肝移植手術麻醉常規(guī)

1、第三十篇肝移植手術麻醉常規(guī)一、麻醉前準備1 .麻醉物品準備穿刺物品數(shù)量監(jiān)護及輔助設備數(shù)量20F動脈針2Physio-Control監(jiān)護儀13腔穿刺針1Datex Ultima 氣體監(jiān)護儀17F擴張器2壓力換育需218F穿刺針2溫度傳感器116F穿刺針2血液加溫器2麻醉用品電熱毯17F氣管導管1注射空針（泵）2咽喉鏡1微滴泉1麻醉約品空氣壓縮泉1硫噴妥鈉1水浴2芬太尼15其它藥品pipecurium10硫晚喋吟安氟醍1 （瓶）甲基強的松龍1mg5%葡萄糖液4 （瓶）PAMBA10 （支）多巴胺20 （支）Vit K110 （支）去甲腎上腺素10 （支）白蛋白300克25%甘露醇4 （瓶）全血5%

2、碳酸氫鈉4 （瓶）少漿全血10%氯化鈣5 （支）新鮮冰凍血漿速尿10 （支）血小板10 （袋）血漿冷沉淀物11號手術室鋪好電熱毯，準備 Ohmeda Excel 210型麻醉機，Phsio- Control VSM4型監(jiān)護儀，Datex Ultema氣體監(jiān)護儀，9號手術室準備 水浴，并開始加溫，水浴中放入 LR液及0.9%NS液。2 .麻醉前用藥肌肉注射 杜冷丁 50 mg,氟哌咤5 mg,阿才6品0.5 mg。二、麻醉穿刺按順序：左右模動脈穿刺（20 gauge,左貴要靜脈穿刺置管（雙腔導 管和16F靜脈針各一根），左頸內靜脈置雙腔導管一根，右頸內靜脈 穿刺置7F擴張鞘一根，雙腔導管一根。三

3、、麻醉誘導誘導前連接心電圖，脈搏氧飽和度。誘導用藥：芬太尼6 （g/kg硫噴妥鈉5 mg/kg或 咪口坐安定0.2 mg/kg琥珀膽堿2 mg/kg哌庫澳鏤0.1 mg/kg誘導后放置鼻胃管、測溫電極和導尿管四、麻醉維持及術中處理麻醉維持：安氟醚 O2 空氣混合氣體持續(xù)吸入（安氟醚1%）芬太尼3 5 （g/kg/hr 連續(xù)靜脈輸注哌庫溴銨0.02 mg/kg/hr 連續(xù)靜脈輸注特殊藥物：5%GS1 ml/kg/hr i.v.25%Mannitol 0.1 g/kg/hr i.v.術中處理1. 病肝切除期（ 1）注意補充血容量，補充失血 （可用海脈素、全血、 晶體液等）（ 2）檢查血氣、電解質，

4、并加以調整（ 3）判斷是否需要靜脈 靜脈轉流（ 4）病肝切除前靜脈輸注多巴胺3 5 （g/kg/min）（ 5）尿量減少時加用速尿（ 6）靜脈注射羅氏芬2 g + 生理鹽水20 ml（ 7）肌肉注射高價免疫球蛋白（乙肝免疫球蛋白）2 ml1. 8）電熱毯加溫，所有液體均需加溫輸入2. 無肝期（ 1）抽血查血氣、電解質、 血糖、 肝腎功能、HCT、 血小板計數(shù)、血栓彈力圖Q.1hr（ 2）維持血流動力穩(wěn)定，必要時加用去甲腎上腺素0.5 （g/kg/min（ 3）判斷出血量，及時輸注全血、血漿、血小板、白蛋白和血漿冷沉淀物；大量輸血后注意補充鈣劑（ 4）持續(xù)輸注甲基強的松龍500 mg（5）靜注

5、PAMBA 0.2 g +Vit K1 20 mg ,必要時重復（ 6）血糖過高時靜脈輸注正規(guī)胰島素（ 7）尿量減少時加用速尿（ 8）繼續(xù)保溫3. 新肝血流再通期（ 1）保持體溫（ 2）維持循環(huán)，保持血壓有利于徹底止血（ 3）判斷出血量，決定是否需要補充血制品（ 4）靜脈輸注甲基強的松龍500 mg（ 5）靜脈注射羅氏芬2 g + NS 20 ml，（ 6）靜脈注射甲硝唑0.5 g（ 7）糾正酸堿和水、電解質平衡紊亂手術結束，此時應注意：1. 繼續(xù)升溫，直至體溫>352. 保持血流動力學穩(wěn)定3. 全面檢查血氣、電解質、 血糖、 血滲透壓、HCT、 血液學檢查、肝腎功能等4. 護送病員回術

6、后監(jiān)護病房肝移植術后監(jiān)護治療醫(yī)囑入ICU時診斷OLT病 情危重生命體征觀察和記錄生命體征Q 15min,直至平穩(wěn)后改為 Q 1 hr。記錄 CVP、UOP Q 1hr,活 動鋪氣墊床，每12小時翻身一次。拔除氣管導管后起床坐位。體溫低于35c時用加溫毯。嚴格記錄出入水量和病員體重（每天一次）引流量胃管持續(xù)吸引；腹腔引流接負壓球；T管和導尿管接引流袋心電圖和X線檢查 即刻正位X線胸片，Q AM即刻12導聯(lián)心電圖，連續(xù)模擬導聯(lián)監(jiān)護血液檢查CBC、PT、PTT、血小板、ABG、血糖、血乳酸等 Q 4hrBUN、Cr、肝功能、Mg、Ca、血磷 Q 6hr即刻查血淀粉酶、血氨、CsA血藥濃度、凝血因子C

7、、C,以后Q 1day血氣、血電解質、全血滲透壓 Q 2hr,平穩(wěn)后Q 12hr細菌培養(yǎng)即刻血、尿、咽喉、痰、傷口細菌培養(yǎng)，以后Q3天即刻血、尿、痰病毒培養(yǎng)，以后(發(fā)熱時)p.r.n.免疫抑制劑CsA 2 mg/kg +5% GS 120 ml, i.v. Q 12hr;Solu-Medrol 0.5 mg/kg i.v. Q 6hr血管活性藥物多巴胺35 g/kg/min,持續(xù)靜脈點滴五、肝臟移植術后監(jiān)護(一)凝血異常1 .入術后監(jiān)護病房時評估(1)病員到達后，必須立即估計液體需要量，包括每小時補液量 及需要補充的凝血因子(2)如果少量液體即能維持良好的外周灌注，則一般不必給予新 鮮冰凍血漿

8、、血小板和血漿冷沉淀物2 .預計血液繼續(xù)喪失量確定是否有血液繼續(xù)喪失，必須牢記以下三點:1）是否有凝血因子缺乏，并需要補充，是何種凝血因子缺乏（ 2）是否有剖腹止血的指征（ 3）是否因纖維蛋白降解產物增多而導致纖溶亢進，抗凝血作用增加。如存在上述現(xiàn)象，提示肝臟清除功能減退、廣泛肝損傷或原發(fā)性移植肝無功能3 . 凝血功能檢查（ 1）實驗室檢查PT、 PTT、 CBC、 FDP、 pH 和血氣（ 2）應避免高凝狀態(tài)4 . 治療（ 1） PT>20 秒或有出血時，應給予新鮮冰凍血漿（ 2）血漿冷沉淀物中富含纖維蛋白原，但應掌握使用指征（ 3）除非血小板計數(shù)<50000/mm3 或病員有活

9、動性出血，否則不應輸注血小板（二）血流動力和液體治療1. 擴容治療（ 1）肝臟移植病人有大量第三間隙液體轉移及腹腔引流管喪失富含蛋白的腹腔引流液。應該輸注以乳酸鈉林格氏液或其它平衡鹽溶液稀釋的5%白蛋白液補充腹腔引流液（ 2）維持的晶體液、靜脈營養(yǎng)液及稀釋藥物所用的液體需要精確計量。通常，維持的晶體液可用5%GW 稀釋于 0.5 或 0.25%的鹽水 中，并按需加入糖、鉀、鎂、磷等（ 3）在最初的24 36 小時，常需要額外補充液體。若CVP<10cmH2O， 血壓偏低或尿量<0.5ml/kg/hr， 則單次靜注乳酸鈉林格氏液10ml/kg（ 4）若存在外周灌注不足（尿少、 四肢厥

10、冷、平均動脈壓低）， 應采取擴容治療以增加心臟前負荷，但心臟前負荷增加不應妨礙肝靜脈回流（ 5）持續(xù)靜脈滴注小劑量多巴胺（2 6 g/kg/min）2. 液體限制（ 1）術后24 36 小時后，第三間隙液體喪失減少，病員開始液體回吸收。此時應避免血管內容量過荷，以免延長機械通氣時間（ 2）液體限制有助于避免右側胸腔積液和中心靜脈壓升高，避免外周水腫（三）免疫抑制治療1. 環(huán)胞素環(huán)胞素 A 提高肝移植術后存活率。環(huán)胞素抑制IL-2 合成。大多數(shù)病員術前2小時靜注2 mg/kg,術后連續(xù)靜脈注射環(huán)胞素36 mg/kg/day2. 激素和硫唑嘌呤（ 1）甲基強的松龍于手術當日給予10 20 mg/k

11、g ，術后12周減量至0.5 mg/kg/day（ 2）硫唑嘌呤可常規(guī)給予或在排異出現(xiàn)時給予3. OKT3（ 1）病員出現(xiàn)腎功能不全時，將CsA 改為 OKT3（2）若腎功能稍減退，則無需停用 CsA,僅需減少CsA的劑量（ 3） CsA 小劑量應用時（血藥濃度200 500 g/ml） ，很少產生抗OKT3抗體（四）高血壓1. 硝普鈉是治療高血壓的首選靜脈用藥2. 可口服的病員可選擇利尿劑、緩釋的硝苯地平或血管緊張素轉換酶抑制劑（五）其它早期問題1. 中樞神經系統(tǒng)功能異常（ 1）抽搐、肌陣攣反射、癲癇發(fā)作等癥狀常與CsA 稀釋液有關（ 2）其余引起中樞神經系統(tǒng)功能異常的因素有鈉離子濃度、低鎂

12、、低血糖等（ 3）中樞神經系統(tǒng)功能應與顱內出血相鑒別2. 肺水腫和胸腔積液（ 1）肺水腫常由于輸血補液過多引起，因此必要時應限制液體量（ 2）部分病員有右側胸腔積液，通過緩和的利尿治療可加快胸水吸收（六）評估移植肝臟功能1. 膽紅素分泌（ 1）膽紅素分泌是肝功能敏感指標。粘稠和黃綠色的膽汁以及棕褐色糞便提示肝功能良好（ 2）水樣膽汁、膽汁量少提示移植肝功能不全，原因為缺血或缺血再灌注損傷或排異反應2. 肝臟酶SGPT（AST）、 LDH 的升高及回落與血清膽紅素呈正相關3. 藥物及代謝產物的排泄（ 1）由于網狀內皮細胞清除纖維蛋白降解產物的能力受損，導致消耗性凝血功能障礙，可使PT和PTT延長，常常與凝血因子合成減少相混淆（ 2）肝臟解毒功能常需測定血氨，血氨的絕對值不如血氨的變化趨勢更有意義4. 蛋白合成（ 1）蛋白合成功能難以準確測定。一般在PT/PTT 和白蛋白數(shù)值出現(xiàn)異常前，肝臟儲備功能已經喪失殆盡（ 2）凝血因子 、 、 應在肝移植后35 天逐日上升。由于這些因子半衰期較短，因此是移植肝臟功能的最敏感的指標5. 放射性評估包括多普勒超聲血流圖和放射性核素掃描（HIDA ）（一）并發(fā)癥1. 肺部并發(fā)癥（ 1）肺不張、