腹腔鏡輔氨甲喋呤局部注射治療輸卵管妊娠

1、腹腔鏡輔氨甲喋呤局部注射治療輸卵管妊娠         【摘要】  目的：觀察腹腔鏡輔予小劑量氨甲喋呤（MTX）局部注射治療輸卵管妊娠的成功率及患側(cè)輸卵管的復(fù)通率。方法：對(duì) 58 例符合保守治療條件的輸卵管妊娠患者，根據(jù)本人意愿及經(jīng)濟(jì)狀況，分為觀察組 30 例，行腹腔鏡保守手術(shù) 輔予 MTX 10 mg 局部注射；對(duì)照組 28 例，單次肌肉注射 MTX 50 mg/m2，治療后觀察患者自覺(jué)癥狀和一般情況，定時(shí)行血 -HCG 測(cè)量，觀察其下降水平，對(duì)照組另行 B 超監(jiān)測(cè)包塊大小。結(jié)果：觀察組 30 例均保守

2、治療成功，且無(wú) 1 例發(fā)生 PEP， 治療成功率 100.00%，患側(cè)輸卵管復(fù)通率 96.00%；對(duì)照組治療成功率 78.57%，復(fù)通率 72.22%。兩組成功率及復(fù)通率比較，差異有顯著意義（P 0.05）。結(jié)論：對(duì)于適合保守治療且需要保留生育功能或一側(cè)輸卵管已經(jīng)切除的輸卵管妊娠患者， 選擇腹腔鏡輔予小劑量 MTX 局部注射，是較為理想的治療方法。 【關(guān)鍵詞】  輸卵管妊娠；腹腔鏡；保守手術(shù)；氨甲喋呤 隨著高敏感度放射免疫測(cè)定血 HCG 及陰道 B 超檢查的廣泛應(yīng)用，輸卵管妊娠診斷的準(zhǔn)確度越來(lái)越高，為保守治療創(chuàng)造了條件。我院從 2004 年起對(duì)確診為輸卵管妊娠，且符合保守治

3、療條件者，行腹腔鏡保守手術(shù)治療，同時(shí)在輸卵管妊娠部位注射小劑量氨甲喋呤（MTX），取得了滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。    1   資料與方法   1.1   資料來(lái)源     自 2004 年 2 月至 2006 年月 12 月，對(duì)住院的 58 例確診為輸卵管妊娠的患者，且符合下列標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)；陰道 B 超示宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮旁包塊直徑 5 cm，盆腔無(wú)積液或積液 4 cm；血- HCG 3 000 IU/L；無(wú)肝腎功能異常及血象異常，外周血白細(xì)胞 4.0&

4、#215;109/L，血小板 100×109/L；無(wú)藥物治療禁忌。對(duì)上述 58 例適合保守治療的患者，根據(jù)本人意愿及經(jīng)濟(jì)狀況，分為腹腔鏡保守治療組 30 例，對(duì)照組 28 例采用 MTX 單次肌肉注射治療。兩組患者例數(shù)、年齡、停經(jīng)時(shí)間、血- HCG 值及 B 超包塊大小值比較差異無(wú)顯著性（P 0.05）。   1.2   治療方法   1.3   監(jiān)測(cè)指標(biāo)   兩組治療后每天監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及腹痛情況，觀察組術(shù)后第 3 天復(fù)查血- HCG，如下降 15%，第 4 天出院。對(duì)照組治療第 3

5、 天和第 7 天測(cè)血- HCG 各 1 次，如果連續(xù)下降或下降15%，B 超監(jiān)測(cè)包塊無(wú)明顯長(zhǎng)大，考慮出院，但保持電話(huà)聯(lián)系，每周 1 次復(fù)查血- HCG 直至正常。如果血- HCG 水平下降 15%，或反而上升，再次肌肉注射 MTX 50 mg/m2。兩組均囑出院后月經(jīng)來(lái)潮 3 次后來(lái)院行輸卵管造影，觀察患側(cè)輸卵管通暢情況。            1.4   統(tǒng)計(jì)學(xué)處理   兩組計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，治療成功率及患側(cè)輸卵管再通率的比較采用四格表確切概率法計(jì)

6、算概率 P 值，P 值 0.05 為差異有顯著性意義。   2   結(jié)   果   2.1   兩組治療后療效比較   觀察組 30 例術(shù)后第 3 天復(fù)查血- HCG 均下降 15%，術(shù)后第 4 天出院，成功率為 100%（30/30）。對(duì)照組 28 例中，16 例一次殺胚成功，6 例再次肌肉注射 MTX 后成功，6 例保守治療失敗，其中 2 例出現(xiàn)急腹癥手術(shù)，另 4 例血- HCG 持續(xù)上升，B 超附件包塊增大，后穹窿積液增加而手術(shù)，成功率為78.57%（22/28）。兩組

7、相比，觀察組成功率明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性意義（P 0.05）。   2.2   兩組治療后患側(cè)輸卵管再通率   腹腔鏡保守治療組 30 例均治療成功，出院后月經(jīng)來(lái)潮 3 次后，有 25 例來(lái)院進(jìn)行輸卵管造影，其中21 例患側(cè)輸卵管通暢，3 例通而不暢，1 例患側(cè)輸卵管不顯影，再通率為 96%（24/25）。MTX 肌肉注射組治療成功 22 例，18 例來(lái)院進(jìn)行輸卵管造影，其中9 例患側(cè)輸卵管通暢，4 例通而不暢，5 例患側(cè)輸卵管不顯影，再通率為 72.22%（13/18）。兩組相比，觀察組患側(cè)輸卵管再通率高于對(duì)照組，差異有顯著意

8、義（P 0.05）。   3   討   論   3.1   腹腔鏡診斷治療異位妊娠的臨床意義   輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，據(jù)馮煒煒等1報(bào)道，近 20 年其發(fā)生率有明顯上升的趨勢(shì)。多數(shù)情況下異位妊娠可通過(guò)病史、查體、后穹窿穿刺、B 超及血 HCG 等確診，但對(duì)于不典型病例，尤其是 7 周以?xún)?nèi)的異位妊娠，B 超診斷有一定的困難，假陽(yáng)性率可達(dá) 9%，假陰性率可達(dá) 13%。而腹腔鏡能直視盆腔，清晰可見(jiàn)病灶部位及病變情況，提高早期病例的確診率，為保留輸卵管功能創(chuàng)造了條件，

9、其次，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，亦可同時(shí)完成盆腔粘連松解手術(shù)，此點(diǎn)優(yōu)于 MTX 肌肉注射治療組。   3.2   腹腔鏡保守手術(shù)輔予小劑量 MTX 治療的意義   本研究對(duì)要求保留生育功能的患者，采用腹腔鏡下輸卵管保守手術(shù)治療，但行保守手術(shù)時(shí)，如輸卵管內(nèi)的妊娠物未完全去除，可導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞殘留，殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞仍有增生能力，將發(fā)生持續(xù)性異位妊娠（PEP）。Seifer 等報(bào)道，保守手術(shù)后 PEP 的發(fā)生率約為 3%20%。本組在保守手術(shù)的基礎(chǔ)上輔予輸卵管妊娠部位小劑量 MTX 注射，提高了保守治療成功率，且術(shù)后無(wú) 1 例發(fā)生 PEP。 

10、  3.3   兩組療效比較   觀察本研究，腹腔鏡手術(shù)治療組無(wú)論在保守治療成功率及輸卵管再通率上均優(yōu)于 MTX 肌肉注射治療組。腹腔鏡能將輸卵管放大 23 倍，更易清除管腔內(nèi)絨毛，避免了單純藥物治療后組織機(jī)化不易完全吸收而阻塞妊娠部位輸卵管腔，腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)松解盆腔粘連，使輸卵管恢復(fù)正常解剖關(guān)系，這些均有利于提高患側(cè)輸卵管的再通率。本次調(diào)查，腹腔鏡組輸卵管復(fù)通率為 96%，MTX 肌肉注射組的復(fù)通率為 72.22%，兩組間有顯著差異（P 0.05）。另外腹腔鏡治療組住院時(shí)間短平均為（4.4±1.5）d，對(duì)照組平均為（8.5

11、7;2.5）d，術(shù)后用藥少，減少了藥物副作用的發(fā)生。   本研究結(jié)果表明，腹腔鏡保守手術(shù)及 MTX 單次肌肉注射治療，兩組方法均不失為保留妊娠輸卵管的有效方法，但腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠較MTX 肌肉注射治療有更高的治療成功率及患側(cè)輸卵管復(fù)通率，對(duì)需要保留生育功能或一側(cè)輸卵管已經(jīng)切除的患者，應(yīng)當(dāng)是較為理想的治療方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1馮煒煒, 曹斌融, 李勤. 近10年異位妊娠論斷及治療的變化附1970例分析J. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2000, 35(7): 408-4102Yazom I, Bustan M. TransVaginal as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: