腦出血微創(chuàng)手術臨床路徑.doc

1、腦出血微創(chuàng)外科干預臨床路徑研究進入路徑標準：1.第一診斷必須符合EDIO： E1腦出血疾 病編碼。2 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院 期間不需要特殊處理也不影響第一診斷 的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑3 .既往高血壓病史，急性起病，出現(xiàn)頭痛伴 或意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。4 .頭顱C T證實腦內(nèi)出血改變。5 .幕上血腫與30mL > 25ml中線結構移位 腦室受壓明顯。6. 幕下血腫2 10mL7. 基本排除動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病、瘤卒中等非高血壓腦出血因素。2 .每位進入并完成路徑病人補助科研費用元。3 .微創(chuàng)外科干預方法：1.硬通道微創(chuàng)血中穿刺。2. 軟通道微

2、創(chuàng)血中穿刺。3. 小骨窗開顱血腫清除。四.進入路徑病人均采用表格統(tǒng)計管理。五.選擇治療方案：根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊、臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）及成人自發(fā)腦出血治療指南AHAASA2007 版。L 一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治 感染。2 ,控制血壓。3 .控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。4 .控制體溫。5 .防治癲癇。6 .防止應激性潰瘍7 .微創(chuàng)手術。8 .每日尿激酶沖洗2Y次，共3T天。9 .促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復10 .改善腦循環(huán)功能11 .早期康復治療。六.臨床路徑標準住院日為14V1天。七.住院后檢查的項目。1 ,必需檢查的項目:

3、（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等）；（3）頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：頭顱MRL CTA、MRA或DSA,骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。八.選擇用藥。1 .脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2 .降壓藥物：按照中國腦血管病防治指南及成人自發(fā) 腦出血治療指南AHAASA2007版執(zhí)行。3 .抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004） 285號）執(zhí)行。一般應用頭抱曲松或頭抱睡月虧。4 .緩瀉藥。5 .糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6 .改

4、善腦循環(huán)功能7 .促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復九.監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征1 .生命體征監(jiān)測。卒中量表和GCS量表評分。十.出院標準。2 .患者病情穩(wěn)定。3 .沒有需要住院治療的并發(fā)癥。十一 .變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉入EU或NHU,轉入相應路徑。2.輔助檢查結果異常,需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。3 .住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致 住院時間延長和住院費用增加。4 .既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導致既往疾病加 重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。5 .住院期間血腫增加，腦疝需轉為開顱手術。6 .昏迷時間長，需氣管切開，費用增加。二、高血壓

5、腦出血臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為高血壓腦出血（KD-10 ：）行微創(chuàng)鉆孔引流術（1CD-9-CM-3 ：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年月日出院日期：年月日 標準住院日： 21天時間住院第1日（手術當天）住院第2日（術后第1天）住院第3日（術后第2天）住院第4日（術后第3天）主要診療工作病史采集，體格檢查完成病歷書寫、相關檢查制定治療方案，術前準備 向患者和/或家屬交代病 情，簽手術知情同意書臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情 況6小時，無繼續(xù)出血征 象穿刺點定位，微創(chuàng)鉆孔引 流術臨床觀察生命體征變化 及神經(jīng)功能恢復情況復查血生化及血常規(guī)根據(jù)病情考慮是否需要氣管切開觀

6、察切口敷料情況觀察引流液性狀及引流量尿激酶沖洗2次完成病程記錄臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況觀察切口敷料情況觀察引流液性狀及引流量復查頭CT,評價結果調(diào) 整管端位置尿激酶沖洗2次完成病程記錄臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況手術切口換藥觀察引流液性狀及引流量尿激酶沖洗2次完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理術前禁食水監(jiān)測血壓臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能、血型，肝腎功能、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、感染性疾病篩查胸部X線平片，術后復查頭顱CT心、肺功能檢查（酌情）長期醫(yī)囑：一級護理術后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水等對癥支持治療促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復臨時醫(yī)囑：血常規(guī)及血生化長

7、期醫(yī)囑：一級護理術后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水等對癥支持治療促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復臨時醫(yī)囑：頭部CT長期醫(yī)囑：一級護理根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水等對癥支持治療促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復改善腦循環(huán)功能主要護理工作入院宣教觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況完成術前準備術后觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者一般狀況及神 經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況及 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情 況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 復情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄無有，原因：1.

8、2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5日（術后第4天）住院第6日（術后第5天）住院第7日（術后第6天）住院第8日（術后第7天）臨床觀察生命體征臨床觀察生命體征變臨床觀察生命體征變根據(jù)切口情況予以拆變化及神經(jīng)功能恢化及神經(jīng)功能恢復情化及神經(jīng)功能恢復情線復情況況況臨床觀察神經(jīng)功能恢主要觀察切口敷料情況觀察切口敷料情況觀察切口敷料情況復情況觀察引流液性狀及有感染征象患者，拔完成病程記錄復查頭部CT診療引流量管，根據(jù)藥敏試驗結果根據(jù)患者病情，考慮工作尿激酶沖洗2次復查頭部CT,酌情拔管完成病程記錄調(diào)整藥物完成病程記錄停用抗菌藥物完成病程記錄長

9、期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：一級護理一級護理一級護理一級或二級護理根據(jù)病情更改飲食根據(jù)病情更改飲食及根據(jù)病情更改飲食及術后普食或繼續(xù)腸道重及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)增加腸道內(nèi)營養(yǎng)增加腸道內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢點醫(yī)脫水對癥支持治療脫水對癥支持治療脫水對癥支持治療復促進神經(jīng)系統(tǒng)功能促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢改善腦循環(huán)功能囑恢復復復臨時醫(yī)囑：改善腦循環(huán)功能臨時醫(yī)囑：復查頭部CT改善腦循環(huán)功能改善腦循環(huán)功能血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能頭顱CT主要護理工作觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功

10、能恢復情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名主要診療工作臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況完成病程記錄查看化驗結果臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況觀察切口情況，換藥完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況完成病程記錄時間住院第9日（術后第8天）住院第10日（術后第9天）住院第11日（術后第10天）住院第12日（術后第11天）一級或

11、二級護理一級或二級護理一級或二級護理一級或二級護理重術后普食或繼續(xù)術后普食或繼續(xù)腸道術后普食或繼續(xù)腸術后普食或繼續(xù)腸點腸道內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)道內(nèi)營養(yǎng)道內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)促進神經(jīng)系統(tǒng)功促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢促進神經(jīng)系統(tǒng)功能促進神經(jīng)系統(tǒng)功能囑能恢復復恢復恢復改善腦循環(huán)功能改善腦循環(huán)功能改善腦循環(huán)功能改善腦循環(huán)功能觀察患者一般狀觀察患者一般狀況及觀察患者一般狀況觀察患者一般狀況況切口情況及切口情況及切口情況主要觀察神經(jīng)系統(tǒng)功觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能護理能恢復情況復情況恢復情況恢復情況工作如果病情允許患如果病情允許患者可如果病情允許患者如果病情允許患者者可下床活動下床活動可下床活動可下床活動病情

12、無有，原因無有，原因無有，原因無有，原因變異1.1.1.1.記錄2.2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:時間住院第13日（術后第12天）住院第14日（術后第13天）住院第15日（術后第14天）住院第16日（術后第15天）臨床觀察神經(jīng)功臨床觀察神經(jīng)功能恢臨床觀察神經(jīng)功能臨床觀察神經(jīng)功能能恢復情況復情況恢復情況恢復情況主要診療工作完成病程記錄完成病程記錄復查頭顱CT復查實驗室檢查，如血常規(guī)、血生化、肝腎功能完成病程記錄評估頭顱CT結果查看實驗室檢查結 果完成病程記錄長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：一級或二級護理一級或二級護理一級或二級護理一級或二級護理術后普

13、食或繼續(xù)術后普食或繼續(xù)腸道術后普食或繼續(xù)腸術后普食或繼續(xù)腸重腸道內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)道內(nèi)營養(yǎng)道內(nèi)營養(yǎng)占八、促進神經(jīng)系統(tǒng)功促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢促進神經(jīng)系統(tǒng)功能促進神經(jīng)系統(tǒng)功能醫(yī)囑能恢復改善腦循環(huán)功能復恢復短期醫(yī)囑：頭顱CT血常規(guī)血生化、肝腎功能恢復觀察患者一般狀觀察患者一般狀況及觀察患者一般狀況觀察患者一般狀況主要況及切口情況切口情況及切口情況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能護理能恢復情況復情況恢復情況恢復情況工作如果病情允許患如果病情允許患者可如果病情允許患者如果病情允許患者者可下床活動下床活動可下床活動可下床活動病情無有，原因無有，原因無有，原因無有，原因1.

14、1.1.1.2.2.2.2.變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第17日（術后第16天）住院第18日（術后第17天）住院第19日（術后第18天）住院第20日（術后第19天）住院第21日（術后第20天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況完成病程記錄確定患者能否出院向患者交代出院注意事項、復查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級或二級護理術后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營養(yǎng)促進神經(jīng)系統(tǒng)功能長期醫(yī)囑：一級或二級護理術后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營養(yǎng)促進神經(jīng)系統(tǒng)功長期醫(yī)囑：一級或二級護理術后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營養(yǎng)促進神經(jīng)系統(tǒng)功長期醫(yī)囑：一級或二級護理術后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營養(yǎng)促進神經(jīng)系統(tǒng)功通知出院觀察患者一般狀況及切口情況觀察