第二,三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營申請書

1、Word申請編號:申請日期:受理編號:受理日期:第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營申請書申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真填寫日期4國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 寫 說 明一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”和“表 5、審查意見表”由非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營備案管理部門填寫，本申請書的其他 內(nèi)容由非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位填寫。二、本申請書使用說明：表1表3、表5為基本表，各地使用時(shí)不應(yīng)更改表中的項(xiàng)目設(shè)置；表 4為可調(diào) 表，各地使用時(shí)可以對表格中的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充或調(diào)整。三、本申請書表格的填寫方法：本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。（

2、一）表1、申請單位基本情況表申請單位是指申請經(jīng)營第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品的單位。1“名稱”欄，填寫工商登記名稱；“地址”欄，填寫工商登記地址。2. “法定代表人或主要負(fù)責(zé)人”欄，如果申請單位是法人單位，填寫法定代表人姓 名；如果申請單位是非法人單位填寫最高職位管理人的姓名。3. “企業(yè)類型”欄，按照國家統(tǒng)計(jì)局和原國家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登 記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）的規(guī)定，填寫企業(yè)登記注冊類型。4“成立日期”欄，填寫生產(chǎn)或經(jīng)營單位批準(zhǔn)成立的日期。5. “經(jīng)營場所”和“儲存設(shè)施”欄中的“地址”欄按所在地的實(shí)際地址填寫。（二）表2、經(jīng)營備案申請表1. “產(chǎn)品名稱”欄，應(yīng)

3、填寫該產(chǎn)品符合非藥品類易制毒化學(xué)品分類和品種目錄 的名稱。2. “主要流向”欄，填寫產(chǎn)品的主要銷售流向、用途。申請單位依據(jù)實(shí)際情況， 主要銷售流向可以填寫本市（地）、本?。ㄊ校?；屬于銷往外省（市）的，應(yīng)填寫具體 省（市）或地區(qū)名稱；屬于出口的，應(yīng)填寫出口的國別或地區(qū)；用途可以填寫自用、 購買方生產(chǎn)某類產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。（三）表3、提交材料清單填寫申請備案時(shí)提交材料的名稱和序號。（四）表4、易制毒化學(xué)品管理制度情況表填寫本單位各易制毒化學(xué)品管理制度的要點(diǎn)，如名稱、目錄等。（五）表5、審查意見表1. “審查意見”欄，可填寫分級審查各級的意見，并署本級公章或負(fù)責(zé)人簽字。2. “證書頒發(fā)部門意見”欄，填寫

4、是否給予頒發(fā)許可證或備案證明的決定，并由主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字后，填寫日期，并加蓋公章表1、申請單位基本情況表申 請 單 位 基 本 情 況名稱地址郵政編碼電子郵箱原許可證（備案證明）編法定代表人或主要負(fù)責(zé)人企業(yè)類型成立日期從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷售、管理人員上年固定資產(chǎn)凈值（萬元）人數(shù)上年銷售收入（萬元）僅經(jīng)營 單經(jīng)營場所地址產(chǎn)權(quán)儲存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲存能力（噸）申 請 單 位 意 見本單位在申請書中所填內(nèi)容是真實(shí)的，并對此及其后果負(fù)責(zé)。Word表2、經(jīng)營備案申請表序號品名銷售量 （噸 / 年）主要流向備注上年度銷售量（噸）經(jīng)營方式5Word表3、提交材料清單序號提交材料名稱備注表4、易制毒化學(xué)品管理制度情況表序號項(xiàng)目內(nèi)容提交 材料 編號1易制毒化學(xué)品銷售管理制度要點(diǎn)2易制毒化學(xué)品出入庫管理制度要點(diǎn)3易制毒化學(xué)品各級責(zé)任人、各部門責(zé)任