寫各種病程模板(學(xué)醫(yī)專用)

1、寫各種病程模板 （學(xué)醫(yī)專用）1 氣管插管術(shù)記錄 因患者血氧下降，呼吸衰竭，有氣管插管指征，于今15：00 行氣管插管術(shù)，患者取仰臥位，肩下墊高，頭稍后仰，取ID7.0 氣管插管，氣囊充氣示完好。左手持麻醉喉鏡從右至左撥開舌體，暴露會厭上緣，可見咽喉內(nèi)較多粘稠 膿痰，予吸凈后麻醉喉鏡保持正中繼續(xù)前推約2cm ,挑起會厭，聲門前部暴露，取氣管插管沿聲門插入氣管，退出管芯，氣囊充氣約IOmI ,放入口塞并固定口塞及氣管插管，接入呼吸機(jī)，SlM V模式，參數(shù)：Vt:450ml，f:18 次/min，F(xiàn)iO2:45% PEEP:4cmH20 手術(shù)完畢。2. xx 靜脈置管記錄患者呼吸功能衰竭病人，現(xiàn)意識

2、障礙伴血壓不穩(wěn)定，有深靜脈置管指針， 告知家屬后同意并簽字。于 1O 時 3O 分在床旁行深靜脈置管術(shù)，取仰臥位，頭 偏向左側(cè)，取右側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭和右側(cè)鎖骨上緣圍成三角頂點為 穿刺點，帶無菌手套，穿刺點周圍常規(guī)消毒鋪巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺針、皮膚擴(kuò)張器、導(dǎo)管均用肝素生理鹽水侵潤。取注射器和穿刺 針于穿刺點刺入皮下，針尖對準(zhǔn)同側(cè)乳頭方向，保持負(fù)壓并緩慢進(jìn)針，待有較 多深紅色血樣液體回抽入注射器時，取導(dǎo)絲沿穿刺針側(cè)管導(dǎo)入至23cm左右，退出穿刺針，取皮膚擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲插入，擴(kuò)張穿刺點周圍皮膚及皮下組織，退出 皮膚擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入深靜脈導(dǎo)管至 12cm左右，退出導(dǎo)絲，

3、經(jīng)雙腔回抽均可 抽到暗紅色血液，取肝素生理鹽水封雙腔管，固定深靜脈導(dǎo)管，手術(shù)完畢。3. 纖維支氣管鏡檢術(shù)記錄 因患者存在肺部感染，氣道分泌物多，為清除氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)一步控制肺部感染，今16:00予纖維支氣管鏡檢術(shù)及肺泡灌洗術(shù)。咪達(dá)唑侖基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合 利多卡因氣管內(nèi)注入表面麻醉后，在上呼吸機(jī)狀態(tài)下經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)鏡，見主支 氣道有充血水腫，可見少量粘稠血性痰粘附于管內(nèi)，予以吸出痰液，行痰培養(yǎng) 相關(guān)檢查，同時以生理鹽水行肺泡灌洗4個肺段，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，手 術(shù)順利，術(shù)后觀察 30min 患者無明顯病情變化，繼續(xù)觀察。死亡記錄：患者于 15：00 突然出現(xiàn)呼吸急促，吸氧狀態(tài)飽和度： 56%，心電監(jiān)

4、護(hù)示：HR: 106分，R: 45/分，SpO2 56 ,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 4mm, 對光反射遲鈍，雙側(cè)胸廓對稱，呈桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，雙 肺聞及滿肺濕啰音和哮鳴音，喉部聞及痰鳴音，心率106 次/分，律齊，未聞及雜音。全身雙下肢浮腫。在向毅副主任醫(yī)師指示下，建議積極搶救，患者家屬 拒絕搶救，簽字后果自負(fù)?；颊哂?15：46 出現(xiàn)呼吸、心臟驟停，心電監(jiān)護(hù)呈一 條直線，宣告臨床死亡 2011 年 11 月 16 日 19：30 搶救記錄1. 患者家屬 18： 30 時訴患者今日解黑便 4 次，量比較多，質(zhì)地稀薄，呈柏 油樣，查看患者精神軟弱，四肢發(fā)涼，查體：心率 130

5、次/分，血壓測不出，血氧飽和度 67%，呼吸 26次/分，胃脘部無 明顯壓痛，腸鳴音可。考慮上消化道出血致低血容量休克，改病重為病危，告 知患者家屬患者目前病情危重，隨時可因低血容量休克而猝死，患者家屬表示 理解并簽字為證。囑請消化內(nèi)科醫(yī)師會診，禁食，停阿司匹林腸溶片、泮托拉 唑、多潘立酮、愛西特等口服藥，停舒血寧活血藥，停中藥灌腸，予以心電監(jiān) 護(hù)，持續(xù)高流量吸氧，監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏，立即建立靜脈通道，予以林格 氏液500ml靜滴補(bǔ)充血容量，泮托拉唑40mg靜推護(hù)胃止血，同時予以去甲腎 上腺素8mg加入生理鹽水100ml中口服止血，多巴胺靜滴升壓；囑急查大便常 規(guī)+OB試驗、查離子組、腎功能

6、、血常規(guī) +血型，注意密切追蹤檢查結(jié)果。19: 00 消化科醫(yī)師查看病人后指示：根據(jù)患者發(fā)病情況，同意目前診斷及目前治療，治療上建議積極擴(kuò)容、止 血、抗休克治療，必要時輸血治療，如出血不止可請外科會診；控制入水量， 避免心力衰竭加重；加強(qiáng)抑酸治療，病情好轉(zhuǎn)后需進(jìn)一步檢查明確病因，消化 科隨診。急查大便常規(guī)+OB示：大便呈紅褐色，形狀軟便，隱血試驗陽性（ +）；血常規(guī)回報：中性粒細(xì)胞百分率94.8%,紅細(xì)胞計數(shù)3.01 1012L血紅蛋白濃度 96g/L，紅細(xì)胞壓積2 / 1333.1%,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 290gL,血小板92 109L血型:O型；離子組未見明顯異常；血糖 8.55mmo

7、lL,尿素氮32.83mmolL,肌酐 240.70 mol/L尿酸590.00 mol/L光抑素C4.10mgb根據(jù)消化科會診意見， 再次告知患者家屬患者病情危重性，隨時可因低血容量休克及心力衰竭、腎功 能不全加重猝死/患者家屬表示理解。囑繼續(xù)予以云南白藥口服/蛇毒血凝 酶、奧曲肽靜滴加強(qiáng)止血；泮托拉唑 40mgQ12h靜推加強(qiáng)抑酸，并予以濃縮紅細(xì) 胞1.5u靜滴。經(jīng)近一小時搶救后，患者病情逐漸穩(wěn)定，查體：血壓，心率96次/分，血氧飽和度84%,呼吸22次/分。但患者目前病情仍 較危重/隨時可因再次出血及心力衰竭、腎功能不全加重而死亡/繼續(xù)密切觀 察患者病情變化。本次參加搶救醫(yī)生：主任醫(yī)師、

8、主治醫(yī)師、醫(yī)師；搶救護(hù)士。2.搶救記錄2011-11-17 5： 45患者予 5： 10突發(fā)意識喪失/心電監(jiān)護(hù)上呈一直線/立即予胸外按壓/氣 囊輔助通氣/間斷吸痰/查大動脈搏動消失/心音消失/血壓測不到/考慮心 臟驟停，立即予腎上腺素2mg、阿托品Img、可達(dá)龍300mg靜推，多巴胺升 壓，5: 15,再次予腎上腺素2mg、阿托品Img靜推，后心電監(jiān)護(hù)上提示室 顫/立即予電復(fù)律/心電監(jiān)護(hù)上仍顯示一條直線/偶有微弱電活動/心音消 失/測血壓予納洛酮興奮呼吸/碳酸氫鈉糾酸/并持續(xù)胸外按壓/反復(fù)靜推腎 上腺素/患者意識一直喪失/大動脈搏動消失/心音消失/血壓測不到/神經(jīng) 反射消失，予5:40宣布臨床

9、死亡，死亡原因：心臟猝死。死亡診斷：1 .高血壓病2級（極高危）心臟擴(kuò)大快速房顫心功能34級高血壓腎病心包積液2.肺癌？3 .上消化道大出血。本次參加搶救醫(yī)生：死亡病例討論記錄時間：2011 年 11 月 22 日 11： 00 地點：參加人員：主持人：病歷報告人：病歷摘要：患者黃喜羅，男，75歲，因 活動后胸悶、氣促伴雙下肢浮腫1月余”入院，入院后完善相關(guān)檢查，化驗單回報示：血常規(guī)： N%92.2、L0.34、 RBC3.84、HGB119 電解質(zhì)：K3.42、 Na133.5、 CL94.30、 GLU7.39、 BUN30.90、 Grea256.30、UA744。胸腔彩超示：左側(cè)胸腔積

10、液；心臟彩超示：心包積液。床旁心電圖示：房顫。胸部正側(cè)位片放射回報：1雙上中下肺野佈滿粟粒狀影，肺泡癌?2 心臟擴(kuò)大考慮心包積液。CT回報：1、兩肺彌漫性病變，并縱隔淋巴結(jié)增大，部分呈融合趨勢。2、心影增大，心包大量積液，提示心衰。3、左側(cè)胸腔積液。4、肝內(nèi)多發(fā)低密度影，考慮囊腫。入院后予內(nèi)科一級護(hù)理，陪護(hù)，告病 重，測BPTid低鹽低脂飲食，積極予阿司匹林腸溶片抗血栓、阿托伐他汀鈣片 降脂、呋塞米及螺內(nèi)酯利尿降壓、曲美他嗪改善心肌能量代謝、桂哌齊特改善 循環(huán)、予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉控制感染、記 24 小時尿量等對癥支持治療，心 功能得到改善，但仍有陣發(fā)性氣促。于2011 年 11 月 16

11、日出現(xiàn)排柏油樣便，出現(xiàn)血壓下降，考慮上消化道大出 血，經(jīng)積極制酸護(hù)胃、止血、輸血、擴(kuò)容等治療后，血壓上升，乏力明顯減 輕，未繼續(xù)排黑便。11月 17日患者于 5： 10突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)上呈一直線，立即予胸外 按壓，氣囊輔助通氣，間斷吸痰，查大動脈搏動消失，心音消失，血壓測不 到，考慮心臟驟停，經(jīng)積極搶救無效，于5:40宣布臨床死亡，死亡原因：心臟猝死。發(fā)言人：（全名及職稱）xx 醫(yī)師：患者年老，心包積液，心功能衰竭，進(jìn)行性呼吸困難不排除肺癌，加之出 現(xiàn)上消化道大出血，長期缺血缺氧，并發(fā)呼吸衰竭及腎功能衰竭，故多臟器功 能衰竭而死亡。xx 醫(yī)師：慢性心功能衰竭老年患者，進(jìn)行性呼吸困難不排除

12、肺癌，后出現(xiàn)上消化道 大出血出現(xiàn)失血性休克，長期缺血缺氧，并發(fā)呼吸衰竭及腎功能衰竭，多臟器 功能衰竭。 11月 17日患者于 5：10突發(fā)意識喪失出現(xiàn)心源性猝死，雖經(jīng)積極搶 救，無效死亡，屬正常死亡。xx 醫(yī)師：患者1 高血壓病2級（極高危）心臟擴(kuò)大快速房顫心功能3-4級高血壓 腎病心包積液2 上消化道大出血診斷明確，患者進(jìn)行性呼吸困難，結(jié)合肺部C T近一個月兩肺彌漫性病變進(jìn)展快，并縱隔淋巴結(jié)增大，部分呈融合趨勢，考 慮肺癌可能性大?；颊咝墓δ懿蝗蟪霈F(xiàn)上消化道大出血出現(xiàn)失血性休克，長期缺血缺 氧，并發(fā)呼吸衰竭及腎功能衰竭，多臟器功能衰竭 11月 17日患者于 5：10 突 發(fā)意識喪失出現(xiàn)心

13、源性猝死，搶救及時到位，屬正常死亡。死亡原因為心臟驟 停，驟停原因考慮 1.高心病心力衰竭，患者長期心衰，加之心包積液，缺血缺 氧，心肌受損， 2.進(jìn)行性呼吸困難，呼吸功能進(jìn)行性下降，缺氧加重 .3 .上消化 道大出血失血性休克增加心臟驟停的風(fēng)險。討論總結(jié)意見：科主任 xx 副主任醫(yī)師：患者診斷1 .高血壓病2級（極高危）心臟擴(kuò)大快速房顫心功能3-4級高 血壓腎病心包積液2 .上消化道大出血診斷明確，同意劉醫(yī)師、吳醫(yī)師意見，考 慮肺癌可能性大。心源性猝死原因考慮 1.高心病心力衰竭，患者長期心衰，加 之心包積液，缺血缺氧，心肌受損， 2.進(jìn)行性呼吸困難，不排除肺癌，缺氧加 重.3 .上消化道大

14、出血失血性休克增加心臟驟停的風(fēng)險。搶救及時到位，屬正常 死亡?；颊?16 號出現(xiàn)發(fā)熱，考慮消化道大出血后吸收熱可能，但不排除肺部感 染再發(fā)可能，加上上消化道大出血，進(jìn)一步加重心功能損害，增加猝死風(fēng)險。最后診斷：1 .高血壓病2級（極高危）心臟擴(kuò)大快速房顫心功能3-4級高血壓腎病心包積液2肺癌3 .上消化道大出血死亡原因：心源性猝死經(jīng)驗教訓(xùn)：更加重視病情追蹤觀察及分析，加強(qiáng)護(hù)理查房及觀察病情，加強(qiáng)宣教工作 使患者家屬更配合觀察病情治療疾病。記錄人：死亡記錄 2012年2月 6日10:00患者 * ，女性， 29 歲。入院日期：2011 年 12 月 01 日 15 時 47 分死亡日期：2012

15、年2月 6日3時10分住院天數(shù)： 67 天入院情況：患者因 “雙側(cè)胸肋及背部間斷性疼痛 10余天”入院，入院時癥見：神清，精神差，消瘦，雙側(cè)胸肋及背部間斷性針刺樣疼痛，右側(cè)為甚，偶 感胸悶氣促，口干，乏力，納差，腹脹大，未訴惡寒發(fā)熱，二便可，夜寐差， 寐時頭汗出 ,已有兩月未來月經(jīng)，平時月經(jīng)正常。體查：T: 365C P: 84 次/分 R: 20 次/分 BP，神清，神差，形體消瘦，面色蒼白。全身皮膚黏膜及鞏膜未見明顯黃 染，無淤點淤斑，右側(cè)鎖骨上窩可捫及淺表淋巴結(jié)腫大，無壓痛，未見蜘蛛 痣，肝掌（ -）。胸廓對稱，肋間隙正常，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診 清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯

16、干、濕啰音。心前區(qū)無膨隆，心濁音界無擴(kuò) 大，心率 84次/分，律齊，未聞及病理性雜音。全腹膨隆，未見胃腸型及蠕動 波，腹部可觸及散在包塊，最大一約 12*18cm 大小包塊，質(zhì)硬，不可推動，無 紅腫瘺道，有觸痛，肝脾無法觸及，移動性濁音（），腸鳴音減弱，下腹部 可見一長約 15cm 手術(shù)疤痕，疤痕暗紅色。背部肋骨有壓痛，四肢無畸形，雙下 肢無水腫，舌紅苔薄黃、脈弦細(xì)數(shù)。腹部 CT （20111020,市一醫(yī)院）：1 考 慮肝內(nèi)多發(fā)惡性占位，以轉(zhuǎn)移瘤、纖維板障型肝Ca或肉瘤可能性大。2 盆腔間隙積液。 3.子宮體部病變待排，建議結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查及隨訪復(fù)查。4.右下肺結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤；雙肺 CT

17、（2011.10.22市一醫(yī)院）：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)合臨床，考慮轉(zhuǎn)移瘤。入院診斷：中醫(yī)診斷：肝 Ca正虛毒瘀xx 診斷：原發(fā)性肝Ca并雙肺轉(zhuǎn)移瘤病毒性肝炎乙型慢性診療經(jīng)過：入院后積極完善相關(guān)檢查，接化驗單回報示：血常規(guī)：紅細(xì)胞3.42X1012L J,血紅蛋白90gL J;小便常規(guī)未見異常；大便常規(guī) 及隱血：正常。肝功能：ALT: 43.00UL AST 179.00UL AlG: 1.16 J TBlL 25.40umolL DBIL 12.8umolL TBA21.80umolL離子，腎功能未見明顯異常；凝血全套：正常；腫瘤三項示:AFP:738.20ng/ml CEA26.42ng/ml

18、乙肝酶標(biāo)：HBsAg:（）， HBeAb：（）， HBcAb：（ + ）; HBV-DNA 4.91 102 TP-ELISA（）， Anti-HIV：（）， Anti-HCV：（）;胸部CT示：1雙肺彌漫性病變，符合轉(zhuǎn)移瘤；2右下肺改變，考 慮滲出性病變； 3.左側(cè)胸腔積液； 4.肝右葉多發(fā)占位； 5.右側(cè)第8、 9 肋骨腋段內(nèi)緣骨皮質(zhì)欠連續(xù)。接腫瘤科肖茂良主任醫(yī)師科間會診意見 示： 1.護(hù)肝護(hù)胃對癥處理， 2.有條件可試用多吉美。治療上予鴉膽子油乳 20ml 加入生理鹽水250ml中靜滴抗腫瘤，（15AA復(fù)方氨基酸注射液以營養(yǎng)支持，予 頭孢曲松靜滴消炎抗感染，雷尼替丁口服護(hù)胃，鹽酸溴己新口

19、服止咳，中藥外敷肝區(qū)軟堅散結(jié)解毒，微波針雙足三里健脾理氣。患者住院期間，12 月 18 日18:00 巡視病房時，患者面色蒼白，口唇、眼瞼及指甲蒼白，呈貧血面貌，患者 訴神疲，全身乏力不適，腹脹，咽癢咳嗽，二便可，未訴血尿及黑便，體查：BP：，P：90 次/分， R：26 次/分，神清，貧血面貌，腹部較前明顯膨隆，腹部 有壓痛，急抽血查血常規(guī)， 19:40，接檢驗科電話示：血紅蛋白：55gL ,余未見明顯異常，請示馬新文主治醫(yī)師后，予以急申請 血漿及紅細(xì)胞，床旁心電圖，腹腔診斷性穿刺，床旁心電圖示：1.竇性心動過速2.非特異性 T 波異常，腹腔診斷性穿刺，抽出血性腹水，予急查腹水常規(guī)，檢驗 科

20、電話示：腹水為血性，鏡檢下滿視野紅細(xì)胞，未見其它，不適合發(fā)報告。再次請示 馬新文主治醫(yī)師后指示：考慮腹腔出血，告病危，上心電監(jiān)測，予測血壓、呼吸、脈搏每小時一 次，予白眉蛇毒血凝酶靜推，靜滴垂體后葉素及止血敏、氨甲苯酸止血，予頭 孢匹胺靜滴消炎抗感染。經(jīng)治療后病情稍穩(wěn)定，告知患者家屬患者病情仍危 重，隨時有生命危險。2012 年 2 月 6 日患者癥狀再發(fā)加重，嗜睡昏迷，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示：HR: 86分，R: 18次/分，SpO2 87% ,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 4mm ,對光反射遲鈍，患者家屬商議后拒絕搶救，并表示一切后果自負(fù)，簽字 為證。患者于凌晨 3:10 出現(xiàn)呼吸、心跳停止，心

21、電監(jiān)護(hù)呈一條直線，宣告臨床 死亡。死亡原因：呼吸循環(huán)衰竭。死亡診斷：中醫(yī)診斷：肝 Ca正虛毒瘀xx 診斷：原發(fā)性肝Ca并雙肺轉(zhuǎn)移瘤肝癌結(jié)節(jié)破裂出血自發(fā)性腹膜炎病毒性肝炎乙型慢性死亡病例討論記錄患者XX,女性，29歲討論日期：2012 年 2 月 7日 9：00主持人：曽岳XX副主任醫(yī)師參加人員：曽岳祥副主任醫(yī)師,馬新文主治醫(yī)師,劉益軍主治醫(yī)師,李煜醫(yī)師,劉鼎 醫(yī)師及全體實習(xí)醫(yī)師護(hù)理人員。地點：肝病二科醫(yī)生辦公室病歷報告人：XX 醫(yī)師發(fā)言記錄：xx 醫(yī)師：報告搶救及治療經(jīng)過）：詳見住院記錄及病程記錄。李煜：該患者入院診斷明確，1原發(fā)性肝Ca并雙肺轉(zhuǎn)移瘤2病毒性肝炎乙型慢 性。入院后一直予護(hù)肝、抗

22、腫瘤治療，患者處于肝臟終末期，病情無法逆轉(zhuǎn)。 患者后因呼吸循環(huán)衰竭死亡?；颊卟∏閺?fù)雜嚴(yán)重，其死亡不可避免，住院期間 治療都比較合理及時，而且也達(dá)到了延長患者生命及改善患者生存質(zhì)量，患者 屬于正常死亡?；颊呒覍僖惨恢敝С治覀兊闹委?， 2 月 6 日患者病危，患者家屬 商議后拒絕了搶救。xx：同意大家意見。患者為原發(fā)性肝癌患者，病情嚴(yán)重且不可逆轉(zhuǎn)，治療上也 比較合理?；颊吆笠蚋伟┢屏殉鲅蟛∏檫M(jìn)一步惡化，后因呼吸循環(huán)衰竭死 亡。對于肝癌晚期患者，做好臨終關(guān)懷十分重要，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著力于改善患者 生存質(zhì)量，減輕患者痛楚。xx：患者于2011 年 12 月 1 日因雙側(cè)胸肋及背部間斷性疼痛 10余天入院，患者入院時 神清，精神差，消瘦，雙側(cè)胸肋及背部間斷性針刺樣疼痛，右側(cè)為甚，偶感胸 悶氣促，口干，乏力