心內(nèi)科常見(jiàn)病例分析教學(xué)文案

1、病例分析一病例摘要男， 58 歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12 年，間斷下肢水腫6 年，再發(fā)加重半年”就診。患者12 年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6 年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白，按“慢性腎炎”治療無(wú)效。2 年前患 “腦梗塞 ”在某縣醫(yī)院住院治療1 個(gè)月，偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給與腎炎四味片”、小劑量激素(強(qiáng)的松 30mg/d)及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白。體格檢查：T： 36.8， P： 82 次 /分，R： 22次/分，BP: 160/100mmHg ,心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2+

2、, 24小時(shí)尿蛋白定量 1.65g,紅細(xì)胞13/HP,血 常規(guī)：Hb110g/L,RBC3.6X 1012/L , WBC8.K 109/L , N 0.69, L 0.29, E 0.02 ,血 BUN8.8mmol/L 。診斷高血壓病2 級(jí)(極高危組)伴腎損害診斷依據(jù)1 .有原發(fā)性高血壓病史，病程 5年，程度150/100mmHg ;2 .有持續(xù)性蛋白尿；3 .有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變；4 .腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化，其硬化程度與小球、小管、 間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致；5 .除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查1 .眼底檢查。2 .有條件者可行腎穿刺活檢。主

3、要鑒別診斷慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多( + + +) ，腦血管意外少見(jiàn)，腎性貧血相對(duì)重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。治療措施1 .有效控制系統(tǒng)性高血壓去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI )、血管緊張素H ( AH)受體拮抗劑和受體阻滯劑，或幾類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值(125-130 80-85mmHg) 。2 .抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進(jìn)展 ACEI ：可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三

4、高 ”現(xiàn)象，保護(hù)殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。 ARB ：作用類(lèi)似ACEI ，常用藥物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性， 61 歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1 小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶， 夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"， 服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg )未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病

5、史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40 年，不飲酒。查體：T37.1，P72 次 /分，R20 次 /分，Bp 160/96mmHg ，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺， 鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率 92次/分，心前區(qū)可聞出/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝 肋下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動(dòng)濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下肢 明顯可凹性水腫?；?yàn)：血常規(guī) Hb129g/L, WBC6.7< 109/L, 尿蛋白（ + + ）,比重 1.016,鏡檢（-）,BUN: 7.0mmol/L ，Cr： 11

6、3umol/L ， 肝功能 ALT 56u/L ， TBIL ： 19.6umol/L.診斷1 .高血壓性心臟病心房纖顫，心功能IV 級(jí)2 .高血壓病出期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3 .肺部感染診斷依據(jù)1 .高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率。2 .高血壓病出期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組） 二十余年血壓高（170/100mmHg ）; 現(xiàn)在 Bp160/100mmHg ；心功能IV 級(jí)。3 .肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。進(jìn)一步檢查1 .心電圖、超

7、聲心動(dòng)圖。2 .X 線胸片，必要時(shí)胸部CT。3 .腹部B 超。4 .血 A/G ， 血 K+， Na+， Cl-。鑒別診斷1 .冠心病2 .擴(kuò)張性心肌病3 .風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全治療原則1 .病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。2 .心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。3 .對(duì)癥治療：控制感染等。病例分析三病例摘要男性， 60 歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開(kāi)始在騎車(chē)上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來(lái)走路快時(shí)亦有類(lèi)似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5 分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5 年，血壓150-180/

8、90-100mmHg ，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包 /天，其父有高血壓病史。查體： T36.5， P84 次 /分，R18 次 /分，Bp180/100mmHg ，一般情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84 次 /分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診斷1 .冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能I級(jí)2 .高血壓病出期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）診斷依據(jù)1 .冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。2 .高血壓病出期（3級(jí)，極高危

9、險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓 R 180 mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。進(jìn)一步檢查1 .心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter。2 .病情穩(wěn)定后，病程大于1 個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像。3 .化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。4 .眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。鑒別診斷1 .急性心肌梗死2 .反流性食管炎3 .心肌炎、心包炎4 .夾層動(dòng)脈瘤治療原則1 .休息，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)。2 .藥物治療：抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、ACEI/ARB 、 B 受體阻滯劑等藥。3 .疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PCI 治療。病例分析四病例摘要男性， 65 歲，

10、持續(xù)心前區(qū)痛4 小時(shí)。 4 小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1 片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6 年，最高血壓 160/100mmHg ，未規(guī)律治療，糖尿病病史5 年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10 年，每日20 支左右，不飲酒。查體：T37C, P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg ,半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100 次 /分，律齊，心尖部H /6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。化驗(yàn)：Hb1

11、34g/L, WBC96 109/L , 分類(lèi)：中性分葉粒72%,淋巴 26%,單核 2%, plt250M09/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-）,鏡檢（-）診斷1 .冠心病 急性心肌梗死急性左心衰竭。2 .高血壓病出期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3 . 2 型糖尿病診斷依據(jù)1 .老年男性，持續(xù)心絞痛4 小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效。2 .有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音。3 .高血壓病出期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步檢查1 .心電圖、心肌酶譜。2 .床旁胸片、超聲心動(dòng)圖。3 .血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥ｈb別診斷1 .

12、心絞痛2 .高血壓心臟病3 .夾層動(dòng)脈瘤治療原則1 .心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等。2 .治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。3 .溶栓和抗凝治療。4 .糖尿病治療可加用胰島素。5 .高血壓暫不處理，注意觀察。病例分析五病例摘要男性， 55 歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2 小時(shí)?；颊哂? 小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1 包查體： T36.8 ， P100 次 /分，R20 次 /分，BP100/60mmHg

13、 ，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5 升高， QRSV1-5 呈 Qr 型， T 波倒置和室性早搏。診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Killip I級(jí)診斷依據(jù)1 .典型心絞痛而持續(xù)2 小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）。2 .心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。3 .查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。進(jìn)一步檢查1 .繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。2 .化驗(yàn)心肌酶譜。3

14、 .凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。4 .化驗(yàn)血脂、血糖、腎功。5 .恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療。鑒別診斷1 .夾層動(dòng)脈瘤2 .心絞痛3 .急性心包炎治療原則1 .絕對(duì)臥床休息3-5 天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢。2 .溶栓治療：發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA 溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3 .吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4 .有條件和必要時(shí)行介入治療。病例分析六病例摘要女性， 58 歲。漸進(jìn)性勞累

15、后呼吸困難6 年，加重伴雙下肢浮腫1 個(gè)月?；颊? 年前，在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1 小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶， 夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律失常、房顫 ”，服藥療效不好。1 個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg） 未經(jīng)任何治療，8 年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝病和腎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽，咳痰史，吸煙40 年，不飲酒。查體：T 37.1 C, P 92次/分,R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半臥

16、位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞出/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（），脾未及，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī) Hb l29g/L , WBC 6.7X 109/L,尿蛋白（丸 比重 1.016，鏡檢（-）， BUN 7.0mmol/L ， Cr 113umol/L ，肝功能ALT 56u/L ， TBIL 19.6umol/L 。診斷1 .高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV 級(jí)2 .高血壓病2 級(jí) （極高危險(xiǎn)組）3 .肺部感染 診斷依據(jù)1 .高血壓性心臟病：高血壓病史長(zhǎng)