日 10:30 左右，工程公司監(jiān)護(hù)山東電建電氣施工處趙某（工作 ）等3 人在 1MX 廠房 2

5、0.2m 層 LAB 直流配電室進(jìn)行盤(pán)柜防火封堵作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中在拆卸后蓋板時(shí)，蓋板滑落，發(fā)生 1LAB001TB 盤(pán)柜后蓋板與蓄電池出線正負(fù)極短路，造成盤(pán)柜后蓋板被擊穿，作業(yè) 右手輕度灼傷，經(jīng)福鼎市 醫(yī)院診斷為右手掌約 1%呈度改變。II 根 本 分 析1. 因 素 圖見(jiàn)附件一。2. 補(bǔ) 充 分 析：Event Analysis： 背景信息1.1LAB 系統(tǒng)設(shè)備信息1LAB 系統(tǒng)作為寧德電站 220V 直流系統(tǒng)，在日常停盤(pán)時(shí)，只380V 上游開(kāi)關(guān)， 蓄電池進(jìn)線開(kāi)關(guān)，加熱器電源開(kāi)關(guān)，已保證 1LAB 母線停電。而在 1LAB001TB-1 中的蓄電池開(kāi)關(guān)進(jìn)線電纜是有 220V 直流電源的，此電

6、源是由蓄電池所提供，且無(wú)法通過(guò)開(kāi)關(guān)。只有在必要時(shí)，通過(guò)特殊拆卸蓄電池側(cè)的電纜，來(lái)實(shí)現(xiàn) 1LAB 所有盤(pán)柜無(wú)電。文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤(pán)柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷4/10 R-2014-026-1801LAB 單線圖2.過(guò)程1LAB 封堵工作出票時(shí)間為 2014-2-5，工作 為 ，但是此人已休假，紅票上簽名為他人 。工作 趙某于 2014-2-7 填寫(xiě)工作 變更單，未去 辦辦理變更手續(xù)，且原工作 未在場(chǎng)，變更 有 的簽字，且簽字日期為 2 月 7 日。工作負(fù)責(zé)人趙某三人于 2014-2-7 日 9 時(shí)左右開(kāi)工，至事發(fā)前已

7、經(jīng)完成了 3 個(gè)機(jī)柜的封堵工作，但工作包中無(wú)工作執(zhí)行 。2014-2-7 日 10 時(shí) 30 分，作業(yè) 在拆卸 1LAB001TB-1 的后蓋板時(shí)，蓋板滑落，發(fā)生 1LAB001TB-1 盤(pán)柜后蓋板與蓄電池帶電電極短路，造成盤(pán)柜后蓋板被擊穿，作業(yè) 右手輕度灼傷。文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤(pán)柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷5/10 R-2014-026-180觸電設(shè)備圖觸電部位圖文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤(pán)柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷6/10 R-2014-026-

8、180觸電間隔前面板3. 工作文件信息l 工前會(huì)有簽字，填寫(xiě)了 2 條風(fēng)險(xiǎn)和措施“工作前驗(yàn)電”，“勿走錯(cuò)間隔”；l 工作包工序中已注明“施工盤(pán)柜確保已斷電”；l 職業(yè)安全評(píng)估卡中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未填寫(xiě)內(nèi)容；l 工作包工單描述為“對(duì) 1LAB001TB0301、 1LAB001TB0201、 1LAB001TB0101、1LAB001RD盤(pán)柜底部進(jìn)行防火封堵”。分析1. 事故后果l 作業(yè)右手輕度灼傷，經(jīng)福鼎市醫(yī)院診斷為右手掌約 1%呈度改變；l 1LAB 設(shè)備后蓋板損壞，系統(tǒng)設(shè)備有無(wú)其它損壞檢查后評(píng)估。文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤(pán)柜后蓋

9、板被擊穿并造成輕度灼傷7/10 R-2014-026-1802. 直接在作業(yè)過(guò)程中拆卸后蓋板時(shí)，蓋板滑落，發(fā)生 1LAB001TB 盤(pán)柜后蓋板與蓄電池帶電電極短路，將后蓋板擊穿。3. 促成因素l 1LAB001TB 蓄電池進(jìn)線開(kāi)關(guān)后蓋板為金屬蓋板，不透明，無(wú)帶電安全標(biāo)識(shí)；（2#機(jī)設(shè)備已改進(jìn)，2#機(jī)后蓋板已改為透明絕緣板，且有帶電安全標(biāo)識(shí)）l 電廠對(duì)該類盤(pán)柜電是標(biāo)準(zhǔn)，但盤(pán)柜內(nèi)存在帶電部位，即蓄電池進(jìn)線正負(fù)極有電，對(duì)帶電部位無(wú)提醒；l 在工作包過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)工作包工單內(nèi)容描述（要求）和工序描述之處， 雖然有帶電提醒，但未對(duì)具體風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行提示，未退包修改。4. 根本l 工作包準(zhǔn)備質(zhì)量：工作包工單內(nèi)容

10、描述（ 要求）和工序描述 ，工作包準(zhǔn)備未有效識(shí)別具體風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)(雖然有帶電提醒，但未對(duì)具體風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行提示)；l 技能與 ：工作組成員及監(jiān)護(hù)人技能不足，對(duì)該類電氣盤(pán)結(jié)構(gòu)和運(yùn)行狀態(tài)不清楚， 未掌握該類盤(pán)驗(yàn)電的技能，工作 作為現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)第一 ，未能識(shí)別工作風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；現(xiàn)工作 未取得 ，不在工程公司提供的工作內(nèi)；III 核 安 全 重 要 性 或 對(duì) 機(jī) 組 運(yùn) 行 的 影 響 （直 接 或 潛 在 性）Nuclear Safety Significance or unit operation impact （ Direct & Potential）1LAB001TB 設(shè)備造成損壞，影響 1LAB 系統(tǒng)

11、的檢修工期，1LAB 投運(yùn)時(shí)間延后。文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤(pán)柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷8/10 R-2014-026-180I V糾 正 行 動(dòng) 及 建 議 / Corrective Action & Recommendations：序號(hào)(需與因素圖對(duì)應(yīng))糾正行動(dòng)級(jí)負(fù)責(zé)/簽字技術(shù)性關(guān)閉條件完成期限/完成狀態(tài)1根本原因工作包準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)及措施不具體1、該類配電盤(pán)，在工作包準(zhǔn)備時(shí)，在工序中增加“蓄電池進(jìn)線帶電”提醒步驟。對(duì)大修中未完工的工程實(shí)施的類似工作包，重新進(jìn)行梳理完善。OEE要求工程公司的函件已發(fā)出2014-3-11

12、進(jìn)行中工作 和監(jiān)護(hù)人技能不足，無(wú) 作業(yè)，且未遵守工作過(guò)程管理規(guī)定1、對(duì)參與大修宣貫反饋， 嚴(yán)格遵守工作變更流 程。OEE要求工程公司的函件已發(fā)出2014-3-11進(jìn)行中2、該類封堵作業(yè)工作重新培訓(xùn)或更換的工作OEE要求工程公司的函件已發(fā)出2014-3-11進(jìn)行中3、該類封堵作業(yè)更換的監(jiān)護(hù)人OEE要求工程公司的函件已發(fā)出2014-3-11進(jìn)行中4、工作包執(zhí)行未簽字，工作票領(lǐng)取，變更工作有現(xiàn)象，按照工作過(guò)程要求進(jìn)行反饋OEE要求工程公司的函件已發(fā)出2014-3-11進(jìn)行中2促成因素1LAB001TB蓄電池進(jìn)線開(kāi)關(guān)后蓋板為金屬蓋板，不透明，無(wú)帶電安全標(biāo)識(shí)；（2#機(jī)設(shè)備已改 進(jìn)，2#機(jī)后蓋板已改為透明

13、絕緣板， 且有帶電安全標(biāo)識(shí)）1、1LAB 蓄電池后蓋板上鎖改造方案確定OSE有明確的改造方案，并按照計(jì)劃實(shí)施2016-1-30進(jìn)行中2、改造前在該類電氣背板上增加帶電標(biāo)識(shí)OEE帶電標(biāo)識(shí)增加完成2014-3-13進(jìn)行中電廠對(duì)該類盤(pán)柜電隔離是標(biāo)準(zhǔn)隔離，但盤(pán)柜內(nèi)存在帶電部位，即蓄電池進(jìn)線正負(fù)極1、經(jīng)理在“紅票”上標(biāo)注電池帶電的風(fēng)險(xiǎn)，并當(dāng)面向工作交代。屬 OEE 的工作， 由 OEE 派人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)；非 OEE 的工作由 OPO 派人現(xiàn)場(chǎng)指明帶電部位，工作簽字確認(rèn)。在寧德核電經(jīng)理工作細(xì)則中明確該項(xiàng)要求OPO完成寧德核電經(jīng)理工作細(xì)則程序的升版2014-4-18進(jìn)行中文件編碼：012-AB-N-IOER-1

14、-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤(pán)柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷9/10 R-2014-026-180有電，對(duì)帶電部位無(wú)提醒2、OPO 升版后的寧德核電隔離經(jīng)理工作細(xì)則中的要求進(jìn)行宣貫OPO培訓(xùn)簽到表2014-4-18進(jìn)行中3、OEE 升版后的寧德核電隔離經(jīng)理工作細(xì)則中的要求進(jìn)行宣貫OEE培訓(xùn)簽到表2014-4-18進(jìn)行中3擴(kuò)展行動(dòng)1、對(duì)涉及配電盤(pán)柜作業(yè)重新進(jìn)行安全培訓(xùn)OEE要求工程公司的函件已發(fā)出2014-3-11進(jìn)行中2、后續(xù) PAC 該類電氣工作制定專項(xiàng)安全管控方案OEE要求工程公司的函件已發(fā)出2014-2-28進(jìn)行中V.代碼準(zhǔn)則；4工傷事故導(dǎo)致下列后果之一的：、住院、傷殘（可能對(duì)其他電廠有教訓(xùn)意義的）、涉及到污染區(qū)的。后果； 07人身涉及的系統(tǒng)；440重要設(shè)備、和計(jì)算機(jī)用交流或直流電源系統(tǒng)涉及的設(shè)備； 400電氣反應(yīng)堆狀態(tài)； 160換料或殼打開(kāi)（堆芯有料） 正在進(jìn)行的活動(dòng)；10計(jì)劃性/預(yù)防性維修責(zé)任類別； 300工程技術(shù) 直接； 0201短路、打弧 根本 0205 工作前沒(méi)有驗(yàn)證條件 0603 沒(méi)有