急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護(hù)與管理中國專家共識(shí)(最全版)

1、急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護(hù)與管理中國專家共識(shí)(晟全版)流行病學(xué)資料顯示腦卒中已成為全球第二常見死亡原因，而在我國是 第一位死亡原因1。盡管腦卒中已經(jīng)受到高度關(guān)注，但目前針對(duì)急性缺血 性卒中患者，尤其是合并顱內(nèi)大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞患者的治療選擇仍顯 得捉襟見肘2。2015年發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的5項(xiàng)國際多中心 RCT 研究(MR CLEAN，ESCAPE，REVASCAT5 ,SWIFT PRIME6, EXTEND IA7)結(jié)果均顯示急性缺血性卒中早期給予以新一代支架取栓為 代表的血管內(nèi)治療優(yōu)于以往標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，為這組患者的治療策略提供了 新的臨床證據(jù)。目前各家指南針對(duì)急性缺血性卒中

2、(acute ischemic stroke , AIS)早期 血管內(nèi)治療(endovascular treatment ,ET)的術(shù)前篩選評(píng)估？技術(shù)手段及 方法等已有相關(guān)推薦8。但對(duì)于AIS患者血管內(nèi)治療術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估與 管理、如何選擇后續(xù)的抗栓治療及綜合監(jiān)護(hù)管理仍無明確建議。中國卒中 學(xué)會(huì)重癥腦血管病分會(huì)組織國內(nèi)來自神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入及神 經(jīng)影像科專家討論推出本共識(shí)。本共識(shí)參照中國卒中學(xué)會(huì)指南制定SOP 進(jìn)行撰寫，依據(jù)現(xiàn)有AIS血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護(hù)管理最新研究證據(jù)，并充分 綜合專家意見，提出可行的臨床操作方案，以期為臨床一線醫(yī)生提供可參 考的理論依據(jù)。但由于AIS血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)

3、護(hù)及管理的多樣化、個(gè)體化 差異，臨床醫(yī)生具體治療仍需結(jié)合實(shí)際情況，建議采用以共識(shí)意見為基礎(chǔ) 并充分個(gè)體化治療的術(shù)后綜合監(jiān)護(hù)管理策略。本共識(shí)采用的證據(jù)強(qiáng)度及推 薦級(jí)別參照中國卒中學(xué)會(huì)指南推薦(表1)。I中同卒中學(xué)仝指他出作克見分類相謾摳容級(jí)消援并2B/3) 的患者應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)控制收縮動(dòng)脈壓140 mmHg以減少高灌注綜合 征及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血管再通情況較差梗死部位前向血流(mTICI 分級(jí)2A以下)的患者，我們建議血壓維持較高水平，以利于側(cè)支循環(huán)的 建立。鑒于血管內(nèi)治療患者嚴(yán)格的血壓控制要求。血管內(nèi)治療術(shù)后患者宜 采用定量化并快速平穩(wěn)的靜脈降壓方案。臨床常選用的藥物為血管緊張素 轉(zhuǎn)化

4、酶抑制劑(ACEI),血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、媛體或0受體拮抗 劑，對(duì)于有高灌注風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)盡量避免使用血管擴(kuò)張劑(硝普鈉等)，媛 體拮抗劑既能通過靜脈注射達(dá)到快速降壓效果，又可持續(xù)泵入并具有較好 平穩(wěn)性，同時(shí)無明顯顱內(nèi)壓影響。具體使用時(shí)可根據(jù)血壓水平選擇是否推 注及持續(xù)微量泵泵入等給藥方式，在血壓平穩(wěn)后可逐步降低滴速，直至撤 藥。另外根據(jù)不同NICU的條件，可以選擇開展無創(chuàng)腦血流及顱內(nèi)壓監(jiān)測 等多模神經(jīng)功能檢測，以期更好的評(píng)估患者腦灌注、腦血流、側(cè)支循環(huán)情 況，并結(jié)合相關(guān)指標(biāo)調(diào)整降壓目標(biāo)值。由于目前缺乏該領(lǐng)域充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且血管內(nèi)治療的復(fù)雜性和 不確定性，血管內(nèi)治療術(shù)后血壓管理

5、應(yīng)充分遵循個(gè)體化原則，同時(shí)參考急 性缺血性卒中降壓治療的一般原則，借鑒出血性卒中積極降壓策略，結(jié)合 患者的基礎(chǔ)血壓、手術(shù)類型、血管開通情況、側(cè)支代償情況等進(jìn)行個(gè)體化 管理。推薦意見:1 .早期術(shù)中收縮壓的升高及術(shù)后收縮壓水平的升高可能是不良預(yù)后的 危險(xiǎn)因素，接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測其圍手術(shù)期 血壓，尤其是收縮壓水平。（na類推薦，C級(jí)證據(jù)）2 .靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者術(shù)前至術(shù)后24 h 內(nèi)血壓應(yīng)180/105 mmHg。術(shù)前未接受靜脈溶栓的患者術(shù)后維持血壓 180/105 mmHg可能是安全的。（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）3 .術(shù)后存在高灌注風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)在充分

6、評(píng)估血管再通情況及全身情況 的基礎(chǔ)下維持血壓至較低水平，對(duì)于大部分患者收縮壓降低至120140 mmHg左右可能是比較合適的降壓范圍。（Ua類推薦,C級(jí)證據(jù)）4 .急性血管開通情況不佳或有血管再閉塞傾向的患者不宜控制血壓至 較低水平，同時(shí)應(yīng)盡量避免圍手術(shù)期血壓波動(dòng)。（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）5 .未來需要更多高質(zhì)量研究以探討血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者 術(shù)后最佳血壓管理策略。（I類推薦）三、國手術(shù)期抗栓及他汀治療（一）抗血小板治療抗血小板治療是缺血性卒中預(yù)防和治療的重要手段，如何選擇有效的 抗血小板藥物在急性缺血性卒中的治療中十分關(guān)鍵。國際卒中試驗(yàn) （1ST） 24和中國早期應(yīng)用阿司匹林治療急性

7、缺血性腦卒中隨機(jī)安慰劑對(duì) 照臨床試驗(yàn)（CAST）25兩項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，急性期盡早應(yīng)用阿司匹林能 夠獲益。CHANCE研究26發(fā)現(xiàn)對(duì)高危TIA或輕度卒中患者24 h內(nèi)給予 短期、雙重抗血小板治療能夠顯著降低3個(gè)月及1年的卒中復(fù)發(fā)。對(duì)于血 管內(nèi)治療術(shù)后AIS患者的后續(xù)抗栓治療選擇目前無直接證據(jù)，可以部分參 考一般缺血性卒中急性期抗血小板治療，特別是合并有ICAS患者的抗血 小板治療。2015年9月在Neurology上發(fā)布了 CHANCE研究的ICAS亞組分析 27。該研究結(jié)果顯示合并ICAS者90 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高(12.5%比 5.4% ; P0.000 1)。盡管氯比格雷聯(lián)合阿司匹林在降

8、低任何卒中復(fù)發(fā)的 風(fēng)險(xiǎn)上沒有達(dá)到顯著性差異，但仍然看到了趨勢(shì)，這可能由于樣本例數(shù)不 足的原因，同樣在任何出血的風(fēng)險(xiǎn)上也沒有顯著性差異。SAMMPRIS試驗(yàn)是比較癥狀性嚴(yán)重顱內(nèi)大血管狹窄(狹窄程度70% 99%)血管內(nèi)介入治療是否優(yōu)于強(qiáng)化藥物治療的隨機(jī)對(duì)照研究17。該研究 因血管內(nèi)介入治療組30 d圍手術(shù)期終點(diǎn)事件發(fā)生率高達(dá)14.7%被提前終 止。截至試驗(yàn)終止451例患者入組。兩組均接受氯叱格雷聯(lián)合阿司匹林雙 聯(lián)抗血小板(氯叱格雷75 mg 1次/d +阿司匹林325 mg 1次/d)治療3個(gè) 月。血管內(nèi)介入治療組患者，如術(shù)前未能服滿5 d氯毗格雷，需在術(shù)前6 24 h內(nèi)頓服氯叱格雷600 mg

9、。血管內(nèi)介入治療組30 d終點(diǎn)事件發(fā)生率 14.7% , 1年為19.7% ,遠(yuǎn)高于內(nèi)科藥物組5.8%和12.6%的類似指標(biāo)。 SAMMPRIS試驗(yàn)雙聯(lián)抗血小板用藥3個(gè)月，嚴(yán)重出血發(fā)生率為2.2%。CARESS研究28納入了 230例伴有癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TIA和缺 血性卒中患者，并對(duì)107例發(fā)現(xiàn)微栓子的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，51例給予 聯(lián)合氯叱格雷(75 mg/d)和阿司匹林(75 mg/d)7 d , 56例給予阿司匹林 (75 mg/d)7 d，結(jié)果顯示雙抗治療減少微栓子發(fā)生的效果明顯優(yōu)于阿司匹 林單抗治療。隨后進(jìn)行的CLAIR研究入組NIHSS評(píng)分8分、發(fā)病在7 d內(nèi)的癥狀 性顱內(nèi)/外動(dòng)

10、脈狹窄伴有微栓子的TIA和卒中患者98例，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合氯叱格 雷(75 mg/d)和阿司匹林(75 mg/d)7 d與單用阿司匹林相比可明顯減少 微栓子的發(fā)生，為亞洲人群TIA和卒中急性期短期應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療 提供了新證據(jù)29。Peeters等30于2016年發(fā)表了一篇匕戚支架置入術(shù)后(包括頸動(dòng)脈、 外周動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈)單抗與雙抗血小板治療的獲益與安全性的薈萃研究， 該研究納入9篇RCT研究，其中頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后2篇?；诠潭ㄐ?應(yīng)模型的薈萃分析結(jié)果顯示對(duì)于支架置入術(shù)后患者的雙抗血小板治療并 不能明顯獲益，但可能有預(yù)后改善趨勢(shì)，另外雙抗血小板治療并不增加出 血概率。其中針對(duì)兩篇頸動(dòng)脈支架置入

11、術(shù)后研究的亞組分析得到了類似的 結(jié)論。源于患者篩選的結(jié)果，接受血管內(nèi)治療AIS患者術(shù)前均存在不同程度 的顱內(nèi)大血管狹窄，在術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT排除出血轉(zhuǎn)化后建議給予雙 聯(lián)抗血小板治療。急診支架置入術(shù)前應(yīng)予服用負(fù)荷劑量抗血小板藥物(阿司 匹林300 mg及氯叱格雷300 mg);術(shù)后每天應(yīng)聯(lián)合服用阿司匹林100 mg及氯毗格雷75 mg , 1 3個(gè)月之后可改為長期服用阿司匹林或根據(jù) 病因及發(fā)病機(jī)制選擇用藥。然而因不同患者選擇的血管內(nèi)治療方式及是否 橋接靜脈溶栓不同及術(shù)后血管再通情況及出血風(fēng)險(xiǎn)的差異，目前并無充足 可靠的證據(jù)指導(dǎo)血管內(nèi)治療后續(xù)抗栓治療，在實(shí)際工作中,應(yīng)結(jié)合既往指 南及臨床經(jīng)驗(yàn)

12、選擇后續(xù)抗栓治療方案。近年來,血小板糖蛋白(platelet glycoprotein , GP)n b/ma受體拮 抗劑，如替羅非班已廣泛應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome , ACS)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention , PCI)31,32多項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照 試驗(yàn)表明，替羅非班能顯著減少心血管不良事件，安全且有效。在缺血性 卒中方面可能也具有較好的臨床使用價(jià)值。替羅非班治療急性缺血性卒中安全性試驗(yàn)(safety of tirofiban in acute i

13、schemicstroke , SaTIS)33是一項(xiàng)安慰劑對(duì)照、前瞻性、開放性 治療、盲法結(jié)局評(píng)估的多中心臨床試驗(yàn)。共納入260例急性缺血性卒中患 者，隨機(jī)分組。NIHSS評(píng)分在4 18分之間的受試者在出現(xiàn)癥狀的3 22 h內(nèi)接受靜脈注射替羅非班或安慰劑治療。主要終點(diǎn)是在2 7 d時(shí)基 于CT檢測的出血轉(zhuǎn)化發(fā)生；次要終點(diǎn)是1周后的神經(jīng)功能缺損和5個(gè)月 后神經(jīng)功能結(jié)局。研究結(jié)果顯示替羅非班用于急性中度缺血性卒中是安全 的，即使在卒中癥狀出現(xiàn)后一個(gè)較長時(shí)間窗內(nèi)，并且在遠(yuǎn)期結(jié)局中可能起 到挽救生命的作用。另有研究結(jié)果顯示替羅非班應(yīng)用于血管內(nèi)治療術(shù)后急性缺血性卒中患 者可能可以獲益，并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)

14、，但由于此類研究樣本過小，質(zhì)量偏 低，不足以提供充足證據(jù)34,35,36,37,38,39。由于缺乏大樣本臨床研究資料的支持，因此替羅非班應(yīng)用于腦血管病 和介入治療中的觀點(diǎn)是建立在治療心絞痛和心肌梗死的基礎(chǔ)上的，目前僅 有少量小樣本研究證實(shí)其可能的安全性與有效率。與現(xiàn)有的其他2種GP nb/ma受體拮抗藥相比,替羅非班更穩(wěn)定、半衰期更短和出血性事件風(fēng) 險(xiǎn)更低，使其成為更為合適的血管內(nèi)治療術(shù)后或術(shù)中用藥。然而替羅非班 治療急性缺血性卒中的療效、安全性以及藥物劑量等問題尚需大樣本隨機(jī) 對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證40。血管內(nèi)治療術(shù)中因取栓支架的使用等操作極易對(duì)血管壁造成損傷、引 起繼發(fā)性血小板聚集、導(dǎo)致再閉

15、塞，為了將風(fēng)險(xiǎn)降至最氐,必須維持充足 的抗血小板治療，鑒于我們常用抗血小板藥物阿司匹林、氯毗格雷等起效 時(shí)間的延遲，為了達(dá)到術(shù)中至術(shù)后的持續(xù)抗血小板作用，推薦采用靜脈替 羅非班橋接口服抗血小板藥物的方案。其具體藥物重疊時(shí)間并無相關(guān)循證 依據(jù)，結(jié)合口服血小板藥物阿司匹林及氯毗格雷的半衰期特點(diǎn)，建議啟動(dòng) 口服抗血小板藥物治療前重疊使用替羅非班4 6 h，其可靠性及安全性仍 待進(jìn)一步試驗(yàn)驗(yàn)證。推薦意見：1 .接受ET治療的AIS患者因術(shù)中血管壁損傷及再閉塞風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中至術(shù) 后可經(jīng)靜脈推注后給予替羅非班持續(xù)泵入治療（0.15 pg kg , 16-24 h）o并在術(shù)后橋接阿司匹林100 mg +氯叱格雷7

16、5 mg治療時(shí)重 疊使用替羅非班4ho （Ha類推薦，C級(jí)證據(jù)）2 .術(shù)后24 h復(fù)查CT未見出血并根據(jù)血管開通情況可啟用阿司匹林 100 mg +氯叱格雷75 mg雙抗治療1 3個(gè)月，之后可改為阿司匹林或 氯叱格雷長期單抗治療。（Ua類推薦，C級(jí)證據(jù)）3 .急診支架置入術(shù)前應(yīng)予服用負(fù)荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg及氯比格雷300 mg） z術(shù)后給予阿司匹林100 mg +氯叱格雷75 mg1 3個(gè)月，后改為長期單抗治療。（工類推薦，A級(jí)證據(jù)）4.如術(shù)后出現(xiàn)非進(jìn)展的無癥狀性顱內(nèi)出血，在充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可謹(jǐn)慎選擇后續(xù)抗血小板藥物的使用。(Ila類推薦，C級(jí)證據(jù)) (二)他汀治療

17、既往研究結(jié)果仍表明急性缺血性卒中患者早期使用他汀治療有改善患 者預(yù)后、減少病死率的可能，且并不增加相關(guān)并發(fā)癥。一項(xiàng)探討動(dòng)脈溶栓與動(dòng)脈取栓治療獲益的前瞻性登記研究顯示他汀的 使用并未增加血管再通的概率，但亞組分析41顯示使用他汀可降低出院 時(shí)的NIHSS評(píng)分，改善最終預(yù)后。對(duì)以往長期服用他汀的患者進(jìn)行影像 學(xué)檢查，可見到更佳的側(cè)支循環(huán)。急性卒中患者他汀服用后是否立即起效 并不清，但可以肯定的是入院期間啟動(dòng)他汀治療能明顯降低未來血管事件 的發(fā)生42。SAMMPRIS研究提示，高危顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(70% 99%)患者接受積極 藥物治療有明確獲益。阿司匹林聯(lián)合氯叱格雷治療90 d、強(qiáng)化他汀(起始 劑量為

18、20 mg的瑞舒伐他汀)治療使LDL-C降至低于70 mg/dl(1.8 mmol/L)、抗高血壓治療及生活方式管理。1年和3年隨訪結(jié)果一致顯示, 強(qiáng)化藥物治療較經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)(PTAS)顯著降低顱內(nèi)動(dòng)脈狹 窄患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率；第2年隨訪結(jié)果顯示藥物治療組患者LDL-C 降低至1.8 mmol/L比例超過70%。圍手術(shù)期他汀類藥物的使用原則目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。行急診血管介入 治療的患者，需盡早服用他汀類藥物。若急性腦梗死患者病前服用他汀類 藥物，圍手術(shù)期需繼續(xù)服用；若發(fā)生梗死之前未服用過他汀類藥物，建議即刻啟動(dòng)他汀類藥物治療。對(duì)于嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或擬行急診支架置入 術(shù)者，可以給予

19、強(qiáng)化他汀類藥物或聯(lián)合治療。推薦意見:接受ET治療的AIS患者在早期應(yīng)給予強(qiáng)化他汀類藥物治療（1020mg的瑞舒伐他汀、40 80 mg阿托伐他?。梢愿纳苹颊叩倪h(yuǎn)期預(yù)后,但并不增加此次血管再通機(jī)會(huì)。（工類推薦，A級(jí)證據(jù)）（三）抗凝治療2012年的MERCI亞組分析結(jié)果顯示圍手術(shù)期肝素的使用并不增加接受ET治療的AIS患者腦出血及90 d病死率，并提高了 90 d的接受機(jī)械取栓患者的預(yù)后，但其結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證43。對(duì)于接受ET治療的合并非瓣膜性心房纖顫的心源性腦栓塞患者，并無 充分證據(jù)顯示何時(shí)啟動(dòng)抗凝治療為最佳時(shí)機(jī)以及抗凝藥物的最優(yōu)選擇（華 法林或新型口服抗凝藥物）。目前可部分參照急性缺血性

20、卒中抗栓治療策略9,對(duì)于排除出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在術(shù)后7 14 d啟動(dòng)治療。對(duì)于大面積腦梗死患者或其他高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長啟動(dòng)抗凝 治療的時(shí)機(jī)44。推薦意見:1 .血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝尚無定論，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治 療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇。（Ua類推薦,B級(jí)證據(jù)）2 .對(duì)于接受ET治療的合并非瓣膜性心房纖顫的心源性栓塞患者，在充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后可依照一般急性缺血性卒中抗栓治療策略于術(shù)后714 d啟動(dòng)抗凝治療。（Ila類推薦,C級(jí)證據(jù)）四、麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛McDonald等45進(jìn)行的針對(duì)接受ET治療的AIS患者的回顧性研究顯 示全身麻醉或清醒鎮(zhèn)靜的

21、患者（n = 507 , 1 ： 1配比）數(shù)據(jù)，與清醒鎮(zhèn)靜相 比，全身麻醉患者有更多的住院期間病死率（25%）以及肺炎（17%）發(fā)生率 （清醒鎮(zhèn)靜分別為12%和9.3% QR為2.37和2.0）,但sICH發(fā)生率相似。 Davis等46進(jìn)行的前期的單中心隊(duì)列研究?口 5篇此類研究的綜述報(bào)道了 相似的結(jié)果。MR CLEAN取栓患者的事后分析提示，非全身麻醉的患者有 更好的3個(gè)月后功能預(yù)后，但患者的麻醉方式?jīng)]有進(jìn)行隨機(jī)化。對(duì)嚴(yán)重躁 動(dòng)，意識(shí)水平較低，喪失氣道保護(hù)性反射，呼吸困難以及出現(xiàn)這些特征的 選定的后循環(huán)卒中患者進(jìn)行全身麻醉。同時(shí)應(yīng)充分遵循個(gè)體化原則。然而近期發(fā)布的SIESTA研究47的初步結(jié)

22、果證實(shí)，對(duì)于接受血管內(nèi)治 療的急性缺血性腦卒中患者，手術(shù)時(shí)使用全身麻醉或清醒鎮(zhèn)靜，24 h的結(jié) 局無顯著差異，而3個(gè)月后的病死率亦無明顯差異。該研究是首個(gè)比較了 血管內(nèi)治療術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜和全身麻醉效果的隨機(jī)試驗(yàn)，該研究結(jié)果表明對(duì) 于接受血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜較全身麻醉并 無明顯獲益。對(duì)于接受ET治療的AIS患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜目的除了提高患者舒適度、 減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作外,更為重要的是腦保護(hù)作用，以及降 低腦代謝避免或治療高灌注綜合征的舉措。目前尚無證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn) 靜藥物最適合于血管內(nèi)治療術(shù)后患者。常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 藥物包括丙泊酚、咪達(dá)理侖、芬太廟

23、口嗎啡等。當(dāng)預(yù)計(jì)將于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行 意識(shí)評(píng)估時(shí)，低劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。而當(dāng)預(yù)計(jì)近 期無需進(jìn)行意識(shí)評(píng)估時(shí)，咪達(dá)理侖則可能是合理的選擇48。對(duì)于超短效 阿片類藥物瑞芬太尼和高選擇中樞02受體激動(dòng)劑右美托咪定在卒中患者 中的應(yīng)用，有研究顯示出優(yōu)勢(shì)，但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)49。當(dāng)其他內(nèi)科 和外科治療手段仍不能控制患者的顱高壓時(shí)，可選擇大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物 作為挽救性治療措施。推薦意見：1 .對(duì)氧合滿意、氣道受保護(hù)的患者術(shù)中可優(yōu)先選擇局部麻醉+輕度鎮(zhèn) 靜。對(duì)嚴(yán)重躁動(dòng)，意識(shí)水平較低、喪失氣道保護(hù)性反射，呼吸困難以及出 現(xiàn)這些特征的選定的后循環(huán)卒中患者建議進(jìn)行全身麻醉。（I類推薦，B級(jí) 證據(jù)）

24、2 .麻醉相關(guān)的操作應(yīng)該盡快進(jìn)行，避免延遲血管內(nèi)治療。（工類推薦, C級(jí)證據(jù)）3 .接受ET治療的AIS患者術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)或各種原因需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療 時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者自身情況合理選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案有助于患者的恢復(fù) 并改善或防止高灌注綜合征或出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。（I類推薦，C級(jí)證據(jù)） 五、術(shù)后全身多系統(tǒng)功能的監(jiān)測與管理接受血管內(nèi)治療的AIS患者在術(shù)后初期不僅需要進(jìn)行初級(jí)生命體征的 監(jiān)測，以防止早期致死性惡性事件的發(fā)生，同時(shí)還要對(duì)患者進(jìn)行全面的多 系統(tǒng)多器官功能的監(jiān)測及維護(hù)。尤其對(duì)于術(shù)中接受全身靜脈麻醉的患者、 重癥卒中或存在高危并發(fā)癥的患者，術(shù)后極易出現(xiàn)心肺及全身其他系統(tǒng)的 功能異常，甚至出現(xiàn)致死性損

25、害，這些不良事件將嚴(yán)重影響患者的整體預(yù) 后50。急性卒中患者尤其是重癥卒中患者或接受全身麻醉的術(shù)后患者常常合 并有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥或氣道維護(hù)困難51 對(duì)于存在或可能進(jìn)行性呼吸功 能惡化的患者，恰當(dāng)?shù)暮粑δ鼙O(jiān)測及氣道管理是必要的。針對(duì)不同病情 的患者可以選擇不同的通氣方式以完成初級(jí)的氧供。通常我們控制的目標(biāo) 為維持脈氧飽和度(SAO2)94%以上。存在呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病繼發(fā)的呼吸 功能衰竭時(shí)可以選擇無創(chuàng)輔助呼吸或有創(chuàng)輔助呼吸，當(dāng)患者存在意識(shí)狀態(tài) 的進(jìn)行性下降并需要?dú)獾辣Ｗo(hù)時(shí)應(yīng)選擇氣管插管及機(jī)械通氣。對(duì)于存在意 識(shí)障礙尚未恢復(fù)但保留有正常氣道反射(咳嗽反射、咽反射)且氣道分泌物 不多的患者早期即可

26、進(jìn)行拔管試驗(yàn)。而不必等到患者意識(shí)恢復(fù)至較好水 平。對(duì)于大部分患者可以遵循常規(guī)的撤機(jī)及拔管原則。術(shù)后所有AIS患者均應(yīng)完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時(shí)血清肌鈣蛋白水平應(yīng) 該被監(jiān)測。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以提供快速的心臟功能的初步評(píng)估，可以用 于心臟基礎(chǔ)疾病的診斷及心功能的基線評(píng)估。當(dāng)胸片上明確可見肺水腫 時(shí),應(yīng)完善血漿B型腦利鈉肽(B-type natriuretic peptide , BNP)監(jiān)測， 盡管BNP不能鑒別心源性及腦源性肺水腫，對(duì)于存在休克表現(xiàn)的重癥患 者當(dāng)BNP350 pg/ml時(shí)高度提示心源性休克可能52。合并心功能不全 的患者在治療中更應(yīng)嚴(yán)格控制體液平衡，積極控制血壓至合理水平。中樞神經(jīng)

27、損傷導(dǎo)致的應(yīng)激性高血糖，其比例高達(dá)30% 70%。有研究 顯示高血糖可進(jìn)一步導(dǎo)致卒中患者的轉(zhuǎn)歸不良、增加病死率。盡管AIS患 者低血糖發(fā)生率較低，但低血糖可導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而嚴(yán)重影響 預(yù)后，要盡快糾正。對(duì)當(dāng)血糖高于10.0 mmol/L時(shí)應(yīng)該給予降糖治療, 急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生,對(duì)于血糖低于3.3 mmol/L 的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可、避免血 糖過高。對(duì)于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)10.0 mmol/L 時(shí)應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標(biāo)血糖濃度為7.8-10.0 mmol/L。目標(biāo)血糖越接近以上范圍低值可能獲益

28、越大，對(duì)于部分患者， 只要不發(fā)生嚴(yán)重低血糖，6.1 7.8 mmol/L的血糖可能是合理的。在神經(jīng) 重癥監(jiān)護(hù)中應(yīng)該設(shè)法避免高血糖或低血糖的發(fā)生53。急性缺血性卒中患者的營養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān)，營養(yǎng)不足可使 并發(fā)癥增加、呼吸機(jī)撤機(jī)困難、病情惡化、ICU住院時(shí)間延長及病死率增 加等54。卒中后大部分重癥患者胃腸功能良好，如患者綜合情況允許， 應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療。臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估可選擇營養(yǎng)風(fēng) 險(xiǎn)篩查2002(NRS2001)以及2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)推 薦的危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NUTRIC score)等工具，根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度、胃 腸道功能、誤吸風(fēng)險(xiǎn)等綜合決

29、定營養(yǎng)支持策略。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)是可 選擇的營養(yǎng)治療途徑。經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是更優(yōu)選的途 徑。建議早期開始營養(yǎng)治療。一般應(yīng)在發(fā)病后2448 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng), 爭取在48 72 h后到達(dá)能量及蛋白質(zhì)需求目標(biāo)，72 h內(nèi)給予足夠的營養(yǎng) 支持可以改善預(yù)后。如果入院時(shí)高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營養(yǎng)不良，且不能近期 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)及早開始腸外營養(yǎng)55。維持良好的水-電解質(zhì)平衡,有利于正常腦灌注壓及顱內(nèi)壓的維持，以 及防止繼發(fā)性腦損傷、腦水腫惡化56。急性缺血性卒中患者的電解質(zhì)紊 亂以血鈉失衡和血鉀失衡最為常見。除非特殊治療的需要，對(duì)于卒中后患 者的液體選擇推薦使用等滲液體，并維持血鈉、血鉀至正

30、常范圍。重癥卒中后的發(fā)熱與不良預(yù)后呈明顯相關(guān)性。在重癥卒中患者中出現(xiàn) 發(fā)熱時(shí)應(yīng)及時(shí)尋找病因，首先排除感染性因素，其次考慮中樞性發(fā)熱54。 降鈣素原水平的監(jiān)測可以幫助快速篩查血源性感染、菌血癥的發(fā)生，明確 感染存在時(shí)應(yīng)及時(shí)使用抗生素治療。無論何種情況，當(dāng)體溫38。（：時(shí)均應(yīng) 積極處理發(fā)熱。ET術(shù)后AIS患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防,推薦采用間歇?dú)鈮函?法或采用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，不推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓，已 經(jīng)出血的深靜脈血栓患者應(yīng)及時(shí)評(píng)估程度及風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)血管外科干預(yù)治 療57。推薦意見：1 . AIS患者術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU病房，應(yīng)進(jìn)行初始的多器官功能評(píng)估，并 動(dòng)態(tài)監(jiān)測。（I類推薦，C

31、級(jí)證據(jù)）2 . AIS患者術(shù)后不推薦常規(guī)進(jìn)行氧療，但至少應(yīng)維持脈氧飽和度 （SAO2）94%以上；存在氣道維護(hù)困難的患者應(yīng)早期開放氣道；同時(shí)保持良 好的體位、抬高床頭、足夠的口腔護(hù)理能夠降低卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生率。 （I類推薦，C級(jí)證據(jù)）3 .AIS患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)進(jìn)行肌鈣蛋白、BNP、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖的監(jiān)測。對(duì)于存在心功能不全的患者應(yīng)注意體液平衡，避免血壓過高。（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）4 . AIS患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行降鈣素原的監(jiān)測以鑒別發(fā)熱原 因，無論何種情況，當(dāng)體溫38 C時(shí)均應(yīng)積極處理發(fā)熱。（I類推薦，A 級(jí)證據(jù)）5對(duì)于伴有吞咽障礙的患者推薦在發(fā)病后2448 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)

32、, 無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療或營養(yǎng)治療不達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)在7 10 d內(nèi)啟動(dòng)腸外 營養(yǎng)治療，同時(shí)應(yīng)該避免高血糖或低血糖的發(fā)生。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）6. ET術(shù)后AIS患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防，推薦采用間歇?dú)鈮?療法或采用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)） 六、常見的術(shù)后并發(fā)癥及處理原則盡管目前循證醫(yī)學(xué)支持急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的有效性及安全 性，但并非使所有患者均能從中獲益，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)往往是導(dǎo)致預(yù)后 不良的主要因素，常見并發(fā)癥包括癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）、高灌注綜合征 （CHS）、栓塞事件、血管再狹窄和再閉塞、操作并發(fā)癥、全身多器官并發(fā) 癥等，其中以前三類最為常見。大部

33、分并發(fā)癥的防止可以參照急性缺血性 卒中的處理原則58。（一）癥狀性顱內(nèi)出血出血轉(zhuǎn)化是急性缺血性卒中溶栓或血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥之一。原 因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯(lián)合抗血小板、抗 凝治療有關(guān)，出血多發(fā)生于溶栓后36 h內(nèi)。一般認(rèn)為超時(shí)間窗、術(shù)前血 壓偏高(收縮壓180 mmHg ,舒張壓100 mmHg)、腦CT已顯示低密 度改變的卒中患者接受溶栓或血管內(nèi)治療易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥9。近來部分研究試圖探討血管內(nèi)治療術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的高危因素，一項(xiàng)針 對(duì)185例血管內(nèi)治療術(shù)后患者的研究顯示其中69例患者出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化, 回歸性分析顯示血管內(nèi)治療前ASPECTS評(píng)分7分，血管內(nèi)治療術(shù)

34、后前向 血流優(yōu)于TIMI 2的患者屬出血轉(zhuǎn)化高危人群。另外該研究還發(fā)現(xiàn)接受多 模式的血管再通治療，如靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈取栓等治療更易發(fā) 生出血轉(zhuǎn)化。入院的高血糖水平及責(zé)任血管成串聯(lián)型閉塞也是術(shù)后出血轉(zhuǎn) 化的危險(xiǎn)因素59。針對(duì)血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血患者，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，并以阻 止血腫擴(kuò)大為治療的基本原則。圍手術(shù)期嚴(yán)格的血壓控制可以降低癥狀性 顱內(nèi)出血的發(fā)生率。對(duì)于術(shù)后已發(fā)生SICH的患者在保證腦灌注的前提下 更應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓。其他具體處理可參考急性缺血性卒中腦出血轉(zhuǎn)化處 理原則。(二)高灌注綜合征高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome , CHS)是指閉塞 腦動(dòng)脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側(cè)腦血流量顯著增加， 從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。通常表現(xiàn)為同側(cè)頭痛、高血壓、癲癇 發(fā)作、