鼻咽癌綜合治療研究現(xiàn)狀與展望

1、鼻咽癌綜合治療研究現(xiàn)狀與展望         【摘要】  對(duì)于期鼻咽癌的綜合治療，放化療聯(lián)合治療肯定提髙生存率及減少局部復(fù)發(fā)，并降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生概率，同期放化療及聯(lián)合輔助化療是目前較肯定方法，而新輔助化療及聯(lián)合同期放化療有研究的前景。新的靶向化療聯(lián)合化療是未來減少藥物毒性、提高生存研究趨勢。文章綜述了放化聯(lián)合治療、靶向化療、生物修飾、中醫(yī)藥應(yīng)用的當(dāng)前臨床應(yīng)用情況及價(jià)值，并對(duì)可持續(xù)研究方向提出了見解。 【關(guān)鍵詞】  鼻咽腫瘤放化聯(lián)合治療生物靶向治療綜合治療鼻咽癌（nasopharyngeal ca

2、rcinoma，NPC）系我國南方及亞洲中國人種的高發(fā)頭頸部腫瘤，據(jù)美國國立癌癥研究院（NCI）統(tǒng)計(jì)全世界每年新增病例64 798，而其中80分布在中國南方及南亞，香港發(fā)病率每年仍維持30/10萬。目前流行病學(xué)研究認(rèn)為遺傳、環(huán)境、病毒仍是致病的三大因素。從治療看放射治療是該病治療的主要手段，近年來物理技術(shù)超前發(fā)展使鼻咽癌精確放療成為可能。單一放療手段治療中晚期NPC病例510年生存率僅有40左右。因此在提高放療技術(shù)水平同時(shí)，應(yīng)全面多學(xué)科綜合治療研究提髙“治愈”的生物概念。從NPC綜合治療研究現(xiàn)狀看化學(xué)治療聯(lián)合是主要方向，包括輔助化療、新輔助化療、同步放化療、靶向化療等。  

3、 1   不同化療方式與療效相關(guān)性   化學(xué)藥物治療鼻咽癌已有數(shù)十年的歷史,迄今已證實(shí)鉑類藥物最為有效，以鉑類藥物為主的聯(lián)合用藥方案是目前鼻咽癌放化綜合治療常用的一線方案。   1.1   輔助化療現(xiàn)狀   輔助化療(adjuvant chemotherapy)是在放療后使用的化療。其目的是殺滅放療后局部區(qū)域殘留的腫瘤細(xì)胞及全身亞臨床病灶，推遲遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間。頭頸部鱗癌大樣本的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究表明，手術(shù)或放療后行46個(gè)周期輔助化療都未能提高總生存率（overall survial，OS），無復(fù)

4、發(fā)生存率（relapse freesurvival，RFS）。由米蘭國家癌癥研究所報(bào)道輔助化療治療NPC的大宗前瞻性隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)229例NPC采用VCR、CTX和ADM聯(lián)合化療(VCA方案)6個(gè)周期，隨訪48個(gè)月，各種生存率(OS、RFS)無顯著性差異1。此項(xiàng)試驗(yàn)的缺陷在于輔助化療不是以DDP為主的方案及病例數(shù)太少。Chi等比較157例期NPC(0)放療后輔助化療與單純放療療效，輔助化療以DDP為主，包括5-、亞葉酸鈣(LV)，中位隨訪49.5個(gè)月，5年OS率分別為60.5%、54.5%(=0.5)，5年無病生存率（disease free survival，DFS）率分別為49.5%、54.

5、4%，差異無顯著性(=0.38)，故認(rèn)為輔助化療并不能提高5年OS和DFS。但也有不同觀點(diǎn)，Prasad等報(bào)道了91例NPC(其中期36例，期10例，期45例)行常規(guī)放療后3周，給予3個(gè)周期化療(5-+DDP)，隨訪61個(gè)月，5年OS為80.1%，DFS為76%，局部區(qū)域控制率為85%，期的3年OS分別為94.3%、80%、79.8%(=0.0108)，DFS分別為90%、80%、65%。從現(xiàn)有研究看   目前在放化療聯(lián)合治療期NPC己成為提高腫瘤生存、局控的臨床方法，獲得最好生存質(zhì)量及生存期是多學(xué)科綜合治療研究的方向，靶向治療目前引人注目。  

6、0;         現(xiàn)國內(nèi)眾多研究表明28，VEGF、p53、HIF-1在鼻咽癌表達(dá)陽性，特別是期病人表達(dá)更高，VEGF在期中表達(dá)60%80，與放射敏感性的關(guān)系明顯，這也提示今后分子靶向藥物聯(lián)合化療為今后低毒靶向生物修飾放化療開辟新的治療前景。   3   中醫(yī)藥與放療的聯(lián)合治療   鼻咽癌患者放療后的5年生存率有了很大提高，但放療產(chǎn)生的一系列副作用，嚴(yán)重影響了放射治療療效、患者生活質(zhì)量及預(yù)后，因此，如何提高鼻咽癌的臨床療效，預(yù)防和減輕放療的后遺癥,是目前急需解決

7、的課題。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療鼻咽癌取得了較好的療效。   3.1   增加放療敏感性   由于腫瘤細(xì)胞特別是乏氧腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線不敏感而影響了放療療效，臨床上有一些鼻咽癌患者在放療理論劑量完成后，局部病灶達(dá)不到理想控制目標(biāo)，或是超大劑量放射患者又不能承受，而且放射劑量越大，病人的生存質(zhì)量越差28?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)放療增效的研究已有幾十年，實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究都取得了一定的成果29。經(jīng)研究，在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，采用活血化瘀藥物可以改善微循環(huán)，增加血流量，加快血液流速,破壞腫瘤組織周圍和內(nèi)部纖維蛋白的聚集，從而改善乏氧組織狀態(tài)，增加放射敏感性

8、。常用的藥物有丹參、桃仁、紅花、川芎、田七等。川芎紅花液、通竅活血湯以及活血化瘀中藥皆有放射增敏作用。曹氏30通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)復(fù)方丹參、地龍、野木瓜對(duì)體外培養(yǎng)的人鼻咽癌有放射增敏作用，增敏率達(dá)27.1%54.3%，但其臨床療效尚須進(jìn)一步研究。   3.2   預(yù)防放療后毒副作用   放射線在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，也損害了正常的組織和器官，從而引起機(jī)體發(fā)生急性放療反應(yīng)及全身或局部的放療后遺癥，常見的癥狀有口干舌燥、咽痛、吞咽困難、惡心納呆、聽力下降、白細(xì)胞降低及放射性腦脊髓病、骨髓炎、放射性鼻炎、鼻竇炎等。中醫(yī)辨證施治，在減輕放療毒副作用方面療

9、效確切，基本治則以益氣生津、養(yǎng)陰解毒、調(diào)和脾胃為主。鄭斐旋等31用養(yǎng)津飲治療鼻咽癌放療反應(yīng)，癥狀好轉(zhuǎn)率中口干占80%，咽痛占88.8%，口糜爛占100%，頭痛占52%，食欲減退占31.5%。潘明繼等32用扶正生津湯配合放射治療150例，結(jié)果用藥組的放射反應(yīng)較對(duì)照組發(fā)生例數(shù)少，程度也輕，并能減少遠(yuǎn)期后遺癥。此外，用雙料喉風(fēng)散噴喉，以及鼻咽靈、鼻咽清毒劑等配合放療，均能達(dá)到減輕局部放射反應(yīng)的作用。扶正中藥具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和防治血象下降的作用，如黨參、黃芪、扁豆、女貞子、薏苡仁、山藥、沙參、黃精等健脾和胃養(yǎng)陰藥，能活化T細(xì)胞，激活機(jī)體免疫功能，保護(hù)胃腸道和造血系統(tǒng)的功能。六味地黃湯、參芪注射液等

10、對(duì)鼻咽癌患者具有提高機(jī)體免疫功能的作用32。我院2004年5月對(duì)198例鼻咽癌放療患者和成都中醫(yī)藥大學(xué)亞健康中心聯(lián)合采用中藥湯劑的養(yǎng)陰解毒、健脾益腎、活血化淤的綜合復(fù)方同步治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性放射反應(yīng)的發(fā)生推遲，/度放射反應(yīng)遠(yuǎn)低于未釆用治療的病人，并且放療中因毒副作用中斷天數(shù)均在24d。   4   總   結(jié)   目前鼻咽癌綜合治療的治療研究熱點(diǎn)主要有如下方面：常規(guī)放療與化療結(jié)合的綜合治療；放療與靶向藥物結(jié)合的綜合治療；改變分次照射的非常規(guī)方法聯(lián)合化療；精確放療與綜合治療，綜合治療的毒副作用預(yù)防與治療。 

11、  由于IMRT是精確放療發(fā)展的主要方向，其有更好的適形度和靶區(qū)劑量分布，并能較好地保護(hù)腫瘤周圍的正常組織。等研究表明IMRT可使鼻咽癌局控率提高至90%以上。然而，其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步隨訪觀察，且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍為20%25%，限制著OS的提高，使后者仍徘徊于70%80%。為進(jìn)一步鞏固IMRT對(duì)腫瘤的局控率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，采取放化綜合治療仍為必需。盡管從目前發(fā)表的臨床隨機(jī)研究以及Meta分析的結(jié)果可知，化療能在放療的基礎(chǔ)上將局部晚期鼻咽癌的OS提高10%以上，但化療的藥物選擇仍是研究的方向。誘導(dǎo)化療可有效提高局控率，同時(shí)具有降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的潛在優(yōu)勢；而同期放化療可顯著提

12、高PFS和OS，并有降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的可能。同期放化聯(lián)合輔助化療肯定改善生存結(jié)果，誘導(dǎo)化療+同期放化療的組合方式似乎能達(dá)到更大的獲益，但目前各研究的組合序貫化療方式大都僅將單純放療組作為對(duì)照，開展探討不同序貫化療方式聯(lián)合療效的臨床試驗(yàn)將是我們開展下一步臨床隨機(jī)研究的方向?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Rossi A, Molinari R, Boracchi P, et al. Adjuvant chemotherapy with vincristine,cyclophosphamide, and doxorubicin after radiotherapy in localregional n

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