腦出血患者的甘露醇應(yīng)用

1、急性腦出血發(fā)病后腦體積增大、重量增加，發(fā)生腦水腫，或腦脊液增多，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦疝形成，甚則危及生命。脫水是急性出血性腦卒中重要的治療措施之一，對(duì)降低致殘率、死亡率有重要價(jià)值。常用藥物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七葉皂苷鈉等。根據(jù)病種、分型及個(gè)體不同，酌情選用一種、兩種或以上藥物交替使用，可減少脫水藥物副作用的發(fā)生。甘露醇、甘油極少被代謝，且透過血腦屏障極慢，尤其是對(duì)血腦屏障尚未受損的細(xì)胞毒性腦水腫的患者，出現(xiàn)反跳現(xiàn)象少1 。河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科楊光福腦出血發(fā)生于基底節(jié)附近約占80%， 其次發(fā)生在腦干與小腦約占20%， 其分型 2 通常依據(jù)病理、臨床征象、影像、預(yù)后等

2、進(jìn)行類型的劃分?？紤]到CT技術(shù)已較普遍應(yīng)用，且能早期及時(shí)診斷、并可明確血腫的位置及范圍，而血腫的部位及大小與預(yù)后有密切關(guān)系，故應(yīng)用CT 進(jìn)行分型，方便可靠，價(jià)值大，被廣泛應(yīng)用于臨床。臨床主要是根據(jù)出血的部位、血腫大小、 破人腦室與否、累及中線結(jié)構(gòu)的程度來進(jìn)行分型，結(jié)合腦部受損征象而選擇治療方法。由于血腫的位置、大小及繼發(fā)腦損害的差別，治療的主要措施也有不同。血腫小且無明顯顱內(nèi)壓增高的，基本上是內(nèi)科的基礎(chǔ)治療。伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓癥的患者，則需積極而合理的脫水治療。對(duì)血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者大多需要手術(shù)治療。對(duì)于重癥腦出血，治療挽救的核心是水腫區(qū)，主要是減輕缺血水腫性損害，盡可能恢復(fù)腦功能。依

3、據(jù)血腫的部位、范圍、既往病史、全身狀況、年齡、繼發(fā)性損害、以及技術(shù)條件等，可選擇手術(shù)方式治療。有時(shí)搶救重癥患者則應(yīng)緊急手術(shù)、在發(fā)病6h 內(nèi)早期手術(shù)，可極大限度減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率而獲得較好的療效。腦出血量計(jì)算公式：血腫量 =長寬層面數(shù)x兀/6。顱內(nèi)出血體積60cm3時(shí)，深部出血死亡率為 93% 腦葉出血死亡率為 71% 出血體積 3060 cm3時(shí)，深部出血死亡率為 64% 腦葉出血死亡率為 60% 小腦出血死亡率為 75% 出血體積V 30 cm3時(shí)，深部出血死亡率下降為 23%腦葉出血死亡率下降為 7%小腦葉出血死亡率為57%3 。在腦出血的急性期，尤其是早期在臨床病

4、理改變中血腫起主導(dǎo)作用、血腫的部位、大小以及腦脊液循環(huán)受影響的程度是決定預(yù)后的重要因素。因此分型是早期尋找治療方法的重要依據(jù)。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療。但有學(xué)者認(rèn)為甘露醇過早應(yīng)用可引起血腫擴(kuò)大4 。有證據(jù)表明，小劑量甘露醇的效果并不比大劑量差51腦葉出血 發(fā)病率為唳60%脫水治療據(jù)血腫大小和腦室受壓狀況確定。5 型腦葉出血量>50ml 或腦室明顯受壓者，多數(shù)應(yīng)開顱清除術(shù)治療。不宜開顱清除術(shù)，有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，采用6432 方案（全、半量）， （ 以甘露醇為例，即20%T露醇250ml, q4h,連用23d, 20%T露醇125ml,連用23d,減為

5、q6h,連用4d, 減為q8h,連用3d ,減為q12h,連用2d停脫水。全療程甘露醇總量應(yīng)v1000g,每天甘露醇總量應(yīng)v 150g,為減少甘露醇的用量，避免發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或 甘油果糖等交替使用） 。4型腦葉出血量為 3150 ml者，可選擇鉆顱穿刺治療。不宜鉆顱穿刺術(shù)，有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，采用6432 方案（半量）， （ 以甘露醇為例，即20%甘露醇125ml, q4h,連用6d,減為q6h,連用4d,減為q8h,連用3d,減為q12h,連用2d停脫水。 全療程甘露醇總量應(yīng)v 1000g,每天甘露醇總量應(yīng)v 150g,為減少甘露醇的用量，避免發(fā)生

6、 副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用） 。3型 腦葉出血量為2130 ml,不必手術(shù)，可內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象 者需脫水治療，采用 432方案（全、半量），（以甘露醇為例，即20%T露醇250ml, q6h,連 用2d, 20刈露醇125ml,連用2d,減為q8h,連用3d,減為q12h,連用2d停脫水。全療 程甘露醇總量應(yīng)v 1000g,每天甘露醇總量應(yīng)v 150g,為減少甘露醇的用量，避免發(fā)生副作 用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用） 。2型 腦葉出血量為1120 ml,內(nèi)科保守治療效果好。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫 水， 采用 43

7、2 方案 （半量） ， （ 以甘露醇為例，即 20%甘露醇125ml， q6h， 連用4d， 減為 q8h，連用3d,減為q12h,連用2d停脫水.全療程甘露醇總量應(yīng)v 1000g,每天甘露醇總量應(yīng)v 150g,為減少甘露醇的用量，避免發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用） 。 。1型腦葉出血量510 ml,內(nèi)科保守治療。脫水采用 32方案（半量），（以甘露醇為例，即 20%T露醇125ml, q8h,連用3d,減為q12h,連用2d停脫水）。腦葉出血量5 ml,不必脫 水。2殼核出血 又稱外囊出血，發(fā)生率為 占非外傷性腦出血的 50W75%殼核出血據(jù)CT表現(xiàn)血腫范圍及破

8、入腦室與否分為5型：I 型：血腫擴(kuò)展至外囊。n型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢。ma型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢；m b型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢，破入腦室；a a型：血腫擴(kuò) 展至內(nèi)囊前后肢；b b型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢.破入腦室；V型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊、丘腦。其中In型患者多采鉆顱穿刺抽吸血腫，出v型患多數(shù)需行開顱手術(shù)迅速清除血腫。若破人腦室者，有的可加用腦室引流管引流。脫水治療原則：5型 上述各型殼核出血量50 ml ,昏迷伴有腦疝征，速給大劑量脫水治療有改善，可手術(shù)治療。無改善者，內(nèi)外科治療預(yù)后均差。4型 上述各型殼核出血量 3150 ml ,腦室受壓，中線移位，則需選擇手術(shù)治療。不宜開顱清除術(shù)，有腦水腫、

9、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，采用6432 方案（全、半量）。3型 上述各型殼核出血量 2130 ml,腦室形態(tài)正常，無中線移位，可采用內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，采用6432 方案（半量）2型 上述各型殼核出血量 1120 ml,腦室形態(tài)正常，無中線移位，可采用內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水治療，采用432 方案（半量）1型上述各型殼核出血量 510ml,意識(shí)清楚，內(nèi)科保守治療預(yù)后良好，不必手術(shù)；脫水治療采用32 方案（半量）。殼核出血量<5 ml ，不必脫水。3丘腦出血發(fā)生率為占全部非外傷性腦出血的20%- 35%據(jù)CT表現(xiàn)血腫范圍及是否破入

10、腦室分為3 型，每型分為兩個(gè)亞型。I 型：血腫局限于丘腦。未破入腦室為Ia 亞型：有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療， 采用 32 方案 （全量） ， （以甘露醇為例，即 20%甘露醇250ml q8h， 連用 3d， 減為q12h，連用 2d 停脫水） 。破入腦室為Ib 亞型：有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，采用 32 方案（半量）。n型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊。未破入腦室為n a亞型：有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，采用432方案（全、半量） 。破入腦室為n b亞型：有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，采用432方案（半量）。出型：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦。未破入腦室

11、為ma亞型：有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，采用6432方案（全、半量） 。破入腦室為mb亞型：血腫大.有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，采用6432方案（半量）。4 型丘腦出血量>30ml,腦干無嚴(yán)重受壓，宜行開顱手術(shù)清除血腫。丘腦出血手術(shù)治療病死率和致死率均較高。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，采用6432 方案（全、半量） 。3型丘腦出血量 2130ml,且癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)鉆顱穿刺抽吸血腫或開顱手術(shù)清除血腫，破入腦室有阻塞者可行插管作腦室引流。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水治療。采用432 方案（全、半量）。2型丘腦出血量1020ml,可采用內(nèi)科保守

12、治療。 有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水治療，采用432 方案（半量）。1型丘腦出血量310ml,可采用內(nèi)科保守治療，脫水治療采用32方案（半量）。4小腦出血其發(fā)病率為10%占腦出血的2%-4%多發(fā)生于小腦半球深部齒狀核附近的小腦上動(dòng)脈供血區(qū)，蚓部出血少見。由于病灶靠近腦干在出現(xiàn)惡化之前多無明顯先兆。為防止突發(fā)腦疝，大多認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的治療手段。出血量 R 10ml,或直徑R 3cm,或合 并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。3 型若破入腦室且嚴(yán)重積血者，需腦室引流減壓以防腦疝形成。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水治療，采用6432 方案（半量）。2型 除非臨床癥狀輕，出血量 51

13、0 ml者可考慮暫時(shí)內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水治療。采用432 方案（半量）。1 型 臨床癥狀輕，出血量<5 ml 者，可內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，脫水治療采用32 方案（半量）。5 橋腦出血一般不宜手術(shù)。3型 若血腫10 ml破入第四腦室且有積血者，可行腦室引流。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，采用6432 方案（半量）2型 隨著技術(shù)水平提高， 有不少手術(shù)治療成功的病例，以血腫510 ml為宜。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，采用432 方案（半量）。1 型 出血量 <5 ml 者， 一般多采取內(nèi)科療法。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象

14、者，需脫水治療，采用 32 方案（半量）。6腦室出血原發(fā)性腦室出血約占腦出血的1%>2%繼發(fā)于基底節(jié)區(qū)出血破入腦室者為險(xiǎn)丘腦出血破入腦室者為 67%- %兩者混合型破入腦室者為% %3 型若腦室出血量大，疑有血腫在腦室內(nèi)鑄型或大腦導(dǎo)水管阻塞者，行側(cè)腦室導(dǎo)管引流。2 型若腦室出血量大，無血腫在腦室內(nèi)鑄型或大腦導(dǎo)水管阻塞者，有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，采用6432 方案（半量）。1 型若腦室出血量小，無腦室梗阻表現(xiàn)者，內(nèi)科保守治療療效較好；有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，脫水治療宜采用432 方案（半量）。7 急性腦出血用不用甘露醇腦出血急性期是否應(yīng)使用甘露醇？藥典及藥物說明書標(biāo)明

15、：活動(dòng)性腦出血禁用甘露醇。所謂活動(dòng)性腦出血是指出血持續(xù)不止，這種情況多見于白血病、血小板缺乏、血友病、或顱腦外傷等，如原發(fā)病控制不滿意，或不伴腦水腫或顱內(nèi)壓增高，一般不需甘露醇脫水。腦出血早期是否應(yīng)用甘露醇是近幾年才提出的問題，主要基于腦出血后繼續(xù)出血。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦出血患者6 小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大者占36%， 6 小時(shí)后占11%。所以，為避免醫(yī)療糾紛，要具體問題具體分析，謹(jǐn)慎行事。有因早期應(yīng)用甘露醇被起訴到法院的案例。（曾看到過報(bào)道，在中國神經(jīng)內(nèi)科網(wǎng)）。 目前國內(nèi)外指南仍而美國推薦對(duì)腦出血患者進(jìn)行脫水治療。甘露醇仍然是我國及歐州治療腦出血的重要方法。醫(yī)生則更多地傾向于應(yīng)用高張鹽水進(jìn)行脫水治療。雖然

16、后者亦無足夠證據(jù)支持。腦出血急性期應(yīng)用甘露醇會(huì)否導(dǎo)致出血量增加？有學(xué)者認(rèn)為腦出血超急性期，血腫起到壓迫止血的作用，應(yīng)用甘露醇后顱壓降低，腦組織萎縮， 壓迫止血的作用解除，易引發(fā)再出血。但從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看，在出血部位的周圍，早在出血后1020分鐘現(xiàn)腦水腫，高峰是2448小時(shí)左右。為了預(yù)防和控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，臨床醫(yī)師常用20甘露醇靜滴來治療，而且往往在患者到了急診室或病房后就開始用。實(shí)際上，患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院時(shí)，一般最少都已經(jīng)是出血后48小時(shí)了，有的甚至超過了 12 小時(shí)。臨床上，極少看到用甘露醇而引起腦出血加重的。也有學(xué)者認(rèn)為腦出血早期使用甘露醇，未見出血明顯增多的病歷。腦出血有高顱壓、腦疝癥狀時(shí)，是否應(yīng)用甘露醇？腦出血最致命的病理生理變化是腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高，最終導(dǎo)致腦疝，危及生命，因此， 消除腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的當(dāng)務(wù)之急。甘露醇用量應(yīng)根據(jù)出血多少使用。對(duì)出血較多者，中線結(jié)構(gòu)明顯移位，需手術(shù)者，早期使用甘露醇更能減少腦水腫，為手術(shù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。不支持腦出血應(yīng)用甘露醇的證據(jù)？另有一些隨機(jī)臨床研究顯示，甘露醇治療腦出血可能會(huì)加重病變區(qū)腦組織水腫，增加死亡率